терминальной части аорты или левой общей подвздошной артерии включается коллатеральный механизм брыжеечных артерий. Это может сопровождаться симптомокомплексом мезентериаль-ного синдрома «обкрадывания». Поносы меняются запорами, а при нагрузке на нижние конечности (например, во время бега) в животе возникают боли. При включении коллатерального механизма поясничных артерий могут возникнуть боли в крестце и в тазобедренной области. В таких случаях иногда больного лечат не по поводу заболевания сосудов, а в связи с ошибочно пред полагаемым радикулитом или ишалгией.

Симптомы, сопровождающие окклюзию бифуркации аорты и окклюзию обеих подвздошных артерий, одинаковы. При односторонней окклюзии нарушений у больного меньше. Одним из основных симптомов является быстрое утомление икроножных мышц и мышц бедра. В особенности это выражается в виде мышечных болей или даже судороги в икроножных мышцах во время бега. Это сопровождается тем или иным эффектом «обкрадывания» в зависимости от того, какая из коллатеральных систем включается. При нарушении кровоснабжения гениталий развивается импотенция. Если окклюзия аорты приближается к почечным сосудам или вызывает их стенозирова-ние или закупорку, то возникает почечная недостаточность и вазоренальная гипертония.

Показания к операции

Исходя из клинических симптомов, Fontaine предложил следующую классификацию:

Iстадия: симптомы отсутствуют,

IIстадия: проходящие симптомы (перемежающаяся хромота),

IIIстадия: боли в покое,

IVстадия: гангрена.

Операция показана во П, IIIи IVстадиях. Основной задачей является проведение операции п возможно ранние сроки, только тогда можно ожидать хороших результатов. Поэтому следует по возможности вмешиваться на сосудах до возникновения IVстадии. Границы операбильности определяются характером местных изменений: состоянием дистального кровотока и возможностями приводящих и отводящих сосудов. Операбиль-ность зависит также от характера сопутствующих заболеваний (диабет, недостаточность почек, не поддающиеся лечению и прогрессирующие заболевания и т. д.).

Операционный доступ

Выделениебифуркации аортыиобеих общих подвздошных артерийпроизводится приполной срединной лапаротомии.Кишка из полости малого таза перемещается в верхнюю половину брюшной полости и изолируется там мокрым полотенцем. После рассечения заднего листка париетальной брюшины становится доступной бифур-

атеросклеротического процесса больше опасность возникновения закупорки анастомоза. Поэтому более выгодным является вшивание протеза выше устья нижней брыжеечной артерии. При резекции аорты уровень наложения анастомоза бифуркационного протеза имеет меньшее значение, чем при наложении бифуркационного шунта.

Применяются протезы диаметром 20 -10 -10мм, 18-9-9мми 16— 8—8мм.Таким образом, «ствол» Y-образногопротеза имеет диаметр 20, 18 и 16мм.Обе бранши этого протеза соответственно равны в диаметре 10, 9и 8мм.Перед наложением анастомоза некоторые хирурги смачивают синтетический протез кровью. Стволовая часть протеза оставляется необходимой длины, а избыток срезается в косом направлении. Невыгодным является оставление слишком длинной стволовой части протеза, так как тогда слишком большое разведение браншей протеза может привести к их перегибу. После успешного пережатия аорты может возникнуть мешающее операции кровотечение из поясничных артерий в просвет аорты. Отсасывание этой крови при длительной операции по наложению анастомоза может привести к массивной кровопотере. Поэтому через разрез аорты в ее просвете следует ушить устья кровоточащих поясничных артерий. Еще более целесообразным является применение специального аортального зажима, при помощи которого пережимаются проходящие позади аорты поясничные артерии. Для этой цели могут быть применены и другие зажимы, в частности большой зажимSatinsky.

Наложением продольной аортотомии обеспечивают достаточный для наложения анастомоза доступ, который может быть сформирован ножницами в виде необходимого отверстия за счет срезания углов и участков передней стенки. Таким образом, после удаления ножницами полосок шириной 1—2 aim с обеих сторон разреза получают овальное отверстие, в которое может быть хорошо вшит протез. При вшивании протеза, ствол которого в диаметре равен 16мм,отверстие в аорте формируют длиной в 30мм.

Шов анастомоза начинают в нижнем углу отверстия ниткой с двумя иглами, накладывая его по обе стороны от первого шва. Последний шов должен находиться сбоку от протеза. После окончания наложения анастомоза и при необходимости наложения добавочных швов протез заполняют кровью соответственно внутриаорталь-ному давлению.

В нижней части операционной раны брюшной полости прокладывается тупым путем ретропери-тонеальный туннель, который проводится под Пупартовой связкой каждой стороны к бедренным артериям. Обе ветви протеза, заполненные кровью, протягиваются к бедренным артериям. Необходимым условием при этом является достаточное пропитывание их стенки кровью, исключающее дальнейшее просачивание, которое может привести к ретроперитонеальной гематоме, не-

Рис. 7-23. Окклюзия бифуркации аорты, 1. а) Разрез аорты ниже отхождения нижней брыжеечной артерии, б) после локальной эндартерэктомии остатки тромботических масс вымывают током крови, открывая на мгновение зажим, в) завершенное наложение протеза

редко являющейся источником тяжелых осложнений.

Избыток ветвей протеза S-образноотсекается так, что такая ветвь диаметром в 8мманасто-мозируется в продольное артериотомическое отверстие длиной в 20—25мм (рис. 7-23, 7-24).

Перед окончанием наложения обоих дистальных анастомозов протезы промываются током крови. Таким образом предотвращается опасность эмболии дистальных частей сосудистого русла конечностей сгустками крови или частицами тканей.

Рис. 7-24. Окклюзия бифуркации аорты, II. Протез помещен и вшит в аорту над нижней брыжеечной артерией. Левая ветвь бифуркационного протеза проходит позади сигмовидной кишки. Нижний анастомоз слева закончен, с правой стороны остается наложить последние стежки

время более распространены аорто-бедренные шунты, накладываемые при лапаротомии и выделении бедренной артерии.

Оперативные вмешательства на бедренно-подколенном сегменте

Хирургическая анатомия

Закупорка бедренно-подколенного сегмента имеет значение в двух отношениях. Во-первых, этот сегмент является местом наиболее частой локализации атеросклеротической закупорки. Укаждого второго больного,страдающего нарушением кровоснабжения нижних конечностей, патологический процесс находят в этом сегменте. Во-вторых, оперативное вмешательство при закупорке этого сегмента относительно несложно. Операция дает сравнительно мало осложнений и представляет собой в известной мере «благоприятную» область для деятельности хирурга-ангиолога.

Бедренно-подколенный сегмент в анатомическом отношении может быть разделен на несколько частей. Первой частью является общая бедренная артерия, служащая продолжением наружной подвздошной артерии ниже Пупартовой связки, вплоть до ответвления глубокой бедренной артерии. Бэтой части диаметр сосуда равен 8— 12мм.Глубокая артерия бедра является латеро-дорзальным стволом бифуркации бедренной артерии и главной кровоснабжающей бедро артерией. Глубокая бедренная артерия играет важную роль как основная коллатераль при закупорке бедренной артерии дистальнее ее устья. Ее диаметр примерно равняется диаметру поверхностной бедренной артерии (6—7мм).Вторая часть бедренно-подколенного сегмента начинает-

Рис. 7-25. Окклюзия подвздошной артерии, а) Окклюзия наружной подвздошной артерии устраняется петлей, проведенной через общую бедренную артерию, б) В других случаях общая подвздошная артерия выделяется ретро перитонеальным путем