- •Технические возможности хирургии сосудов
- •Инструментарий
- •Сосудистые зажимы, пинцеты
- •Ножницы
- •Иглодержатель
- •Другие инструменты
- •Шовный материал и его выбор
- •Техника наложения сосудистых швов
- •Одиночные узловые и одиночные матрацные швы
- •Непрерывный шов
- •Механический шов
- •Склеивание сосудов
- •Анастомоз по типу «конец в бок»
- •Замещение сосуда
- •Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены
- •Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
- •Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец»
- •Эмболэктомия по Fogarty
- •Эмболэктомия сосудов верхних конечностей
- •Оперативные вмешательства при аневризмах
- •Классификация аневризм
- •Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов
- •Оперативные вмешательства в различных частях кровеносного русла сосудов Операции на сонной артерии
- •Показания и противопоказания
- •Выделение сонной артерии
- •Внутренний шунт в просвете сосуда
- •Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии
- •Оперативное вмешательство при перегибе («кинкинг») сонной артерии
- •Оперативные вмешательства при аневризме сонной артерии
- •Вмешательства при повреждениях сонной артерии
- •Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе Значение синдрома «обкрадывания»
- •Выделение левой подключичной артерии
- •Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии
- •Выделение позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства на плечеголовиом стволе и правой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства при множественных закупорках ветвей дуги аорты
- •Оперативные вмешательства на позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства при почечной гипертонии Показания к операции
- •Выделение операционного поля
- •Эндартерэктомия
- •Шунтирующие операции («by-pass»)
- •Реимплантация
- •Операции на дистальной части аорты, общих подвздошных и наружных подвздошных артериях Значение синдрома «обкрадывания»
- •Показания к операции
- •Операционный доступ
- •Оперативные вмешательства при окклюзии бифуркации брюшной части аорты
- •Выделение различных сегментов артерии
- •Эндартерэктомия
- •Применение обходного шунта с использованием большой скрытой вены
- •Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени
- •Осложнения в связи с операциями на сосудах Осложнения во время операций
- •Послеоперационные осложнения
- •Кровотечение
- •Ретромбоз сосудистого русла
- •Раневая инфекция
- •Аневризмы в области анастомоза
- •Атипичные шунтирующие («by-pass») методы
- •Бедренно-бедренный надлобковый шунт («by-pass»)
- •Подвздошно-бедренный шунт, проведенный через запирательное отверстие
- •Подмышечно-бедренный («by-pass») шунт
Рис.
7-19. Синдром
«обкрадывания» при закупорке подключичной
артерии. При закупорке левой подключичной
артерии в левой позвоночной артерии
возникает ретроградный кровоток вания», идущим в двух направлениях и
дающим комбинированное расстройство
кровообщения головного мозга и верхней
конечности. Этот феномен интересен
тем, что оттягивание крови («обкрадывание»)
через позвоночную артерию сопровождается
более тяжелыми симптомами, чем при
закупорке этой артерии. Показаниями для операции при синдроме
«обкрадывания» в первую очередь являются
симптомы со стороны центральной нервной
системы. Кровоснабжение верхних
конечностей в большинстве случаев
имеет достаточно времени для компенсации
при медленном прогрессировании
окклюзионного процесса за счет хорошего
развития коллатеральной сети. Операции по реканализации подключичной
артерии показаны в том случае, если
а)имеют место выраженные симптомы
нарушений со стороны центральной
нервной системы;
б)развиваются ишемические симптомы
со стороны верхней конечности при
выполнении даже небольшой работы;
в)имеется комбинация симптомов со
стороны центральной нервной системы
и верхней конечности.
У более пожилых больных при плохом
общем состоянии для уменьшения
наступающих расстройств мозгового
кровообращения может быть произведена
простая перевязка нарушающей
кровообращение позвоночной артерии. Средняя часть подключичной артерии
может быть выделена с обеих сторониз
надключичного доступа.Этот доступ
удобен для наложения обходного шунта.
Производить эндартерэктомию из него
очень сложно. Кроме этого, при необходимости
из этого доступа нельзя расширить
операционное поле.
Разрез проводят на поперечный палец
выше и параллельно ключице, от заднего
края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы до переднего
края трапециевидной мышцы. Лопатка
больного отводится кверху, что создает,
благодаря поднятию ключицы, более
удобный подход к подключичной артерии.
Под платизмой, в нижнем краю раны между
лигатурами пересекается впадающая в
подключичную вену наружная яремная
вена. Выделение в жировой клетчатке,
богатой мелкими сосудами и нервами,
довольно затруднено. Лопаточно-подъязычная
мышца отводится кверху и кнаружи, после
чего можно ориентироваться в глубже
лежащих тканях. Пальпируя, определяют
место прикрепления передней лестничной
мышцы и первое ребро, находят плечевое
сплетение. В треугольнике, сторонами
которого являются названные анатомические
образования, между подключичной веной
и плечевым сплетением проходит
подключичная артерия. Если есть в этом
необходимость, то пересекается ключица,
что позволяет несколько расширить
доступ.
Расположенная к
периферии часть подключичной артерии
может быть достигнута из подключичного
доступа.
Для этой части артерии подключичный
доступ более целесообразен, чем
надключичный. При подключичном доступе
щадится большое число тонких нервных
ветвей, которые нередко случайно
повреждаются, в связи с чем возникают
весьма неприятные послеоперационные
осложнения.
После рассечения кожи и подкожной
клетчатки легко разъединяется вдоль
своих волокон большая грудная мышца.
После разъединения и малой грудной
мышцы можно без особых трудностей найти
в жировой клетчатке сосудисто-нервный
пучок. Его выделение облегчается
поднятием и отведением плеча кверху и
кпереди. Начальную часть (устье) подключичной
артерии на левой стороне легче всего
достичь черезпередне-боковую
торакотомиюв 1 II—IVмежреберном пространстве. Для хорошего
разведения торакотомической раны под
грудную клетку лежащего на правой
половине тела больного подводится
валик, а верхняя часть операционного
стола приподнимается. Следует производить
большой разрез, так как из малого разреза
в «глубоком колодце» операционной раны
будет трудно разобраться и действовать.
Ориентироваться в грудной полости для
нахождения необходимого сосуда нетрудно.
Последней крупной ветвью дуги аорты
является левая подключичная артерия.
Ее берут на держалку после рассечения
медиастинальной плевры и адвентиции.
Этим приемом предохраняют от возможного
повреждения хорошо видимого ствола
блуждающего нерва и его задней ветви,
возвратного нерва. Изсрединной стернотомиивыделяется
восходящая часть аорты. Ее идущей
кверху, направо и кпереди ветвью является
плечеголовной ствол.
Выделение левой подключичной артерии
Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии