Рис. 7-3. Анастомоз по типу «конец в конец». Концы сосудов сближаются зажимами, при сшивании задней стенки с помощью этих зажимов сосуд может быть перевернут (а). При сшивании сосудов различного диаметра культя более тонкого сосуда может быть расширена (б) или косо срезана (в)

чем 5мм,могут быть склеены без сужения их просвета лишь с применением вспомогательных средств.

В общем, следует отметить, что применение склеивания сосудов доступно лишь для хирургов с большим практическим опытом. Применение клея может быть, однако, неплохим подспорьем для страховки уже наложенной линии швов (например, вместо наложения дополнительных одиночных швов при кровоточивости между швами). Следует отметить, что склеивание ни в коей мере не может заменить тщательно наложенного от руки шва.

Анастомозысосудов Анастомоз по типу «конец в конец»

Кровеносные сосуды большого калибра, достигающие в диаметре 8мми более, даже если они пересечены в поперечном направлении, могут быть без опасности их сужения сшиты непрерывным швом. Наложение шва начинают посередине задней стенки анастомоза, шов фиксируется здесь завязыванием. Каждый из концов нити снабжен иглой, т. е. двойной «армировкой». Можно также фиксировать нить двумя наложенными рядом узловыми швами. Оперирующий хирург прокалывает иглу по направлению на себя, а затем ассистент (или он сам) натягивает нитку по ходу наложения швов, придерживая се в некотором натяжении. Когда задняя стенка наполовину закончена, шовный ряд продолжают с другой стороны другой половиной нитки и иглой. При помошн свободного конца нитки, которым начинался анастомоз, можно вращать и поворачивать сосуд в необходимом направлении. Это изменение положения сосуда облегчает наложение шва задней стенки(рис. 7-3).

Не всегда может быть применено правило наложения шьа в направлении на себя. Это и не явля-

ется абсолютно необходимым. Важно, чтобы нитка, а в связи с этим и линия швов находились под одинаковым постоянным натяжением и чтобы натяжение производилось строго в шправлении накладываемых швов. Когда линия швов соответственно натянута, создается необходимый гер-метизм в связи с хорошим смыканием краев анастомоза.Изящно наложенная последовательная линия швов означает и хорошее качество этих швов.Шов анастомоза заканчивается двумя постепенно сближающимися швами, которые связываются друг с другом на передней стенке анастомоза.

Непрерывный матрацный шов, дающий еще более хороший герметизм, накладывается аналогичным образом, однако узел должен быть не слишком сильно затянут, чтобы не сузить линию анастомоза.

При сшивании сосуда большего диаметра с сосудом меньшего диаметра последний срезается в косом направлении, образуемый таким образом овал предохраняет от возможности сужения анастомоза.

Как уже упоминалось, анастомоз у больных детского возраста, когда еще продолжается рост сосудов, накладывают узловыми одиночными швами, чтобы избежать в последующем, в процессе роста, его сужения. В этих случаях первый шов, наложенный длинной ниткой используется для поворачивания за эту нитку сосуда для облегчения дальнейшего наложения швов.

Анастомоз по типу «конец в бок»

Этот вид анастомозов принадлежит к разделу реконструктивной хирургии сосудов и часто применяется при наложении различного рода шунтов («by-pass»).Анастомозы «конец в бок» обладаютзначительным числом преимуществ перед анастомозами по типу «конец в конец». Во-первых, их наложение проще и быстрее. Труднос-

Замещение сосуда

В практике сосудистой хирургии проблема замещения сосудов решается применением ауто-венозной пластики и аллопластики синтетическими протезами (лавсан-фторалон, дакрон, теф-лон). Другие методы из-за их ненадежности не заслуживают специального рассмотрения.

Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены

Наиболее физиологичным и поэтому оптимальным методом является применение аутопла-стических тканей для трансплантации. Поэтому в целях замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой идеальным считается применение большой скрытой вены больного. В связи с тон-костенностью и возникающими из-за этого осложнениями вены предплечья мало применимы.

Наиболее подходящей для наложения шунтов («by-pass») благодаря толщине ее стенки, сопротивляемости, длине и ширине просвета является большая скрытая вена. Следует, однако, отметить, что примерно в 20"/о случаев сосуд гипо-плазирован, облитерирован или по каким-либо другим причинам не может быть применен. В таких случаях вместо наложения аутовенозного обходного шунта надо искать иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэктомия, применение синтетических протезов).

Извлечение большой подкожной вены и ее приготовление для трансплантации не связано с особыми трудностями. Вена выделяется на 4—5см. под Пупартовой связкой, вблизи от ее впадения в бедренную вену. Разрез производится по проекции этой вены, длиною 6—7см.В этом участке, в районе овального отверстия, в вену впадают две больших боковых ветви. Их можно применять в качестве небольших заплат. При ошибке, когда препаровка идет в неправильном направлении, эти боковые ветви могут быть спутаны с большой скрытой веной. Большая скрытая вена проходит по медиальной стороне бедра, на высоте колена, сзади медиального мыщелка, по медиальной поверхности голени к стопе(рис. 7-4).

В разрезе, произведенном в верхней части бедра, вена перевязывается. Ее ветви лигируются у самого ствола тонкой и крепкой лигатурой, а затем отсекаются. После этого вена тупым путем отпрепаровывается книзу по направлению к колену. Во время препаровки пальцем легко определяются ее боковые ветви, они перевязываются и пересекаются. На бедре на 4—5 см

Ряс. 7-4. Взятие большой скрытой вены для приготовления аутовенозного шунта. Вену растягивают, заполняя ее физиологическим раствором, и контролируют герметизм перевязанных боковых ветвей