Рис. 7-15. Устранение артерио-венозного свища, а) Перевязка ведущей к свищу артерии недостаточна из-за коллатерального кровотока; б) после обычной резекции свища пластика артерии заплатой и боковой шов вены, в) после Н-образной резекции дефект восполняется трансплантатом или шунтом из аутовены

Обычно имеются определенные трудности по выделению свища от окружающих его тканей, в особенности, когда этот свищ травматического происхождения. Вследствие травмы имеются рубцы и значительное число коллатералей, что затрудняет работу хирурга.

Начальная часть операции, подобно вмешательствам при аневризмах, начинается с выделения и взятия на турникеты или зажимы приводящей и отводящей части сосуда. Более легкими являются операции по устранению свищевого соустья в виде солитарного узкого прямого свища. В таких случаях операция заключается в наложении одной или двух парлигатурирассечении между ними патологического соединенияартериального и венозного кровотока. В тех случаях, когда свищ широкий и после его удаления остается большой дефект в стенке сосуда, его закрывают наложениембокового шваили делаютпластику заплатой.

Более редко применяется оперативное вмешательство, заключающееся втрансвенозном закрытии свищевого отверстия.В необходимом месте вскрывается стенка вены, и через этот доступ непрерывным швом ушивается свищевое отверстие на противоположной стенке, соединенной с артерией. В этом случае вена перевязывается, так как она все равно затромбируется.

При большом широком свище или аневризмати-чески расширенном свищевом ходе производят резекцию сегмента вены и артерии.Резецированный участок этих сосудоввместе со свищевым ходомимеет форму буквы Н.В тех случаях, когда имеется хорошее коллатеральное кровообращение (подтвержденное на ангиограмме), или при

хорошем кровотоке из дистальном культи пересеченные сосуды перевязываются. Эта перевязка, однако, не безопасна, так как может привести к ишемическим нарушениям. Более надежным вмешательством является полная реконструкция на обоих сосудах.

Определенную проблему представляют собой врожденные генерализованные, занимающие всю конечность или часть ее артерио-венозные свищи. Такого рода диффузное поражение можно попытаться устранить широким выделением сосудов со скелетизацией их стенок и перевязкой боковых ветвей и свищевых ходов. Однако весьма вероятно, что всех свищевых сообщений ликвидировать нс удастся, и расширенная операция будет иметь лишь кажущийся успех. Из-за большого количества широких артериальных коллатералей и варикозно измененной венозной сети основной ствол может оказаться труднодоступным, и в связи со значительной кровопотерей операцию придется прекратить. В последнее время при ангиодисплазиях, и в частности при артерио-венозных свищах с успехом применяется их эмбо-лизация(М. Н. Аничков, В. А. Таранович, Г. М. Пивоварова).

После успешного устранения артерио-венозных свищей происходит обратное развитие связанных с ними патологических явлений: уменьшается повышенный общий объем крови, нормализуется пульс, кровяное давление и минутный объем сердца, а увеличенное сердце уменьшается в размерах. Извитость приводящих артерий и отводящих вен при длительном существовании патологии не подвергается обратному развитию. При варикозном расширении вен в большинстве случаев необходима флебэктомия.

Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов

Нередким следствием травмы являются повреждения сосудов, которые могут представлять опасность для жизни. Ошибочные действия при повреждениях всегда опасны своими последствиями, чреваты неблагоприятным исходом.

По механизму действия различают прямые и непрямые повреждения сосудов. Прямое повреждение сосудов может возникнуть в связи с острой или тупой травмой. Острая травма может быть причинена режущими, колющими предметами или быть огнестрельной. Эти повреждения являются проникающими. Тупая травма может быть связана с контузией, компрессией, торзией, гипер-экстензией. Повреждения сосудов в этих случаях обычно непроникающие.

Непрямые повреждения сосудов могут возникать вследствие проходящего спазма артерий или тяжелого раздавливания (см. стр. 273).

К разделу довольно редких особых повреждений сосудов относятся ошибочные введения в артерию вместо локтевой вены таких медикаментов,

хотя всегда предпочтительнее, и в особенности при сосудах более мелкого калибра, пересечение в косом направлении. В случаях возможности соединения отрезков -сосуда без натяжения накладывают анастомоз «конец в конец». Более значительный дефект может быть устранен анастомозом вшиваемой большой скрытой аутовены. Всегда желательно покрытие линии швов жизнеспособной мышечной тканью. Большие повреждения сосудов на широком участке, сопровождающиеся инфекцией, лучше всего обходить в пределах здоровых тканей наложением шунта.

При закрытых поврежденияхможет происходить сдавление или раздавливание стенки сосудов. Интима сосуда разрывается, и возникает инт-рамуральная гематома, суживающая просвет сосуда. Эта картина напоминает небольшое локальное расслоение. В суженном месте часто возникает тромбоз с полной закупоркой просвета. В других случаях оторванная интима в виде вентиля закупоривает сосуд. При тотальном разрыве ин-тимы по всему диаметру концы ее расходятся в разные стороны. Сосуд в области разрыва соединен только адвентицией, так как волокна медии в этом случае также расходятся в разные стороны. Учитывая все эти изменения в сосудистой стенке и расхождение ее внутренних слоев, лучше всего производить резекцию всего поврежденного сегмента. Реконструкция производится наложением анастомоза «конец в конец» или включением вставки в виде трансплантата(рис. 7-16).

При инфицированной ране рекомендуется местно и внутривенно вводить высокие концентрации антибиотиков. Подкожная и кожная рана на протяжении 3- 6дней не закрывается,наложение вторичного шване удлиняет время заживления раны.

Рис. 7-16. Вмешательства при повреждениях сосуда. После иссечения поврежденных тканей дефект замещается «заплатой» (а), при разрушении значительной части сосуда производят сегментарную резекцию с анастомозом «конец в конец» или вставкой синтетического протеза (б), а при разрушении значительной части сосуда накладывают трансплантат (большая скрытая вена) в виде

шунта (в)