Оперативные вмешательства при аневризмах

Рис. 7-13. Аневризмы: а) истинная, б) ложная, в) расслаивающая и г) артерио-венозная

кровь вытекает через поврежденное место в окружающие ткани (пульсирующая гематома) и образует там, расслаивая ткани, определенную полость. Стенка ложной аневризмы (аневризмати-ческий мешок) не образована, как при истинной аневризме, стенкой сосуда. Стенка ложной аневризмы состоит из уплотненных масс крови, которые вместе с окружающими тканями образуют соединительнотканную капсулу. Внутренняя ее поверхность покрывается эндотелием, который прорастает из поврежденного участка сосуда.

Своеобразные изменения имеются прирасслаивающей аневризме.Интима сосуда при этой патологии в зависимости от той или иной причины (склероз, дегенерация) разрывается, и кровь, расслаивая слои сосудистой стенки, проникает между этими слоями. Этот процесс может распространиться на значительном протяжении сосуда. В редких случаях бывает, что кровь через второй разрыв в другом месте интимы возвращается обратно в первоначальное сосудистое русло. Таким образом возникает двойной кровоток, при котором один происходит в обычном русле сосуда, а второй —вне этого русла (патологический шунт поМ. Н. Аничкову).

Определенными особенностями обладаетартерио-венозная аневризма(см. стр. 791),являющаяся постоянно действующим через аневризму соединением артерии с веной.Иногда при этом превалируют особенности артерио-венозного свища.

Причины, приводящие к возникновению аневризмы, могут быть множественными. Чаще всего этой причиной являются артериосклероз и травма,

Рис. 7-14. Удаление аневризмы, а) Сегментарная резекция с протезированием «конец в конец», б) пристеночная резекция, пластика заплатой, в) сегментарная резекция с ушиванием расслоенной стенки и анастомозом «конец в конец», г) резекция артерио-венозной аневризмы, д) пластика дефекта заплатой на стенке артерии, боковой шов

стенки вены

ется непрерывность кровеносного русла путем его реконструкции, обычно наложением анастомоза по типу «конец в конец» или по одним из методов вставок трансплантатов(рис. 7-14).

Операции при аневризмах аорты намного сложнее. Отдел брюшной части аорты, расположенный ниже почечных артерий, является хорошо доступной областью. После резекции этого пораженного отдела брюшной части аорты предпринимается реконструкция кровотока бифуркационным протезом. Удаление аневризмы протяженностью от аортальных клапанов сердца до почечных артерий представляет собой более сложную специальную задачу. Операции в этом супраре-нальном отделе аорты производят или под гипотермией(В. И. Бураковский, Т. М. Дарбинян, Б. С. Уваров),или с экстракорпоральным кровообращением(А. С. Харнас, Ф. В. Баллюзеки др.). Выключение из кровообращения без вспомогательных средств коронарных, сонных и чревных артерий чревато тяжелыми последствиями.

Артерио-венозные свищи

Показания к операциипри артерио-венозных свищах зависят от характера свища и его функции. К сожалению, не в каждом случае возможна достаточно эффективная операция. Легче производить операцию при приобретенных и ограниченных врожденных свищах. Генерализованные формы обычно иноперабильны, или, во всяком случае, при них очень часто возникает рецидив, так как добиться полной радикальности не представляется возможным, и даже может возникнуть необходимость в ампутации.

Теоретически в каждом операбильном случае при артерио-венозных свищах показана операция. При приобретенных свищах принять решение об операции легче, при врожденных генерализованных формах необходимо основательно взвесить возможности.

Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является ожидаемая или уже имеющаяся декомпенсация сердца, а также такие осложнения, как кровотечения, изъязвления и гангрена.

Техника операции.Нарис. 7-15показаны различные способы операций при артерио-венозных свищах.

Паллиативный характер носит операцияперевязки приводящей к свищу артерии,что уменьшает приток крови к шунту, хотя не устраняет кро-воток через коллатерали. Это вмешательство может быть предложено и больным пожилого возраста, находящимся в тяжелом общем состоянии, такое вмешательство может принести им некоторое облегчение. Задачей реконструктивного вмешательства всегда является полное устранение свища при одновременном сохранении или восстановлении непрерывности артерии и вены.