Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)

Основной принцип метода наложения шунта(«by-pass»)был разработан в эксперименте Jeger. У больного впервые шунт был наложенКипЦп. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте. Функция шунта по своему действию напоминает длинную и широкую коллатераль. При помощи шунта открывается новый кровоток, не соответствующий прежнему анатомическому кровеносному руслу, однако в гемодинамическом и функциональном отношении он полноценен.

Еще сегодня среди хирургов, работающих в области патологии сосудов, имеется два различных направления. Меньшее число хирургов более старой формации придерживается исключительно эндартерэктомии(Н. И. Краковский).Другие, более современного направления, —методики наложения шунтов.

Оба направления не следует, однако, строго противопоставлять одно другому. При разумном отношении к этой проблеме в сосудистой хирургии можно найти показания для каждого из этих двух направлений. Следует основываться на биологических законах и характере клинической картины. Исходя из анатомических, гемодинамических и функциональных характеристик, нужно при небольших по протяженности (3—5см)закупорках сосуда производить эндартерэктомию. Когда же закупорка сосуда отмечается на боль-

шом протяжении и изменения в сосудистой стенке значительны, рекомендуется шунтирующая операция.(А. В. Покровский, И. А. Беличенко).Это же относится к оперативному улучшению кровообращения в артериях голени. На этих малых сосудах эндартерэктомия может причинить очень большие разрушения, и результаты вмешательства будут весьма сомнительны. В некоторых особых случаях шунт может быть методом выбора при лечении осложнений (атипичная операция наложения шунта, см. стр. 811).

Выдвигаемое иногда положение, что наложить шунт легче, чем осуществить эндартерэктомию, не во всех случаях справедливо. Для наложения шунта в обход пораженного участка сосуда надо выделить этот сосуд в двух местах. В двух местах производится артериотомия, и дважды накладывается анастомоз. Если для шунта применяется аутовена, то следует считаться с необходимым временем для ее извлечения. С учетом всего этого, а также возраста больного и ангио-графической картины должно приниматься решение, производить ли эндартерэктомию, или надежнее осуществить другое вмешательство.

За последние годы все больше применяется модификация шунтирующей операции, при которой между трансплантатом и воспринимающим сосудом центрально и дистально накладывается анастомоз по типу «конец в бок». Реже применяется модификация, когда центральный или дистальный анастомоз накладывается по типу «конец в конец», а другой анастомоз осуществляется по типу «конец в бок.» Анастомоз «конец в бок» накладывается быстрее и лучше нивелирует разницу в калибрах между трансплантатом и воспринимающим сосудом, что особенно яажно при применении синтетических протезов. Сосудистый протез должен быть большего калибра, чем воспринимающий сосуд. Тем самым препятствуется сужение просвета протеза в процессе его прорастания элементами соединительной ткани.

Если принято решение произвести наложение обходного шунта, то первым этапом этого вмешательства является выделение дистального участка сосуда, чтобы уточнить состояние кровотока на этом участке. Так как ангиограф^ческая картина часто является обманчивой, необходимо убедиться, в каком состоянии находится дистальный участок предполагаемого неизмененного сосуда, исможет ли он восприниматьвосстановленный кровоток. Следующим этапом оперативного вмешательства является выделение центральной части сосуда выше его пораженного участка, в том месте,где кровоток, вне всякого сомнения, не нарушен.

Центральный и дистальный анастомоз следует накладывать в таком отделе сосуда, где маловероятно быстрое прогрессирование основного процесса (облитерирующий артериосклероз), и таким образом исключается возможность закрытия пути для кровотока. После того как определены участки, где будут накладываться оба анастомоза,