Рис. 7-10. Приготовление анастомоза-шунта с синтетическим протезом, а) Выкраивание конца синтетического протеза и наложение первого шва, б) завершение непрерывного шва, в) неправильное наложение анастомоза-шунта

определяется расстояние между ними. Это расстояние с некоторым запасом определяет длину необходимого протеза. Трансплантат должен быть всегда несколько длиннее, чем расстояние между анастомозами, чтобы избежать неприятных минут во время вмешательства при обнаружении недостаточной его длины. Вынужденное (из-за слишком короткого протеза) вшивание в неподходящее место может потом явиться причиной неудачи операции.

Вначале накладывается центральный анастомоз.После пережатия всех ветвей и центрального ствола оперируемого сосуда производится продольная артериотомия. Длина разреза должна быть примерно в 2,5раза больше диаметра вшиваемого протеза. Конец, избранной для трансплантации вены или синтетического протеза, косо обрезается с некоторым изгибом этой линии отсечения, которая в профиль изогнута S-образно. Это форма способствует тому, что трансплантат наиболее удачно помещается в разрезе сосуда(рис. 7-10).

Если конец трасплантата срезан не в косом направлении, а в поперечном, то после его вшивания и восстановления кровотока происходит выпячивание протеза (см. рис. 7-Юв). Этот неудачно вшитый участок протеза может быть сдавлен и перегнут мягкими тканями после зашивания раны.

Анастомоз накладывается при помощи нити с двумя иглами на концах или отдельными нитями с одной иглой, из противоположных углов разреза. П-образные швы мы не накладываем, так как они могут вызвать сужение. Непрерывный шов накладывается в направлении от периферии к центру, в то время как свободный край протеза (так же, как при пластике заплатой) натягивается по направлению накладываемых швов (см. стр.781).После окончания наложения швов узел завязывается на боковой поверхности анастомоза.

Следующим моментом операции является заполнение трасплантата кровью. Это заполнение и повышение давления производят постепенно, снимая сначала дистальный зажим. Поступающая из коллатералей кровь (ретроградный кро-воток) лишь незначительно повышает давление внутри протеза. Когда возникает необходимость, наиболее слабые места шовного ряда укрепляются. Если герметизм достаточный и нет кровоточащих участков, то трансплантат заполняется кровью и постепенным снятием центрального зажима в нем создается полное давление. Не следует забывать снять зажим с дистального участка сосуда. Затем при помощи тупых инструментов и бужей формируется туннель в мягких тканях, который послужит ложем для протеза. При этом необходимо следить за тем, чтобы туннель был достаточно широким и его стенки не сдавливали трансплантат. Проводя шунт через мягкие ткани, нужно следить за тем, чтобы в дальнейшем связки и фасции, а также и сокращающиеся мышцы не сдавили протез и не вызвали его перегиб, что приведет к нарушению кровотока.

После завершения формирования туннеля через него проводят синтетический протез или ауто-вену. При проведении через туннель Трансплантата, в особенности синтетического протеза, не заполненного кровью, может произойти его перекрут. Поэтому рекомендуется предварительно заполнить его кровью, тогда он достаточно расправляется и лучше видна необходимая длина протеза. Такой расправленный протез, находящийся под некоторым давлением, легче приладитьк месту дистального анастомозаи обрезать в необходимом месте. Дистальный анастомоз вшивается аналогично центральному. Перед наложением последних швоввся система шунта хорошо промывается кровьюодномоментным открытием зажима. Необходимость этого мероприятия трудно переоценить.

Такое промывание кровью производят следующим образом. Сначала снимаются дистальные зажимы, что дает лишь небольшое выделение крови, затем снятием центрального зажима дается сильная струя крови, которая, кроме промывания протеза, свидетельствует о хорошей функции шунта. Затем вновь накладываются зажимы, через канюлю анастомоз промывается раствором гепарина, после чего заканчивается шов.

Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец»

В независимости от того, по какой причине возникло прекращение кровообращения между двумя участками кровеносного русла, можно его восстановить путем удаления измененного участка и возмещения анатомической целостности соответствующей вставкой. Восстановление крово-

Рис. 7-11. Реконструкция после сегментарной резекции сосуда вставкой из синтетического протеза

обращения после сегментарной резекции измененного участка производится чаще всего путем вставки. Показанием к сегментарной резекции служат повреждения сосудов, аневризмы, небольшие по протяженности стенозы и окклюзии. Кроме того, это вмешательство производят при артерио-венозных свищах и опухолях. Для вставок после сегментарных резекций применяют аутовену или синтетические сосудистые протезы, которые вшиваются с наложением двух анастомозов по типу «конец в конец» (рис. 7-11).

Это вмешательство показано при изменениях небольшой протяженности и отсутствии патологических изменений в окружающих тканях. При более значительных нарушениях следует накладывать обходной шунт («by-pass»).

Эмболэктомия по Fogarty

Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются

частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget— Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями (Rdnky). О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомиизаключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение,нужнов полной мере сохранить функцию конечности.

При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10—12 дней.

Воздержаться от операции и приступать кконсервативному лечениюприходится в тех случаях,

а)когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда);

б)когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;