
- •Технические возможности хирургии сосудов
- •Инструментарий
- •Сосудистые зажимы, пинцеты
- •Ножницы
- •Иглодержатель
- •Другие инструменты
- •Шовный материал и его выбор
- •Техника наложения сосудистых швов
- •Одиночные узловые и одиночные матрацные швы
- •Непрерывный шов
- •Механический шов
- •Склеивание сосудов
- •Анастомоз по типу «конец в бок»
- •Замещение сосуда
- •Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены
- •Замещение сосудистым протезом из синтетической ткани
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением сосудистого шва
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вшиванием заплаты
- •Восстановление проходимости кровеносного русла эндартерэктомией по dos Santos
- •Восстановление проходимости кровеносного русла наложением обходного шунта («by-pass» по Klinlin)
- •Восстановление проходимости кровеносного русла вставкой и анастомозом по типу «конец в конец»
- •Эмболэктомия по Fogarty
- •Эмболэктомия сосудов верхних конечностей
- •Оперативные вмешательства при аневризмах
- •Классификация аневризм
- •Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов
- •Оперативные вмешательства в различных частях кровеносного русла сосудов Операции на сонной артерии
- •Показания и противопоказания
- •Выделение сонной артерии
- •Внутренний шунт в просвете сосуда
- •Оперативные вмешательства при сегментарной закупорке и сужении сонной артерии
- •Оперативное вмешательство при перегибе («кинкинг») сонной артерии
- •Оперативные вмешательства при аневризме сонной артерии
- •Вмешательства при повреждениях сонной артерии
- •Оперативные вмешательства на подключичной артерии и плечеголовном стволе Значение синдрома «обкрадывания»
- •Выделение левой подключичной артерии
- •Выделение начальной части плечеголовного ствола и правой подключичной артерии
- •Выделение позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства на левой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства на плечеголовиом стволе и правой подключичной артерии
- •Оперативные вмешательства при множественных закупорках ветвей дуги аорты
- •Оперативные вмешательства на позвоночной артерии
- •Оперативные вмешательства при почечной гипертонии Показания к операции
- •Выделение операционного поля
- •Эндартерэктомия
- •Шунтирующие операции («by-pass»)
- •Реимплантация
- •Операции на дистальной части аорты, общих подвздошных и наружных подвздошных артериях Значение синдрома «обкрадывания»
- •Показания к операции
- •Операционный доступ
- •Оперативные вмешательства при окклюзии бифуркации брюшной части аорты
- •Выделение различных сегментов артерии
- •Эндартерэктомия
- •Применение обходного шунта с использованием большой скрытой вены
- •Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени
- •Осложнения в связи с операциями на сосудах Осложнения во время операций
- •Послеоперационные осложнения
- •Кровотечение
- •Ретромбоз сосудистого русла
- •Раневая инфекция
- •Аневризмы в области анастомоза
- •Атипичные шунтирующие («by-pass») методы
- •Бедренно-бедренный надлобковый шунт («by-pass»)
- •Подвздошно-бедренный шунт, проведенный через запирательное отверстие
- •Подмышечно-бедренный («by-pass») шунт
Рис.
7-3. Анастомоз
по типу «конец в конец». Концы сосудов
сближаются зажимами, при сшивании
задней стенки с помощью этих зажимов
сосуд может быть перевернут (а).
При сшивании сосудов различного диаметра
культя более тонкого сосуда может быть
расширена (б)
или косо срезана (в)
чем 5мм,могут быть
склеены без сужения их просвета лишь
с применением вспомогательных средств.
В общем, следует отметить, что применение
склеивания сосудов доступно лишь для
хирургов с большим практическим опытом.
Применение клея может быть, однако,
неплохим подспорьем для страховки уже
наложенной линии швов (например, вместо
наложения дополнительных одиночных
швов при кровоточивости между швами).
Следует отметить, что склеивание ни в
коей мере не может заменить тщательно
наложенного от руки шва.
Анастомозысосудов Анастомоз по
типу «конец в конец» Кровеносные сосуды большого калибра,
достигающие в диаметре 8мми более, даже если они пересечены
в поперечном направлении, могут быть
без опасности их сужения сшиты непрерывным
швом. Наложение шва начинают посередине
задней стенки анастомоза, шов фиксируется
здесь завязыванием. Каждый из концов
нити снабжен иглой, т. е. двойной
«армировкой». Можно также фиксировать
нить двумя наложенными рядом узловыми
швами. Оперирующий хирург прокалывает
иглу по направлению на себя, а затем
ассистент (или он сам) натягивает нитку
по ходу наложения швов, придерживая се
в некотором натяжении. Когда задняя
стенка наполовину закончена, шовный
ряд продолжают с другой стороны другой
половиной нитки и иглой. При помошн
свободного конца нитки, которым начинался
анастомоз, можно вращать и поворачивать
сосуд в необходимом направлении. Это
изменение положения сосуда облегчает
наложение шва задней стенки(рис.
7-3). Не всегда может
быть применено правило наложения шьа
в направлении на себя. Это и не явля-
ется абсолютно необходимым. Важно,
чтобы нитка, а в связи с этим и линия
швов находились под одинаковым постоянным
натяжением и чтобы натяжение производилось
строго в шправлении накладываемых
швов. Когда линия швов соответственно
натянута, создается необходимый
гер-метизм в связи с хорошим смыканием
краев анастомоза.Изящно наложенная
последовательная линия швов означает
и хорошее качество этих швов.Шов
анастомоза заканчивается двумя
постепенно сближающимися швами, которые
связываются друг с другом на передней
стенке анастомоза. Непрерывный матрацный шов, дающий еще
более хороший герметизм, накладывается
аналогичным образом, однако узел должен
быть не слишком сильно затянут, чтобы
не сузить линию анастомоза.
При сшивании сосуда большего диаметра
с сосудом меньшего диаметра последний
срезается в косом направлении, образуемый
таким образом овал предохраняет от
возможности сужения анастомоза.
Как уже упоминалось, анастомоз у больных
детского возраста, когда еще продолжается
рост сосудов, накладывают узловыми
одиночными швами, чтобы избежать в
последующем, в процессе роста, его
сужения. В этих случаях первый шов,
наложенный длинной ниткой используется
для поворачивания за эту нитку сосуда
для облегчения дальнейшего наложения
швов. Этот вид анастомозов принадлежит к
разделу реконструктивной хирургии
сосудов и часто применяется при наложении
различного рода шунтов
(«by-pass»).Анастомозы «конец в бок»
обладаютзначительным числом
преимуществ перед анастомозами по
типу «конец в конец». Во-первых, их
наложение проще и быстрее. Труднос-
Анастомоз по типу «конец в бок»
ти, которые
возникают при наложении швов задней
стенки, при этом типе анастомоза
полностью исключаются. Величина анастомоза
при этом способе может быть выбрана по
желанию. В большинстве случаев на
передней стенке большого сосуда
производят продольную артериотомию и
соединяют это отверстие с рассеченным
в косом направлении концом трансплантата.
Шов при этом выбирается, как правило,
обычно непрерывный. Одиночные и матрацные
швы не применяются. Их накладывают
только в крайнем случае как дополнительные
швы.
В практике сосудистой хирургии проблема
замещения сосудов решается применением
ауто-венозной пластики и аллопластики
синтетическими протезами (лавсан-фторалон,
дакрон, теф-лон). Другие методы из-за их
ненадежности не заслуживают специального
рассмотрения. Наиболее физиологичным и поэтому
оптимальным методом является применение
аутопла-стических тканей для
трансплантации. Поэтому в целях замещения
сосудов и закрытия их дефектов заплатой
идеальным считается применение большой
скрытой вены больного. В связи с
тон-костенностью и возникающими из-за
этого осложнениями вены предплечья
мало применимы.
Наиболее подходящей
для наложения шунтов («by-pass»)
благодаря толщине ее стенки,
сопротивляемости, длине и ширине
просвета является большая скрытая
вена. Следует, однако, отметить, что
примерно в 20"/о случаев сосуд
гипо-плазирован, облитерирован или по
каким-либо другим причинам не может
быть применен. В таких случаях вместо
наложения аутовенозного обходного
шунта надо искать иное решение (пупочная
вена, тромбэндартерэктомия, применение
синтетических протезов). Извлечение большой подкожной вены и
ее приготовление для трансплантации
не связано с особыми трудностями. Вена
выделяется на 4—5см.
под Пупартовой связкой, вблизи от ее
впадения в бедренную вену. Разрез
производится по проекции этой вены,
длиною 6—7см.В этом
участке, в районе овального отверстия,
в вену впадают две больших боковых
ветви. Их можно применять в качестве
небольших заплат. При ошибке, когда
препаровка идет в неправильном
направлении, эти боковые ветви могут
быть спутаны с большой скрытой веной.
Большая скрытая вена проходит по
медиальной стороне бедра, на высоте
колена, сзади медиального мыщелка, по
медиальной поверхности голени к стопе(рис. 7-4). В разрезе,
произведенном в верхней части бедра,
вена перевязывается. Ее ветви лигируются
у самого ствола тонкой и крепкой
лигатурой, а затем отсекаются. После
этого вена тупым путем отпрепаровывается
книзу по направлению к колену. Во время
препаровки пальцем легко определяются
ее боковые ветви, они перевязываются
и пересекаются. На бедре на
4—5 см
Ряс.
7-4. Взятие
большой скрытой вены для приготовления
аутовенозного шунта. Вену растягивают,
заполняя ее физиологическим раствором,
и контролируют герметизм перевязанных
боковых ветвей
Замещение сосуда
Замещение сосуда трансплантатом большой скрытой вены