Выделение различных сегментов артерии

Для таких операций больного укладывают на операционном столе в положении на спине. Бедро в тазобедренном суставе несколько разворачивают кнаружи и отводят. Конечность слегка сгибается в коленном суставе, и под колено подкладывается подушка. Сосуды бедра проходят соответственно линии Кена, идущей от середины Пупартовой связки до медиального мыщелка бедра.

Наиболее часто вмешательство производится из следующих разрезов. Для выделения бифуркации бедренной артерии производят продольный разрез, несколько заходящий над Пупартову связку. Выделение бедренно-подколенного участка производят разрезом по проекции хода сосудов, медиальнее портняжной мышцы. Сухожильное сплетение приводящих мышц разъединяется в продольном направлении, а сухожилие отводящей мышцы рассекается в его центральной части.Первый сегментподколенной артерии достигается продлением этого разреза книзу. Обычно при этом доступе повреждается подколенная ветвь подкожного нерва. Проявляется это в послеоперационный период симптомами парестезии, анестезии или болями в подколенной области. В подколенной области сосуд выделяется из рыхлой жировой соединительной ткани.

Средний сегменттруднодоступен, выделение его может быть достигнуто только провизорным разъединением сухожилия и головки икроножной мышцы голени. В положении на животе, сзади доступ к этому сегменту не производится.Третий сегментподколенной артерии может быть легко выделен при положении больного на спине. Разрез проводится до медиального края больше-берцовой кости.

Определение пораженного места не представляет особых проблем. Решение о проведении вмешательства принимается быстро на основании классификации предложенной Fontaine,

Эндартерэктомия

Бедренная артерия является удобной для проведения эндартерэктомии. Разрешение закупорки на небольшом протяжении в техническом отношении не представляет трудностей(Н. И. Краковский).Такого рода патология встречается примерно в 20"/о случаев. Обычно же (60"/о) изменения встречаются на довольно протяженном участке. Остающиеся 20"/о относятся к переходным формам.

Благоприятными являются случаи, когда проксимальный конец закупорки находится на 1 3см дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Исходя из данных рентгенологической картины, находят дистальную часть закупорки, выделяют в этом месте сосуд и производят продольную артериотомию. Циркулярно разрезается пораженная интима. После разъединения на нее надевается петля соответствующих размеров и легким вращением проводится кверху. При этом интима отделяется в виде длинного цилиндра. Если в центральном направлении петля попадает в здоровый слой сосуда, то ее продвижение становится свободным. По ощущению этого движения можно судить о попадании инструмента в свободный просвет сосуда. После этого цилиндр выделенной интимы удаляется вместе с петлей(рис. 7-26).Если самостоятельного отделения центрального конца интимы нс происходит, то вводят дезоблитсротом и при его помощи отсекают центральную часть интимы.

В случаях затруднения проведение петли не следует форсировать и применять насилие, так как может быть перфорирован сосуд. В особенности осторожно следует действовать, производя эндартерэктомию, когда петля проводится вдоль наружной эластической мембраны, так как вероятность перфорации в этом слое более возможна. При необходимости не следует воздерживаться от наложения центральнее одной или даже двух артериотомий и из этих разрезов вновь повторять эндартерэктомию. Осторожность должна быть соблюдена и при проведении петли в области отхождения глубокой артерии бедра, так как в этом месте легко возникают повреждения, причиняемые петлей. Петлю, по возможности, не следует проводить дальше этой бифуркации, а производить второй разрез в области отхождения глубокой артерии, из которого продолжить эндартерэктомию.

Необходимо следить за тем, чтобы дистальный остающийся конец отслоенной интимы был невелик. При значительной отслойке интимы очень быстро после операции развивается повторная закупорка.

Применение обходного шунта с использованием большой скрытой вены

В тех случаях, когда эндартерэктомия не показана или ее не удалось выполнить, при закупорках кровеносного русла накладывают аутовеноз-

Рис. 7-26. Эндартерэктомия поверхностпон бедренной артерии

Рис. 7-27. В подколенной области эндартерэктомия не показана. Правильным методом здесь является аутовенозное шунтированис

11ый шунт с применением большой скрытой вены. Синтетические протезы применяются только тогда, когда не показана эндартерэктомия и нет возможности применить венозный трансплантат.

Наиболее трудно производить эндартерэктомию в подколенном сегменте. В этом месте артерия, как правило, тонкостенна, так что повреждение ее стенки весьма вероятно. В настоящее время большинство хирургов применяют для восстановления кровотока шунт дистальнее подколенного сегмента с применением аутовены (большой скрытой вены,рис. 7-27).Вену проводят через подколенную ямку(Б. Н. Варава).

При комбинированной бедренно-подколенной закупорке с поражением подколенной артерии атеросклеротическими тромбами целесообразнее всего накладывать бедренно-подколенный ауто-венозный шунт.

Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени

При ангиографическом исследовании ампутированных нижних конечностей часто можно установить полную проходимость всех магистральных артерий голени (трифуркации!) и хорошее состояние их стенок. Этим определяется возможность при помощи аутовенозного трансплантата улучшить их кровоснабжение. Первые шаги в этом направлении предприняли De PalmaиКипИч.Развитие микрохирургии в ангиологии(Б. В. Петровский, В. С. Крылов, М. Н. АничковиВ. Я. Золотаревский)позволило применить микрохирургическую технику при наложении этих анастомозов.

Для наложения шунтов и использования аутовены в первую очередь применяются передняя и

Рис. 7-28. При окклюзиях большеберцовых артерий применяется аутовенозное шунтирование. Перед наложением шунта тонкая большеберцовая артерия расширяется осторожным проведением катетера Fogarty

задняя большеберцовые артерии, во вторую очередь —подколенная артерия. Наиболее подходящей для этой операции благодаря ее выгодному расположению и достаточному диаметру является задняя большеберцовая артерия. Неплохо зарекомендовала себя и передняя большеберцовая артерия, тогда как подколенная артерия очень тонкая, и выделение ее Затруднительно.

Выделение задней большеберцэвой артерии производят из разреза, идущего между верхней и средней границей голени, по медиальному краю большеберцовой кости. Из этого доступа подходят к начальному участку артерии. Дистальное место выделения артерии, призводимого продольным разрезом, располагается на три поперечных пальца выше внутреннего мыщелка.

Передняя большеберцовая артерия выделяется из продольного разреза в средней части голени, вдоль латерального края передней мышцы голени.

Выделение подколенной артерии довольно затруднительно. Малоберцовая кость выделяется на протяжении 15смв ее средней трети, затем этот участок кости пересекается поднадкостнично. Костный сегмент отводится на надкостничном лоскуте кнаружи. После рассечения межкостной мембраны находят подколенную артерию. После операции винтами производят остеосинтез пересеченного фрагмента кости.

Шунт, проводимый к задней большеберцовой артерии от бедренной артерии, помещают через образуемый подкожный туннель кнутри от коленного сустава или проводят через подколенную ямку. Шунт передней большеберцовой артерии от бедренной артерии проводят под коленом, слегка изгибая в латеральную сторону(рис. 7-28). Необходимо соблюдать осторожность, проводя

туннель подколенной ямки, так как возможно повреждение вены.

Проведение этих операций требует «ювелирной» техники. В микрохирургии применяются специальные, небольших размеров, очень тонкие инструменты: сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и др. Кроме этого, применяется спе циальное освещение, орошение операционного поля и отсасывание. Операции производятся под операционным микроскопом на операционном столе для микрохирургических операций. Некоторые хирурги пользуются лупой с трехкратным увеличением. Синтетический шовный материал используется с атравматичными иглами 6/0(ЕР-1:0,7)'и7/0-8/0.Из-за наличия клапанов в венах их вшивают в перевернутом направлении. При этом более широкая часть вены попадает на более тонкий дистальный конец артерии. Разницу в калибрах сосудов нивелируют, вводя в артерию голени металлическую оливу или, что еще лучше, катетер Fogarty(см. рис. 7-28).Спазм артерии может быть снят местным введением папаверина. Разница в калибрах сосудов устраняется также тем, что артериотомия производится размерами не менее 20мм.Анастомозы (как центральный, так и дистальный конец) накладываются по типу «конец в бок».

Применение для шунта синтетических протезов диаметром 5мм,описанное некоторыми авторами, рискованно, так как из-за небольшого диаметра просвета сосуда, несмотря на антикоагулянтную терапию, часто наступает закупорка протеза. Методом выбора является применение аутовены (большой скрытой вены).

После операции необходимо применение реополиглюкина и медикаментозное снятие артериального спазма.