Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

131

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Распространенность папиллома-вирусной инфекции и разнообразие клинических проявлений, способность вызывать доброкачественные и злокачественные новообразования, трудности лечения – все это требует дальнейшего изучения данной патологии. Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) происходит при прямом контакте,

заразительными являются папилломатозные разрастания, с которых вирус попадает на поверхность кожи и слизистых оболочек. ВПЧ относят к роду А семейства паповирусов, геном представлен кольцевидной двухспиральной ДНК с молекулярной массой 5 106 Д. Диаметр вирионов около 55 нм, они не имеют оболочки, основная масса представлена структурными белками

(основной белок и 10 дополнительных полипептидов). Капсид в форме икосаэдра, состоящий из 72 капсомеров. Широкий диапозон разновидностей ВПЧ, а сегодня это более 60 типов ДНК ВПЧ, приводит к возникновению разнообразных поражений кожи и слизистых оболочек.

Известно, что HPV-1, 3, 4 являются причиной подошвенных бородавок,

HPV-2 – вульгарных на кистях, HPV-3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15 – вызывают плоские бородавки и бородавчатую эпидермодисплазию, HPV-6 –

генитальные бородавки, HPV-11 – папилломы гортани и кондиломы, HPV-13, 32 – папилломы слизистой полости рта, HPV-16 – гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна. Диагностика типичных проявлений ПВИ не вызывает затруднений, сложным является определение «атипичных разновидностей»,

локализованных эндоуретрально, на шейке матки и на слизистой оболочке полости рта. В этих случаях дополнительными методами диагностики являются – гистологическое исследование, полимеразноцепная реакция

(ПЦР) с типированием вируса, уретроцистоскопия и кольпоскопия.

Основные методы терапии: деструктивные (электрокоагуляция, криотерапия,

химиодеструкция, лазеродеструкция), системное и местное применение

132

цитостатических, противовирусных, иммунных препаратов не всегда эффективны и сопровождаются значительным количеством осложнений. Это связано с труднодоступностью образований и техническими сложностями при проведении деструктивной терапии, а рецидивы, как правило,

обусловлены реактивацией вируса. В связи с этим актуальным является вопрос не только диагностики папиллома-вирусной инфекции с типированием вируса, но и разработка эффективных методов лечения.

Патогенез

К факторам патогенеза относят генетические нарушения, приводящие к нейтрализации активности опухолевых супрессорных генов.

Приводятся данные о взаимосвязи между курением ПВИ. Так установлено уменьшение у курящих женщин количества клеток Лангерганса в цервикальном эпителии, что предполагает сниженную презентацию вирусного антигена и может приводить к его персистенции.

Иммунный ответ на наличие вирусной инфекции обычно опосредован клеточными механизмами, однако антитела к вирусным белкам, являются лишь свидетелями , так как не влияют на клиническое течение. Значимость состояния клеточного иммунитета, определяется высокой частотой вирусных поражений у больных с иммунодефицитом; кроме того спонтанная регрессия бородавок сочетается с инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

Установлено, что у ВИЧ-инфицированных больных более высокий риск цервикальной неоплазии, а течение ПВИ отличается тяжестью и продолжительностью. Не исключается механизм взаимодействия между ВПЧ и ВИЧ посредством иммуносупрессии или прямого нарушения транскрипции гена.

Описаны более частые и тяжелые поражения ВПЧ при использовании иммунодепрессантов после пересадки органов по поводу лечения злокачественных новообразований, а так же при транзиторной иммуносупрессии во время беременности. Снижение клеток Лангерганса и

133

Т-лимфоцитов, в очагах поражения, при ПВИ создает благоприятные условия для развития других урогенитальных инфекций.

Исследование эпителия при цервикальных неоплазиях позволяет часто выявлять одновременное присутствие ВПЧ 16 и ВПГ. Кроме того, ВПГ может изменять рост клеток иммортализированных ВПЧ 16/18.

Бактериологические исследования указывают на существенные качественные и количественные изменения вагинальной микрофлоры при наличии ПВИ ано-генитальной области. При этом установлено снижение облигатных микроорганизмов – лакто- и бифидумбактерий, что является важным исходя из защитной роли молочнокислых бактерий в отношении развития новообразований.

Клинические формы

Подошвенные бородавки (verrucae plantares) - располагаются в области подошвы, в местах наибольшего давления и трения при движении.

Представляют собой участки гиперкератоза, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, плоской или полушаровидной формы, размером от 0,5

до 5 см в диаметре, желто-серого цвета, плотной консистенции. При движении часто больные испытывают болевые ощущения. После удаления роговых масс обнаруживается кратерообразное углубление с сосочковидной поверхностью, а также незначительное (точечное) кровотечение.

Дифференциальный диагноз с мозолями, роговым папулезным сифилидом.

Вульгарные бородавки на кистях (verrucae vulgares) – наиболее часто встречаются в детском и юношеском возрасте. Локализуются на пальцах верхних конечностей, тыле кистей и ладонях. Обыкновенные бородавки представляют собой плотные, величиной 3-10 мм, плоские или полушаровидные, невоспалительные, чаще диссеминированные или малочисленные «узелки» розово-серого цвета, дольчатой структуры.

Субъективных ощущений не вызывают.

134

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем, бородавчатым туберкулезом.

Плоские бородавки (verrucae planae) – также чаще проявляются в детском и юношеском возрасте в виде множественных узелков желто-

коричневого или телесного цвета, до 1 см в диаметре, с четкими границами на лице, тыле кистей, иногда в области наружных половых органов.

Субъективных ощущений не вызывают, могут подвергаться самопроизвольному обратному развитию.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем, контагиозным моллюском.

Нитевидные бородавки (акрохориды) – появляются чаще после 30

лет, однако встречаются и в детском возрасте. Располагаются в подкрыльцовых впадинах, области паха, коже шеи, в периорбитальных областях. Представлены в виде слабо-пигментированных узелков, которые в дальнейшем вытягиваются и увеличиваются до 5-7 мм. При травматизации – возможна гиперемия и мацерация элементов.

Дифференциальный диагноз с бородавчатыми невусами.

Ано-генитальные бородавки (остроконечные кондиломы)

(condilomata acuminata) – пути инфицирования различные – сексуальные и бытовые контакты, при медицинских исследованиях, в родах.

Инкубационный период после первичного инфицирования составляет от 2

месяцев и более. Заболевание часто развивается на фоне иммуносупрессии:

эндокринопатии, вторичные иммунодефициты при инфекциях и воспалительных заболеваниях (ВИЧ, инфекции передающиеся половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза). В последние годы высокий процент (более 20%) занимает атипичная локализация. Наиболее часто у мужчин папилломы располагаются на головке полового члена,

венечной борозде и внутреннем листке крайней плоти, реже вокруг наружного отверстия уретры; у гомосексуалистов в перианальной области.

Частой локализацией у женщин являются большие и малые половые губы и

135

перианальная область; реже во влагалище, на шейке матки и у наружного отверстия уретры. Вначале появляются сгруппированные сосочковидные узелки диаметром до 3-5 мм, мягкой консистенции, телесного или бледно-

розового цвета. Поражения увеличиваются в размерах, превращаются в дольчатые сосочковидные разрастания чаще на узкой ножке (если ранее не подвергались криотерапии). Плоские или интраэпителиальные кондиломы не обнаруживаются невооруженным глазом, и определяются лишь при кольпоскопии и гистологическом исследовании шейки матки.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем, контагиозным моллюском, широкими кондиломами при сифилисе.

Эндоуретральные кондиломы - выступают в просвет уретры в виде ярко-розовых или опаловых мономорфных ворсинчатых образований, мягкой консистенции, величиной до 2-4 мм в диаметре, сидящих на тонкой и короткой ножке. Могут сочетаться с аногенитальными бородавками или быть в виде самостоятельной формы.

Гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна – имеют такую же локализацию, как и генитальные бородавки. Представлены бородавчотоподобным очагом, доходящим до 10 см в диаметре,

возвышающимся над уровнем кожи, напоминающим «цветную капусту» или

«петушиный гребень». На его поверхности сосочковидные выросты,

вегетации, бородки с липким отделяемым, участки гиперкератоза.

Методы лечения

деструктивные (электро-лазеродеструкция, химиодеструкция,

радиоволновая хирургия);

препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон,

лейкинферон, реаферон, виферон и др.);

индукторы интерферона (циклоферон, неовир);

препараты вилочковой железы (Т-активин, тималин и др.);

цитостатические и антимитотические препараты (5-фторурацил,

проспидин, подофиллин, подофиллотоксин);

136

противовирусные препараты (оксолин, теброфен, бонафтон, гассипол);

комбинированные методы (сочетание различных способов лечения).

УИРС

1. Реферат о профилактике различных видов бородавок.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Укажите излюбленную локализацию различных видов бородавок?

2.Механизм действия интерферонов при папиллома-вирусной инфекции?

Контрольные вопросы 2-3 уровня по исходным знаниям

1.Какие экзогенные и эндогенные факторы способствуют развитию бородавок?

2.Каковы основные клинические проявления различных видов бородавок?

3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие существуют методы диагностики папиллома-вирусной инфекции?

Ситуационная задача

Задача. Больной ребенок, 11 лет обратился с жалобами на высыпания в области подошвы. Родители отметили начальные проявления заболевания 1

год назад, когда впервые заметили плоский узелок бледно-розового цвета,

размером с мелкую горошину. Через 4 месяца в связи с увеличением количества и размеров узелков обратились к дерматологу.

Объективно: на подошве, в местах наибольшего давления 5 плотных,

плоских образований желтого цвета, на широком основании, с

гиперкератотическими наслоениями, от 4 мм до 1 см в диаметре, пальпация болезненна, залегают на фоне неизмененной кожи.

Поставьте диагноз и указать форму заболевания.

137

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по теме занятия

4. проба с 3% уксусной кислотой; гистологическое исследование с определением койлоцитарных клеток; полимеразноцепная реакция (ПЦР) с

типированием вируса; уретроцистоскопия; кольпоскопия.

2. На ситуационную задачу

Диагноз: Папиллома-вирусная инфекция. Подошвенные бородавки.

138

Контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum)

Цель: Используя учебную литературу и настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня усвоения знаний по теме. После чего студент должен знать:

1.Этиопатогенез контагиозного моллюска.

2.Клиническую картину контагиозного моллюска.

3.Дифференциальную диагностику контагиозного моллюска.

4.Методы наружного и системного лечения.

5.Меры профилактики контагиозного моллюска.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез у больного.

2.Выявлять факторы, предрасполагающие к развитию заболевания.

3.Описать патологический процесс на коже.

4.Поставить диагноз.

5.Назначить адекватное лечение в соответствии с установленным диагнозом.

Средства для выполнения поставленной цели: учебное пособие для

самоподготовки, лекции кафедры, обучающая компьютерная программа,

учебная литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме «Контагиозный моллюск»

140

Вызывается самым крупным фильтрирующим вирусом - Molitor hominis,

заразительность которого доказана экспериментально (производилась прививка в кожу здоровых людей содержимого из «узелков» контагиозного моллюска). Передача вируса происходит при непосредственном контакте, а

также через загрязненные предметы обихода, ванны, туалеты, бассейны,

музыкальные инструменты, клавиатуру компьютеров. Чаще болеют дети. Но в последние годы в России отмечается рост заболеваемости среди взрослого населения, что связано с нарастающей иммуносупрессией (в тос числе при инфицировании ВИЧ) и эндокринной патологией (гипофункция щитовидной и половых желез, сахарный диабет). Инкубационный период – от 2 недель до нескольких месяцев.

На коже лица, шеи и кистей (у детей) или на коже наружных половых органов, лобка, живота и туловища (у взрослых) возникают «узелки», цвета нормальной кожи или серо-жемчужной окраски, в диаметре от 2 мм до 1 см,

с четкими границами, правильными округлыми очертаниями, плотные на ощупь с кратерообразным («пупковидным») вдавлением в центре. При выдавливании пинцетом выделяется белая кашицеобразная масса.

Субъективные ощущения отсутствуют или может быть болезненность при надавливании.

Диагностика

-клиническая картина;

-выделение кашицеобразной массы белого цвета при надавливании пинцетом;

-микроскопическое обнаружение «моллюсковых телец» - блестящих овальных клеток с крупными протоплазматическими включениями.

Методы лечения

-деструктивные (механическая деструкция и прижигание 2-5% йодной настойкой, электро-лазеродеструкция, химиодеструкция,

радиоволновая коагуляция);