Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

81

Нередко пустулезне элементы вскрываются с образованием округлых или овальных эрозий с отделением мутной серозно-гнойной жидкости. Края эрозии окаймлены гиперемированным венчиком с обрывками эпидермиса.

Эрозии, так же как и фликтены, спустя 1—2 дня покрываются ссохшимся экссудатом в виде типичных слоистых корок. После отторжения корок через неделю или 8-9 дней на месте бывших элементов выявляется вторичное эритематозное пятно, слегка отечное, с легким шелушением. В результате выраженной тенденции к периферическому росту импетигинозных элементов участки поражения увеличиваются в размерах (серпигинируют) и

занимают значительные пространства, локализуясь чаще на лице вокруг рта,

глаз, на коже лба и реже коже туловища и конечностей.

Дифференциальная диагностика проводится с вульгарной пузырчаткой,

вульгарным сикозом. Острое распространенное импетиго приходится дифференцировать от многоформной экссудативной эритемой. Пузыри вульгарной пузырчатки возникают на видимо здоровой коже, происходит отслойка эпидермиса с образованием феномена «груши». Отмечается положительный симптом Асбо-Хаисена. Одновременно определяются положительный симптом Никольского и акантолитическне клетки в мазках-

отпечатках. Вульгарный сикоз характеризуется фолликулярными поверхностными и глубокими пустулами конической формы, пронизанными в центре волосом, располагающимися в зоне щетинистых волос у мужчин.

Экссудативная полиморфная эритема отличается полиморфизмом высыпаний со множеством эритематозных везикулезных и буллезных элементов, образующих патогномоничный симптом «птичьего глаза». Кроме того, многоформная экссудативная эритема сопровождается выраженной лихорадочной реакцией, болями в костях и суставах, частым расположением высыпаний не только на коже, но и слизистых оболочках.

Хроническая язвенная пиодермия. Возникает первично или вторично в результате трансформации из импетиго, эктимы, фолликулитов или фурункулов в области нижних конечностей. Процесс вызывается смешанной

82

микрофлорой с участием стрептококков, стафилококков, кишечной палочки,

протея, синегнойной палочки. Патогенез сложный, комплексный. В

формировании хронической язвенной пиодермии сочетаются вегетоневротические реакции, иммунная недостаточность с изменением соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров и слабой активностью факторов неспецифической защиты. Одновременно могут иметь место нарушения углеводного обмена, эндокринные расстройства и сосудистая патология.

Клиника язвенной хронической пиодермии напоминает по характеру симптомов эктиму. Язвенная поверхность окружена зоной воспаления,

которое медленно распадается, некротизируется и распространяется по периферии. Инфильтрат имеет застойно-бурую окраску, иногда интенсивно гиперемирован. Дно неровное с вялыми грануляциями, покрытыми гнойным отделяемым. Возможно также образование выступающих, покрытых гнойными корками и вегетациями бляшек, окруженных мелкими пустулезными высыпаниями (вегетирующая пиодермия). Регресс язвы совершается медленно с формированием атрофических рубцов.

Хронические (атипические) пиодермии. Из разновидностей атипических пиодермитов в клинике чаще наблюдаются шанкриформная пиодермия и хроническая пиогенная гранулема (ботриомикома).

Шанкриформная пиодермия локализуется пиодермия на красной кайме губ, у углов рта, в области гениталий. Проявляется фликтеной,

которая быстро вскрывается, с образованием эрозии или язвочки,

напоминающих первичную сифилому - твердый шанкр; язва правильно округлых очертаний, безболезненная; с плотными валикообразными краями и уплотненным инфильтрированным дном, скудным серозным отделяемым,

иногда гангренозным наслоением. Окраска краев язвы застойная, буровато-

красная. Сходство с твердым шанкром подчеркивается увеличением регионарных лимфатических узлов, которые, как и при сифилисе,

безболезненны, уплотнены, не спаяны между собой и окружающей кожей.

83

Диагностика основана на исключении сифилиса. С этой целью проводят неоднократные исследования отделяемого язвы на наличие бледной трепонемы и серологические исследования крови (КСР, РИФ, РИБТ).

Пиогенная гранулема или ботриомикома, включена условно в группу пиодермии, так как прежде этиологическим фактором считался стафилококк.

В настоящее время в ее возникновении установлено участие сочетанной инфекции стафилококка и вируса. Располагается ботриомикома на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке рта.

Часто на месте травмы, но возможно и без предшествующего травмирования, возникает возвышенное опухолевидное образование насыщенно-красного цвета с большим количеством поверхностно расположенных сосудов, поэтому ботриомикому относят к гемангиомам.

Размеры пиогенной гранулемы варьируют от просяного зерна до лесного ореха. Поверхность ее неровная, часто дольчатая или сосочковидная.

Пиоаллергиды

При длительно существующих пиококковых поражениях стрептостафилококковой природы, особенно их комбинации, возникают своеобразные вторичные эффлоресценции, которые в клинической практике принято называть микробидами, или пиоаллергидами. Пиоаллергиды характеризуются симметричным расположением и полиморфностыо высыпных элементов. Морфологически они представлены эритематозно-

сквамозными, везикулезными, пустулезными и папуловезикулезными элементами, часто эрозирующимися с образованием мокнущих поверхностей. На ладонях и подошвах пиоаллергиды манифестируют дисгидротичсскими элементами в виде пузырьков и пузырей с плотной покрышкой. Отмечается выраженная изоморфная реакция. Появлению пиоаллергидов предшествуют повышение температуры тела, ухудшение общего состояния и возникновение интевсивного зуда. Разрешающим фактором, способствующим формированию и проявлению аллергической реакции, могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы:

84

дискинетические явления гепатобилиарной системы, фермептопатии желудочно-кишечного тракта, вегетодистония, нейроэндокринные расстройства, перегревание, нерациональная местная терапия, применение иммунных препаратов в несоответствующих дозах. В этот период назначаемая общая и наружная терапия должна быть щадящей, с контролем индивидуальной переносимости.

Лечение пиодермий

Принцип лечения пиодермий заключается в применении этиологических и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью, переносимостью и чувствительностью микрофлоры к назначаемым антибиотикам, а также с учетом глубины и распространенности процесса.

Поверхностные пиодермии легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения.

Лекарственные средства для наружного лечения должны обладать подсушивающим, антибактериальным и противовоспалительным действием.

При остиофолликулитах, фолликулитах и различных формах импетиго применяют спиртовые и водные растворы анилиновых красителей – метиленовый синий, бриллиантовый зеленый в форме 1-2 % водного или спиртового раствора, акридиновые красители – риванол, фукорцин, жидкость Кастеллани без фуксина.

При локализации процесса в складках применяются водные растворы этих препаратов, а также 1-2 % растворы перманганата калия, раствор резорцина, 1-2-3% растворы хлорофиллипта или микроцида. После туширования очагов антисептическими средствами применяются дезинфицирующие пасты (паста Лассара, цинково-нафталановая, серная,

серно-дегтярная, линкомициновая, ихтиоловая и др.), мази («Диоксиколь», «Левомисин», ихтиоловая, ихтиол-нафталанная), а также, содержащие антибиотики и глюкокортикоиды – гелиомициновая, линкомициновая,

гентамициновая, неомициновая, «Гиоксизон», «Оксикорт» ид.. С целью

85

предупреждения диссеминации процесса проводится тщательный туалет окружающей здоровой кожи с применением 1-2 % салицилового спирта в равных соотношениях с камфорным спиртом и настойкой календулы.

Лечение фурункула проводят в соотвествии со стадией патологического процесса. В стадию созревания используют – ихтиоловую лепешку с чистым ихтиолом, обработку элемента от периферии к центру спиртовым раствором,

физиолечение (УВЧ). В стадию вскрытия в центр язвы помещают турунду с гипертоническим раствором, ихтиол по периферии, продолжают физиотерапию (УВЧ). В стадию рубцевания применяют эпителизирующие средсва –10 % метилурациловую мазь, бальзамический линимент по А.В.

Вишневскому, «Солкосерил».

Однако при распространении одиночного фурункула в области верхней половины лица требуется общая системная терапия в связи с возможным метастазированием инфекции.

Общее лечение

В лечении распространенных поверхностных и глубоких форм пиодермии важное значение принадлежит этиотропной терапии в комплексе с патогенетическими средствами. Основными этиотропными действующими веществами являются антибиотики. Антибиотики из группы макролидов широко применяют в дерматологии как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто используются эритромицин, макропен и олеандомицин. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.

Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как при наличии соляной кислоты в желудке происходит его инактивация. Дозы для детей - 0,05-0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых - 0,25-0,5 г 4-6 раза в сутки через 1 ч

после еды; макропен по 0,4 г 3 раза в сутки. Курс лечения 7-8 дней.

Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, но уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25 г, принимаемых внутрь 4-б раз в день после еды в течение

86

5 -10 дней, и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения по

1,0-2,0 г 3-4 раза в день. Для новорожденных суточные дозы эритромицина и олеандомицина составляют 20-30-50 мг/кг, вводят в 4-6 приемов, на курс 1,0-

2,0 г.

Широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги:

ампициллин, оксациллин, метициллин. Взрослым бензилпенициллина калиевая или натриевая соль вводится внутримышечно или под кожу по

250000—500000 ЕД 4-5 раз в сутки. Метициллина натриевая соль назначается внутримышечно по 0,5-1,0 г каждые 4 часа течение 10-15 дней.

Оксациллина натриевая соль отличается малой токсичностью, сохраняет активностъ в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-

кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и рег оs: по антибактериальной активности превосходит метициллина натриевую соль в 2 раза. Детям оксациллина натриевую соль назначают за 1 ч до еды или через 2—3 ч после еды, в возрасте от 5 лет по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки. Новорожденным и недоношенным детям препарат вводится внутримышечно из расчета 20—40—80 мг/кг, а детям от 3 мес до 2 лет по

1,02 г/кг массы тела в течение 5—6 дней. Взрослым оксациллина натриевая соль назначается по 0,5—1,0 г также 4—5 раз в сутки. Курс лечения 6—7—

10 дней. Ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь по 0,25 г 4—6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 г в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекций.

Суточная доза ампициллина для детей 100—200 мг/кг, вводится в 4—6

приемов. Ампиокс натрия — комбинация ампициллина и оксациллина — вводится внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг массы тела,

взрослым — по 2,0—3,0 г в сутки, разделив суточную дозу на 3—4 инъекции.

Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет.

К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема

87

не следует употреблять в пищу молочные продукты. Тетрациклин назначают

0,1 во время или сразу после еды, 4—5 раз в день в течение 5—7 дней. Более удобны в применении доксициклин и моноциклин, которые можно назначать

1—2 раза в сутки. Тетрациклины повышают чувствительность кожи к УФ-

лучам, в первую очередь открытых ее участков, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.

Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть (неомицин, канамицин, гснтамицнн) редко применяют в дерматологии, так как они обладают ототоксическим и нефротоксическим действием.

Фузидин-натрий высокоактивен в отношении стафилококков,

стрептококков, менингококков и других грамположительных и грамотрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,250 г 4 раза в сутки.

Детям до 1 года назначают 60—80 мг/кг, после 1 года до 5 лет — 40—60

мг/кг и старше 5 лет — 20—30 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу делят на 2—3 приема, рекомендуют принимать после еды, запивая 10%

сахарным сиропом. Курс 5—7 дней. Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает.

Группы высокоэффективных препаратов: цефалоспорины (клафоран,

цефобид, цефалексин и др..), хинолоны (таривид, ципробай), азалиды азитромицин) и др. Их преимуществом является высокая эффективность и возможность назначения 1—2 раза в сутки. Все эти препараты производятся зарубежными фирмами.

Основным условием применения антибиотикотерапии является получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры, а также проверка переносимости с применением кожных,

конъюнктивальных, оральных тестов или тестов in vitro для предотвращения возможных аллергических осложнений.

88

Арсенал антибактериальных средств включает нирофураны (фурадонин,

фуразолин, фуразолидон и фурагин).

Нитрофураны - синтетичесикие препараты, подавляющие грамположительные и грамготрицательные микроорганизмы. Назначают нитрофураны по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день после еды в течение 5-7 дней. Все препараты нитрофуранов используют для лечения пиодермий, устойчивых к антибиотикам.

Как правило, пиодермии формируются у больных с явлениями торичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечебный комплекс больных пиодермитами часто включается специфическая и неспсцифическая иммунотерапия, способствующая стимуляции процессов иммунитета.

В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммуномодулирющего действия: стафилококковый анатоксин, нативный и адсорбированный бактериофаг, стафилококковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобуин, стрептококковая вакцина,

бактериофаг стрептокококковый, аутовакцина, антистафилококковая плазма.

Стафилококковый анатоксин нативный вводится в возрастающих дозах –0,1

до 2,0 мл у взрослых и от 0,1 до 1,0 мл у детей в возрасте 1-2 лет под кожу нижнего угла лопатки с интервалом 3-5 дней. Стафилококковый анатоксин очищенный адсорбированный вводится подкожно в дозе – 0,2 до 0, 5 мл с интервалом 30-45 дней в количестве трех инъекций.

Стафилококковый антифагин вводят подкожно в дозе 0,2 - 1,0 мл через

2-3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъекции.

Бактериофаг стрептококковый жидкий вводится подкожно или внутримышечно дозах 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 через 3-4 дня.

Вакцину стафилококковую можно вводить подкожно, внутримышечно и внутривенно, начиная с дозы 0,05-0,1 мл, постепенно увеличивая дозу

89

каждой инъекции на 0,1-0,2 мл до 2,0 мл через 3-4 дня. Курс лечения-10-12

инъекций.

Вакцину стрептококковую можно вводить подкожно и внутрикожно,

начиная с дозы 100-200 млн. микробных тел и до 2 млрд. микробных тел.

Антистафилококковый гамма-глобулн вводят внутримышечно в1 прием

(120 МЕ) с интервалом 3-5 дней.

При торпидном, рецидивирующем течении пиодермий широко используют иммуномодуляторы типа метилурацила, пентоксила, нуклеината натрия, димоцифона, спленина, Т-активина, тималина.

При распространенных формах пиодермии в комплексном лечении используют аутогемотерапию. Гемотрансфузии, введение нативной плазмы,

витаминотерапию, ферментотерапию, физиотерапию (УФО, УВЧ,

гелиотерапия, ультразвук, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия).

Показаниями к хирургическому лечению являются абсцедирование фурункула, гидраденита.

УИРС

1.Подготовить реферат на тему: «Угревая болезнь»

2.Подготовить реферат на тему: «Профилактика пиодермитов кожи»

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Какие патогенетические факторы наиболее часто выявляются у больных гнойничковыми заболеваниями кожи

2.Почему стафилодермии чаще возникают у мужчин

3.Почему стрептодермии чаще возникают у детей

4.Почему при лечении пиодермии следует избегать компрессов и повязок

5.В чем разница между фурункулезом и множественными фурункулами

6.Принципы местного лечения поверхностных пиодермий.

7.Принципы местного лечения фурункула.

90

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.Почему при локализации фурункула в области носогубной складки необходим постельный режим

2.Почему стрептодермии чаще возникают в области складок и естественных отверстий

3.Какие факторы имеют значение в патогенезе заеды

4.Почему при лечении фурункула применяют ихтиол

5.Какова разница между фурункулом и карбункулом

6.Почему в комплексном лечении поверхностных пиодермий целесообразно применять УФО.

Ситуационнные задачи

Задача 1. У ребенка на коже лица, кистей пустулы с вялой покрышкой.

Соломенно-желтого цвета, неправильных очертаний, плоские, склонные к росту и слиянию, расположены на фоне эритемы.

Поставьте диагноз, наметьте план лечения этого заболевания

Задача 2. У больного в подмышечных впадинах множественные опухолевидные инфильтраты синюшно-красного цвета, плотные,

болезненные, в центре отдельных определяются глубокие фолликулярные пустулы.

Поставьте диагноз, перечислите принципы общего лечения данного заболевания.

Примеры эталона ответов

1.На контрольные вопросы по исходным знаниям

1.Переохлаждения, загрязнения и травмы кожи, нарушения обмена веществ, снижение иммунологической реактивности и др.

2.У мужчин лучше развит сально-волосяной аппарат

2.На контрольные вопросы по теме занятия

1.Для предупреждения осложнения – тромбоза кавернозного синуса