Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

72

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Гнойное воспаление кожи формируется под влиянием самых разнообразных возбудителей: стафилококков, стрептококков, пневмококков,

гонококков, протея, синегнойной и кишечной палочек, грибковой инфекции.

Пиококковые поражения кожи в связи с этим чрезвычайно распространены и занимают первое место в структуре кожных болезней. Частота гнойничковых заболеваний объясняется, прежде всего, крайней распространенностью в природе их возбудителей, особенно стафилококков, а также значительной биологической изменчивостью пиококков с переходом непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи. В возникновении той или иной формы пиодермии имеет значение не только наличие пиогенной флоры, но и разнообразные экзогенные и зндогенные факторы, способные изменить состояние макроорганизма. Для развития пиодермий патогенетическими условиями являются следующие: контакт с вирулентными возбудителями;

наличие входных ворот или благоприятных условий для внедрения

(микротравмы кожи, загрязнения кожи, несоблюдение гигиенических условий, профессиональные факторы).

Способствующими эндогенными факторами являются дисбаланс иммунной системы, висцеро- и эндокринопатии, гиповитаминозы,

хронические инфекции и интоксикации.

В детском возрасте способствует развитию пиодермии легкая ранимость кожи, ее недостаточная иммунологическая реактивность, выраженная склонность эпидермиса к экссудации и мацерации, особенно в условиях

73

перегревания или охлаждения. Особенностью формирования патогенеза пиодермии у детей являются низкий титр аититоксина в крови и высокий уровень токсина эксфолиатина, вызывающего отслойку эпидермиса и образование экссудативных элементов.

Классификация

Гнойничковые болезни кожи классифицируют по этиологическому признаку и глубине залегания. Выделяют стафилококковые (фолликулярные)

и стрептококковые (нефолликулярные) поражения, подразделяемые в свою очередь на поверхностные и глубокие. К поверхностным стафилококковым пиолермитам относятся остиофолликулит, фолликулит, сикоз, а к глубоким -

фурункул, карбункул, гидраденит. Среди стрептококковых поверхностных пиодермитов выделяют стрептококковое импетиго, щелевидное импетиго

(стрептококковая заеда), стрептококковый панариций (турниоль), буллезное импетиго, интертригинозное импетиго, эритематозно-сквамозное импетиго, а

к глубоким относят эктиму.

Помимо этих двух основных групп, выделяют смешанное поверхностное стрептостафилококковое (вульгарное) импетиго и смешанные хронические

(атипические) пиодермии, обусловленные необычной реактивностью макроорганизма. К ним относятся пиогенная гранулема (ботриомикома),

шанкриформная пиодермия и хроническая язвенная пиодермия.

Различают первичные и вторичные пиодермии. Первичным пиодермиям не предшествуют высыпания на коже, вторичные развиваются чаще как осложнения зудящих дерматозов вследствие присоединения вторичной инфекции.

Стафилококковая пиодермия

Остиофолликулит (ostiofolliculitis)

Представляет собой поверхностную фолликулярную пустулу,

находящуюся в устье волосяного фолликула, возникающую чаще всего в области лица, волосистой части головы, груди или спины. Пустула остиофолликулита имеет размер просяного зерна, желто-зеленую окраску и

74

пронизана в центре волосом; правильных округлых очертаний, с четкими

границами, полушаровидной или конусовидной формы, с напряженной покрышкой, не склонная к периферическому рост и слиянию. По периферии

пустулы имеется венчик гиперемии. Время существования

остиофолликулита – 3-5 дней. В процессе инволюции пустула ссыхается в

гнойную желто-зеленую корочку или покрышка пустулы вскрывается с образованием эрозии, в дальнейшем - гнойной корочки.

При активном течении гнойного воспаления инфекция распространяется вглубь (занимает верхнюю треть волосяного фолликула) с формированием

фолликулита.

Фолликулит (folliculitis) представлен поверхностной стафилококковой пустулой, размером с горошину, желто-зеленой окраски, правильных округлых очертаний, с четкими границами, полушаровидной или

конусовидной формы, с напряженной покрышкой, не склонной к

периферическому росту и слиянию. По периферии пустулы помимо ободка гиперемии пальпируется инфильтрат. Время существования фолликулита –

7-10 дней. В процессе инволюции пустула ссыхается в желто-зеленую слоистую корочку правильных очертаний или покрышка пустулы вскрывается с образованием эрозии, в дальнейшем - гнойной корочки. После разрешения фолликулита остается временная пигментация.

Сикоз (вульгарный сикоз sycosis vulgaris)

Заболевание имеет хроническое течение, иногда продолжающееся годами. Заболевание в основном поражает мужчин, но иногда наблюдается у женщин с эндокринными нарушениями (гирсутизм). Кроме дисфункции половых желез (андрогенемия), в патогенезе сикоза имеют значение вегетоневротические расстройства, наличие очагов хронической инфекции,

способствующие формированию сенсибилизации к стафилококковой инфекции. Под действием патогенетических факторов в верхней части волосяного фолликула формируются «микроабсцессы», которые также поддерживают хроническое течение заболевания.

75

Проявляется стафилококковыми остиофолликулитами и фолликулитами на лице (в области усов, бороды, бровей, ресниц, входа в нос), а также на лобке, бедрах, т. е. в области щетинистых волос. При эпиляции волос из области поражения хорошо видна гнойная муфточка, окружающая нижнюю часть волоса (вскрывшийся «микроабсцесс»). Кожа в области поражения инфильтрируется, шелушится с появлением новых пустулезных элементов.

Дифференциальный диагноз проводится с инфильтративно-

нагноительной трихофитией в области бороды и усов (паразитарным

сикозом).

Фурункул (furunculus) – это острое воспаление фолликулярного аппарата с вовлечением окружающей фолликул подкожной жировой клетчатки, формирующийся с некрозом и образованием некротического стержня. Выделяют три стадии в развитие фурункула.

Первая стадия – стадия созревания. В эту стадию формируется глубокая фолликулярная пустула. Инфильтрат, быстро увеличивающийся в размерах,

конусовидной формы, имеет багрово-красную окраску. Для фурункула характерна болезненность, отечность, которая резко выражена в местах с значительной сосудистой сетью (лицо, гениталии,бедра). В стадию созревания фурункул может увеличиваться до размеров грецкого ореха и больше, нередко сопровождается повышением температуры тела.

Стадия вскрытия. Покрышка пустулы вскрывается. Возникающий в центре некротический стержень отторгается с отделением гноя и образованием кратерообразной язвы, по периферии которой еще остается инфильтрат.

Стадия рубцевания. Язва замещается грубоволокнистой соединительной тканью, образуется рубец.

Общий цикл формирования и исхода фурункула занимает 7-12 дней.

Фурункулы могут локализоваться на любом участке кожного покрова,

кроме кожи ладоней и подошв, где нет волосяных филликулов. Одиночные фурункулы чаще образуются на задней поверхности шеи, в области ягодиц,

76

бедер. Весьма опасны фурункулы верхней части лица из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных сосудов, а также метастазирования инфекции и возникновения гнойного менингита и септического состояния. У

ослабленных, астенизированных детей и взрослых фурункулы осложняются

лимфангитами и лимфаденитами.

Помимо одиночных фурункулов, встречаются множественные фурункулы. Множественные фурункулы имеют острое течение, чаще формируется под влиянием общего переохлажаения или перегревания,

эндогенных факторов (иммуноупрессия, гиповитаминоз, обменные

заболевания и др.)

В отличие от фурункулеза пустулезные элементы находятся на одной

продолжающееся в течение многих месяцев и даже лет. При общем фурункулезе локализация процесса может быть самой разнообразной.

Фурункулез возникает у лиц с истощающими общими заболеваниями

(анемия, диабет, хронический гастроэнтерит, колит и др.), а также гипотрофией, гипо- и авитаминозами (особенно А и С), при длительном физическом переутомлении, вегетодистониях, создающих аллергическую гиперреактивность по отношению к стафилококкам.

В отличие от фурункулеза пустулезные элементы находятся на

различных стадиях развития.

Гидраденит (hуdradеnitis) - острое воспаление апокринных желез.

Гидраденит возникает исключительно после периода полового созревания и

чаще бывает у женщин. Стафилококковое гнойное воспаление

апокринных желез располагается в области подмышечных впадин (чаще процесс бывает односторонним), ануса, гениталий и на коже ареолы молочных желез, вокруг пупка. Способствующие факторы те же, что и для всех стафилококковых процессов, но добавочным воздействием служит

77

повышенная потливость при щелочной реакции пота, несоблюдение гигиенических требований.

Формируется ПМЭ - глубокая фолликулярная пустула. Одновременно вокруг основного элемента возникает несколько холмообразных подобных пустул, которые быстро спаиваются в плотный болезненный конгломерат,

выбухая полушаровидной поверхностью в виде сосков. Дальнейшее развитие процесса может протекать по типу формирования фурункула (3 стадии) или абсцесса (с гнойным расплавлением под кожу).

Созревание гидраденита сопровождается лихорадочным состоянием,

болезненностью, недомоганием. Рубцевание происходит через 7—10 дней. У

ослабленных, тучных лиц, страдающих диабетом, дисфункцией половых желез, микседемой, болезнью Иценко—Кушинга, гидраденит может приобретать хроническое течение.

Стрептококковая пиодермия

Вгруппу стрептодермий включается стрептококковое импетиго

(фликтена) с его различными вариантами - щелевидное импетиго, или угловой стоматит (заеда), буллезное (пузырное) импетиго, поверхностный панариций (турниоль), интертригинозная и эритематозно-сквамозная стрептодермия.

Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes). Представляет собой поверхностную нефолликулярную пустулу (фликтену).

Излюбленными местами локализации являются лицо, кожа туловища и конечности.

Размеры фликтены от горошины до монеты, желтоватого цвета,

неправильных очертаний, с четкими границами, плоской формы, склонна к периферическому росту, о чем свидетельствует небольшой бордюр отечно-

гиперемированного характера по периферии. Покрышка элемента дряблая.

Размеры фликтены от горошины до монеты. Фликтены обычно располагаются изолированно, но могут сливаться, образуя кольцевидное

(цирцинарное) импетиго. В процессе инволюции фликтены подсыхают в

78

тонкие желто-медовые корки неправильных очертаний, которые после отторжения оставляют временную гиперпигментацию.

Заеда, или щелевидное импетиго (angulus infectiosus perlechte), или угловой стоматит. Характеризуется быстро вскрывающимися нефолликулярными пустулами (фликтенами), располагающимися в одном или обоих углах рта. Одновременно могут сосуществовать подобные поражения у крыльев носа и наружного края глазной щели. Фликтены быстро вскрываются с образованием линейной эрозии, по периферии которой часто видна отечная застойно-гиперемированная кайма. В процессе инволюции эрозия ссыхается в желтомедовую тонкую корку, неправильных очертаний. Заболевание сопровождается чувством зуда, легкой болезненностью. Длительное течение наблюдается при заниженном прикусе,

наличии кариозных зубов, зубных протезов, ринита, гиповитаминозе (В2, В3,

А), а также привычке облизывать губы или углы рта.

Буллезное импетиго (impetigo bullosa). Проявляется напряженными или слегка гофрированными нефолликулярными пустулами,

расположенными на отечно-гиперемированном основании с сочной красной каймой по периферии. Элементы редко вскрываются. Обычно они постепенно подсыхают, и после отторжения корок некоторое время остаются участки гиперпигментации.

Импетиго ногтевых валиков, или поверхностный панариций, или

турниоль (touniole). Заболевание возникает при расположении фликтены на ногтевой фаланге пальцев кистей, подковообразно окружающей ноготь.

Пораженная фаланга отекает, болезненна. Содержимое фликтены вначале серозное, а затем - мутно-гнойное. Иногда можно увидеть линейную эрозию на границе между ногтевым валиком и ногтевой пластинкой. Содержимое фликтены быстро ссыхается в желто-медовую слоистую корочку.

Часто поражаются несколько ногтевых фаланг с отторжением ногтевой кожицы — эпонихиума.

79

Эритематозно-сквамозная стрептодермия. Отличается отсутствием первичного элемента фликтены. Процесс формируется в виде эритематозно-

сквамозных очагов на лице, шее, коже туловища и конечностей. Вначале участки поражения имеют бледно-розовый цвет, в процессе инволюции на поверхности отмечается серовато -белесоватое, отрубевидное шелушение.

Интертригинозная стрептодермия (intertrigo . streptogenes)

Проявляется ярко гиперемированными, отечными очагами,

располагающимися в крупных складках кожи, особенно часто под молочными железами и в пахово-бедренных областях. Вследствие потливости и мацерации образуются мокнущие эрозивные участки с четкими границами, окаймленные подрытым венчиком эпидермиса. Процесс сопровождается зудом, болезненностью, имеет выраженную тенденцию к периферическому росту.

Глубокая стрептодермия или эктима (ecthyma vulgare)

По традиционным представлениям эктима относится к стрептококковым заболеваниям, но в формировании поражения установлено также участие гемолитического и золотистого стафилококков (группа II, фаготип 51, 71).

Патогенетическими факторами являются иммунодефицитное состояние,

вегетососудистые расстройства, диабет, хронический алкоголизм,

гиповитаминозы, травмы, погрешности гигиенического режима.

Основными местами локализации эктимы являются голени , бедра, кожа туловища и иногда область верхних конечностей. Заболевание начинается с появления на фоне воспалительного инфильтрата фликтены или глубокой эпидермальной пустулы, быстро подсыхающей в рупиоидную корку. Под корками, в глубине, формируется язвенный дефект. Поэтому в формировании эктимы различают две стадии — фликтенулезную и язвенную. Язва округлых или овальных очертаний с неровным дном, покрытым гнойно-некротическим отделяемым, с вялыми застойно-отечными грануляциями и инфильтрированными лоскутообразными краями. В процессе инволюции на месте язвенного дефекта формируется рубец.

80

От фурункула эктима отличается отсутствием некротического стержня.

Дифференциальный диагноз с сифилитической эктимой язвенной формой лейшманиоза, чесоточной эктимой и колликвативным туберкулезом

(скрофулодерма) основывается на клинической симптоматике и микробиологических, серологических исследованиях. При патогистологичсских исследованиях обнаруживают некротические изменения эпидермиса и дермы, сочетающиеся с воспалительным отеком,

гиперреактивной реакцией сосудов. В окружающих инфильтративных воспалительных участках отмечается значительное скопление моноцитов,

гранулоцитарных лейкоцитов, включающих нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.

Смешанная стрептостафилококковая пиодермия

Эта группа пиодермии включает поверхностную форму -

стрептостафилококковое (вульгарное) импетиго и глубокую форму -

хроническую язвенную пиодермию. Хронические рецидивирующие атипические виды включают шанкриформную пиодермию, пиогенную гранулему (ботриомикому).

Стрептостафилококковое импетиго - аболевание контагиозное,

наблюдается преимущественно у детей, девушек и молодых женщин. В

детских коллективах может принять характер эпидемии. У взрослых вульгарное импетиго может возникать как самостоятельное заболевание и как осложнение при чесотке, педикулезе, зудящих дерматозах.

Заболевание проявляется фликтеной на отечно-гиперемированном основании. Отличительными признаками пустулы являются дряблая покрышка, серозное содержимое и склонность к периферическому росту. В

период прогрессирования процесса содержимое фликтены мутнеет

(присоединяется стафилококковое поражение), превращаясь в гной, и затем быстро в течение 2—3 дней подсыхает.

Корки, характерные для вульгарного импетиго имеют грязный серовато-

желто-зеленый цвет, массивные, слоистые, неправильных очертаний.