Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

11

пластинок. Суставы у детей почти не поражаются, а если и поражаются, то в виде артралгии.

Поражение ногтевых пластинок

Является частым симптомом псориаза, чаще вовлекаются в процесс пальцы кистей. У одного больного могут наблюдаться разные формы поражения ногтевых пластинок, и их появление может предшествовать дебюту псориатического процесса. Встречаются три основных типа изменений ногтя:

-точечная «наперстковидная» ониходистрофия (образование на точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком) –

патогномоничный признак заболевания.

-гипертрофическая (утолщение ногтевой пластинки, подногтевой гиперкератоз, онихогрифоз)

-атрофическая (ломкость свободного края, онихолизис, деформации,

борозды Бо)

Псориатическая эритродермия

Тяжелое состояние, при котором наблюдается тотальное поражение кожных покровов. Эритродермия может развиться за счет прогрессирования вульгарного псориатического процесса при постепенном росте и слиянии бляшек, а также под влиянием провоцирующих факторов. Наиболее часто в качестве триггерных агентов выступают ультрафиолетовое облучение

(инсоляция, УФО) и нерациональная наружная и общая терапия, стресс. В

редких случаях эритродермия развивается первично при слиянии высыпаний бурно прогрессирующего псориаза. В отличие от вульгарного псориаза больных беспокоит зуд, иногда весьма интенсивный. Страдает общее состояние – больных беспокоит слабость, артралгии, снижение аппетита, повышение температуры тела. В патологический процесс вовлекаются все кожные покровы, они ярко-красного цвета с бурым оттенком, напряжены, отечны, инфильтрированы, на поверхности большое количество крупно- и мелкопластинчатых чешуек, в области головы

12

шелушение отрубевидное. Блокируются основные функции кожи, снижается потоотделение, наблюдается обезвоживание, увеличение периферических лимфоузлов, выпадение пушковых и щетинистых волос. Диагностика затрудняется отсутствием или нечеткой визуализацией феноменов псориатической триады.

Псориатический артрит

Распространенность суставных поражений среди больных псориазом составляет 13,5%, а среди населения России — 0,1%.. Данное заболевание характеризуется сочетанием кожного и суставного синдромов, высокой частотой нетрудоспособности и инвалидизации больных. Псориатический артрит в последние годы рассматривается как пограничное состояние с диффузными заболеваниями соединительной ткани. Отмечается ва-

риабельность поражения суставов — от артралгий до тяжелых форм злокачественного деформирующего артрита, приводящего к обездвиженности больного. Описана злокачественная форма артрита,

протекающая с поражением внутренних органов и нередко летальным исходом. Псориатическое поражение суставов встречается у мужчин и женщин, во всех возрастных группах (преимущественно в среднем возрасте,

а также у детей и лиц пожилого возраста). Характерным признаком является симметричное множественное поражение, наиболее часто мелких суставов кистей и стоп. Постепенно в процесс вовлекаются крупные суставы, иногда позвоночник (спондилит) и крестцово-подвздошные сочленения

(сакроилеит). У большинства больных наблюдается синхронное обострение кожного и суставного процессов.

Патоморфология

Патогномоничных для псориаза гистологических признаков не существует, оценивается типичное сочетание морфологических нарушений:

-акантоз с удлинением и расширением эпидермальных выростов

-папилломатоз с отеком сосочков дермы, расширением сосудов

13

-гиперкератоз, скопление нейтрофилов в роговом слое (микроабсцессы Манро).

-очаговый или диффузный паракератоз

-редукция зернистого слоя

-В дерме – воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и моноцитов

Дифференциальный диагноз

Красный плоский лишай - Папулезные высыпания имеют синюшный или фиолетовый оттенок, поверхность гладкая, блестящая, очертания полигональные, в центре элемента – пупковидное вдавление, характерен феномен «сетки Уикхема». В отличие от псориаза выражен зуд.

Ограниченный нейродермит – При данном заболевании более выражена инфильтрация кожи, чешуйки серовато-белые отрубевидные и мелкопластинчатые. Типичная локализация – область крупных суставов,

боковых поверхностей шеи и внутренних поверхностей бедер. Типичны интенсивный зуд, лихенизация и гиперпигментация.

Розовый лишай Жибера – Характерно острое развитие высыпаний,

сезонность (весна, осень). Первично появляется более крупный элемент

(«материнская бляшка»), затем мелкие дочерние высыпания, представленные очагами розово-красного цвета, со слабо выраженным шелушением, в

центре роговой слой сморщивается в виде «смятой папиросной бумаги».

Себорейная экзема – формируются зудящие очаги с четкими границами эритематозно-сквамозного характера с желтовато-белыми чешуйками и жирными корко-чешуйками. В заушной области – участки мокнутия. При поскабливании феномены псориатической триады не определяются,

возможно возникновение мокнутия и мелких геморрагий.

Псориазиформная токсикодермия чаще всего развивается при приеме внутрь -адреноблокаторов, препаратов золота, метилдофа, клинически может полностью имитировать псориатические высыпания. Заболевание развивается остро, элементы полностью разрешаются под влиянием антигистаминных и наружных средств.

14

Псориазиформный сифилид – проявление вторичного периода сифилиса, как правило, развивается на сгибательных поверхностях конечностей, имеет «ветчинно-красный» цвет, чешуйки обычно полупрозрачные. Дифференциальная диагностика облегчается при наличии других признаков, характерных для вторичного сифилиса и положительных результатов серологических реакций.

Лечение

Лечение псориаза проводится с учетом стадии и формы заболевания,

распространенности высыпаний, общего состояния организма, возраста пациента.

Режим - щадящий, с ограничением избыточных физических нагрузок,

психотравмирующих ситуаций. Больным не рекомендуются профессии,

связанные с травматизацией кожи, воздействием аллергенов, нервно-

психическими перегрузками.

Диета - ограничиваются легкоусвояемые углеводы, поваренная соль,

облигатные аллергены. Рекомендуются периодические разгрузочные дни,

голодание, монодиеты. Во всех стадиях заболевания запрещается алкоголь.

Общее лечение

Является основополагающим в прогрессирующую стадию заболевания

-гипосенсибилизирующие препараты (30% тиосульфат натрия, 10%

раствор хлористого кальция, 10% глюконат кальция, 25% сульфат магнезии)

-Дезинотоксикационные средства (реополиглюкин, гемодез)

-седативные препараты – от растительных средств (экстракт валерианы,

пустырника, Ново-Пассит) до транквилизаторов и антидепрессантов.

-Психотерапия, суггестивная терапия, методы традиционной восточной медицины.

-Иммуномодуляторы - препараты интерферона (лейкинферон, виферон),

интерфероногены (неовир)

- Пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан)

15

-Витамины (группы В, А, Е)

-Цитостатики (при тяжелых формах заболевания) – метотрексат, 6-

меркаптопурин.

Местное лечение

Местная терапия подбирается с учетом необходимости подавления воспалительной реакции в дерме и гиперпролиферации эпидермиса.

Прогрессирующая стадия – необходимо исключить применение раздражающих препаратов и высоких концентраций действующих веществ.

Показаны кератопластические и противовоспалительные средства:

ланолиновый крем, 0,5-2% салициловая мазь, 10% нафталановый линимент или паста, 3-5% паста АСД, 5% серная мазь, кортикостероидные кремы,

мази, лосьоны.

Стационарная и регрессирующая стадии - применяются кератолитические мази или жирные пасты, пленки, содержащие 3—5%

салициловой кислоты, 10-30% нафталана, 5-10% ихтиола, белой ртути,

дегтя, серы. Назначаются вещества местно-раздражающего действия

(«Антипсориатикум», «Псориазин»), дитранол («Дитрастик»), кальципотриол

(мазь «Дайвонекс»). Широко распространено применение топических стероидов, дающих наиболее быстрый терапевтический эффект.

Предпочтительно использование гормональных средств, содержащих салициловую кислоту («Белосалик», «Дипросалик», «Лоринден А», «Випсогал»), деготь («Локакортен Тар», «Лоринден Т»). Однако длительная нерациональная терапия местными кортикостероидами чревата местными и общими осложнениями.

Физиотерапия

Наиболее эффективным методом физиотерапевтического лечения является фотохимиотерапия (ПУВА) — комбинированное применение длин-

новолновых ультрафиолетовых лучей (360-365 нм) и фотосенсибилизатора

(8-метоксипсорален). Клинический эффект обусловлен взаимодействием активированного длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами фото-

16

сенсибилизатора с ДНК с образованием моно - или бифункциональных связей, приводящих к торможению клеточной пролиферации за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка. Также ПУВА-терапия также оказывает иммуномодулирующий эффект, нормализует на биосинтез и метаболизм простагландинов. Фотохимиотерапию проводят с начальной дозы УФ-А, равной 0,25-0,5 Дж/см2 по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФ-А на 0,25-0,5 Дж/см2. Курс лечения обычно состоит из 20-30 процедур.

Используются также различные формы терапевтической лазеротерапии

– лазерная акупунктура, магнитоинфракрасное лазерное воздействие,

селективная фототерапия.

Санаторно-курортное лечение

Показано больным, находящимся в стационарной и регрессивной стадии болезни. Наиболее распространены гелио - и талассотерапия,

бальнеолечение, рапные ванны. Наиболее известные курорты – Сочи

(Мацеста, Саки), Пятигорск, Нафталан, Мертвое Море (Израиль).

УИРС

1.Написать реферат по методам местного лечения псориаза.

2.Составить алгоритм дифференциальной диагностики псориаза и красного плоского лишая

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Каковы патогенетические теории развития заболевания?

2.Перечислите симптомы «псориатической триады».

3.Перечислите основные группы препаратов, употребляемых для лечения псориаза

17

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.Обоснуйте триаду симптомов псориаза с позиций патогистологических изменений в коже.

2.Назовите наиболее тяжелые формы псориаза

3.При каких стадиях заболевания применяется санаторно-курортная

терапия?

3. Приведите и обоснуйте особенности заболевания в детском возрасте.

Ситуационная задача

Задача. Больная 34 лет предъявляет жалобы на наличие высыпаний на коже туловища и конечностей в течение 10 лет, с обострениями в осенне-

зимний период. В течение последних двух лет отмечает болезненность при движениях в межфаланговых суставах кисти. Объективно - процесс на коже представлен розовыми папулами с серебристо-белым шелушением на поверхности, локализующимися на коже волосистой части головы и в области разгибательных поверхностей конечностей.

Установите предварительный диагноз, наметьте план обследования и лечения.

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по исходным знаниям

1. Вирусная, наследственная, изменения обмена веществ и нарушения его регуляции, функциональные нарушения в ЦНС, иммунная патология,

эндокринные нарушения

2.На контрольные вопросы по теме занятия

3.В стационарной и регрессивной стадиях.

18

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus)

Цель. Используя учебную литературу, настоящие методические

указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня

знаний по теме. После усвоения данной темы студент должен знать:

1.Этиология и патогенетические факторы заболевания.

2.Классификация и основные клинические проявления заболевания.

3.Принципы терапии.

Студент должен уметь:

1.Поставить предположительный диагноз «Красный плоский лишай» и

обосновать его.

2.Назначить адекватное клиническое и лабораторное обследование.

3.Провести дифференциальную диагностику различных форм заболевания.

4.Определить основные принципы лечения и наблюдения больного.

Средства для выполнения поставленной цели: методические указания для самоподготовки, лекционный материал кафедры, учебная

литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме «Красный плоский лишай»

20

Красный плоский лишай (лишай Уилсона, истинный лихен) -

хронический зудящий дерматоз, характеризующийся поражением кожных покровов и слизистых оболочек

В настоящее время средний уровень заболеваемости красным плоским лишаем (КПЛ) составляет около 1 % от всех кожных заболеваний. Частота встречаемости по данным ВОЗ составляет 450 на 100 000 населения. Высока заболеваемость красным плоским лишаем в азиатском и юго-восточном регионах, в частности в Южной Индии (6,2%), что объясняется распространением жевательных наркотиков и табака. Среди больных кра-

сным плоским лишаем преобладают лица в возрасте 30—60 лет, дети болеют красным плоским лишаем редко, а в раннем детском возрасте — в

исключительных случаях.

Этиология КПЛ окончательно не установлена, обоснованы лишь теории происхождения заболевания, отражающие в основном его патогенетическую сущность.

Неврогенная теория возникновения красного плоского лишая основывается на следующих фактах

-внезапный дебют дерматоза и возникновение рецидивов после психической травмы

-в некоторых случаях распространение высыпаний по ходу нервов

-эффективность препаратов, корригирующих функциональное состояние центральной нервной системы.

Инфекционная теория предполагает наличие у больных фильтрующегося вируса, проявляющего свою активность в период ослабления иммунобиологических защитных сил организма, либо связь с очагами хронической инфекции. Основные факторы, обосновывающие данную теорию:

-нахождение вирусоподобных частиц в пораженной коже

-случаи возникновения красного плоского лишая у членов одной семьи, в том числе супругов