Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

.pdf
Скачиваний:
264
Добавлен:
23.02.2015
Размер:
1.68 Mб
Скачать

21

-возможное расположение высыпаний по типу опоясывающего лишая

(зостериформный КПЛ)

-лимфоцитоз в крови, увеличение лимфатических узлов

-эффективность в ряде случаев лечения больных антибиотиками

Наследственная теория основана на наблюдениях случаев заболевания красным плоским лишаем близких родственников или членов одной семьи.

Согласно литературным данным, семейные случаи заболеваемости составляют 0,8—1,2 % в структуре заболеваемости КПЛ. Для данной формы красного плоского лишая характерны более раннее начало, большая продолжительность периода обострения, склонность к частым рецидивам заболевания. Принято считать, что развитие заболевания происходит на фоне наследственного предрасположения (антигенной гистосовместимости по тому или иному локусу HLA—A3, HLA—В7), что предопределяет повышенную чувствительность организма к стрессовым ситуациям и действию вирусов.

Интоксикационная теория рассматривает связь развития заболевания с токсическим воздействием на организм. В качестве токсического агента могут выступать лекарственные препараты: антибиотики (стрептомицин,

тетрациклин), диуретики (гидрохлортиазид, хлортиазид), ингибиторы АПФ

(каптоприл, эналаприл), пероральные сахаропонижающие средства

(мепакрин).

Характерным признаком «токсической» формы КПЛ является длительно сохраняющаяся гиперпигментация на месте разрешивщихся папул.

Существует также возможности аутоинтоксикации, обусловленной заболеванием печени и желудочно-кишечного тракта, нарушения функции почек и профессиональных факторов риска (контакт с парафениледиамином

– реактивом для цветной фотопечати).

Иммуноаллергическая теория обосновывает роли изменений клеточного звена иммунитета в патогенезе красного плоского лишая

(снижение числа Т-клеток и изменения соотношения субпопуляций Т-

22

лимфоцитов в крови и в очагах поражения у больных). Также у большинства больных выявляются циркулирующих антитела к шиповатым клеткам эпидермиса и базальной мембране.

Клинические проявления Жалобы - основной жалобой больных является выраженный зуд,

однако возможно и полное отсутствие субъективных ощущений. Возможна болезненность пораженных слизистых оболочек.

Дебют заболевания может быть как острым (генерализация высыпаний за 1-2 дня), так и постепенным (несколько недель).

Течение заболевания, как правило, хроническое рецидивирующее,

возможно многолетнее.

Локализация и топографические особенности - сгибательная поверхность запястий, пояснично-крестцовый ромб, веки, голени, волосистая часть головы, половые органы (головка полового члена). У 40-60% больных поражены слизистые оболочки полости рта.

Распространение сыпи - диффузно-диссеминированное, характерна тенденция к группировке, образованию колец и линий (при реализации феномена Кебнера – появлению свежих высыпаний в месте травмы).

Характерна симметричность. Возможна генерализация дерматоза с развитием вторичной эритродермии.

Воспалительная реакция неострая.

Первичный морфологический элемент - дермо-эпидермальная папула диаметром 1-3 мм, неестественный (синюшный, лиловый, фиолетовый)

цвета, «полированный блеск» при боковом освещении, полигональные

(многоугольные) очертания, пупкообразное центральное западение,

отсутствие тенденции к периферическому росту; при местной аппликации на поверхность папул неорганических масел определяется так называемая

«сетка Уикхема» - своеобразный сетчатый рисунок, обусловленный неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса.

Клинические формы

23

Гипертрофическая (lichen ruber planus hypertrophicus). Крупные папулы фиолетового цвета, часто покрытые роговыми наслоениями, обычно расположенные на голенях. Чаще встречается у мужчин негроидной расы.

Буллезная (lichen ruber planus pemphigoides) . На поверхности папул и бляшек или на непораженной коже появляются везикулы и пузыри.

Пигментная - наличие плоских, слегка возвышающихся папул на фоне разлитой меланодермии.

Эритематозная - проявляется крупными зудящими отечными пятнами и папулами, сопровождается общей интоксикацией.

Гиперкератотическая - развитие выраженных гиперкератотических наслоений на поверхности папул, как правило, в области голени.

Коралловидная - папулы лентикулярного и нуммулярного характера в виде «четок» красновато-синюшного цвета чередуются с участками гиперпигментации, расположены обычно в области живота и шеи.

Атрофическая - чаще формируется в области верхней половины

туловища, гениталиях и волосистой части головы. В центре слившихся папул пупкообразное западение превращается в участки выраженной атрофии с депигментацией и шелушением. На месте разрешившихся папул возникают очаги уплотнения цвета «слоновой кости», на волосиситой части головы сопровождающиеся выпадением волос.

Актиническая - папулезные высыпания располагаются на открытых участках тела, обычно на тыльной поверхности кистей и предплечий.

Поражение слизистых оболочек

Выявляется у 40-60% больных с высыпаниями красного плоского лишая на кожных покровах, у 20% наблюдается изолированное поражение слизистых полости рта. Высыпания чаще всего располагаются на слизистой оболочке щек, спины, языка, реже — на небе, в области десен, дна полости рта, на красной кайме губ, слизистой пищевода. Выделяется 6 основных форм КПЛ слизистых оболочек:

24

Типичная форма - мелкие папулы, сливающиеся в причудливый рисунок, напоминающий кружева, листья папоротника, или в бляшки,

покрытые серовато-белым налетом.

Гиперкератотическая форма - бляшки, образованных из сливающихся между собой папул, с резкими границами и выраженным ороговением.

Экссудативно-гиперемическая форма - развитие типичных папул красного плоского лишая на отечном, гиперемированном фоне слизистой оболочки, сопровождается неприятными ощущениями при приеме острой, горячей пищи.

Эрозивно-язвенная форма, являющаяся осложнением типичной или экссудативно-гиперемической формы в результате травмирования отечных папул и развития на их поверхности единичных или множественных эрозий. В ряде случаев подобная форма красного плоского лишая сочетается с гипертонической болезнью и сахарным диабетом (синдром Гриншпана - Вилаполя).

Буллезная форма - наряду с типичными папулами на слизистой щек определяются единичные или множественные пузыри размером от 2— 3 мм до 1 —1'/2 см с плотной покрышкой, которая существует не более суток, затем вскрывается, а образующиеся при этом эрозии быстро эпителизируются.

Атипичная форма - на слизистой оболочке верхней губы и соприкасающейся с ней слизистой оболочкой верхней десны выявляются симметрично расположенные отечные ин-

фильтрированные участки с белесоватым налетом и отечностью десневых сосочков в области верхних резцов, легко кровоточащие при механическом раздражении.

Перечисленные формы поражения слизистой оболочки рта при красном плоском лишае могут переходить одна в другую и сочетаться с типичными папулами на коже.

Поражение аногенитальной области

25

В случае локализации высыпаний на половых органах чаще всего поражаются вульва, малые и внутренняя поверхность больших половых губ,

а у мужчин - внутренняя поверхность крайней плоти, головка полового члена.

Описаны случаи локализации высыпаний на слизистой оболочке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и в области прямой кишки.

Формируются обособленные папулы либо аннулярные (кольцевидные)

элементы.

Поражение ногтей

Частота поражения ногтевых пластинок при красном плоском лишае колеблется от 5 до 15%, чаще формируется при генерализованных формах заболевания. Наиболее типично поражение ногтевых пластинок первых пальцев стоп.

Возможны:

-чередование продольных желобов и гребешков на поверхности ногтя

-истончение ногтевой пластинки

-расслоение ее свободного края

-помутнение и изменение цвета.

-поражение задних ногтевых валиков

-появление подногтевых папул

Особенности КПЛ в детском возрасте

Красный плоский лишай у детей отличается экссудативным характером,

обусловленным гидрофильностью и обильной васкуляризацией кожи.

Высыпания имеют насыщенный ярко-красный цвет, с лиловым или фиолетовым оттенком, на поверхности папул могут возникать везикулезные или пузырные элементы. Часто развиваются редкие атипичные формы заболевания (гипертрофическая, атрофическая). Преимущественно у детей встречается особая форма поражения ногтевых пластинок «дистрофия 20

26

ногтей», заключающаяся в истончении, шероховатости, расщеплении

ногтевых пластинок.

Патоморфология

-гиперкератоз

-гранулез

-неравномерный акантоз

-полосовидный инфильтрат в сосочковом слое дермы, содержащий лимфоциты (в основном СD4) и гистиоциты

-В области базальной мембраны – коллоидные тельца Сиватта

(переродившиеся кератиноциты)

Дифференциальный диагноз

Кожные покровы

Псориаз – папулезные высыпания имеют тенденцию к поражению разгибателей конечностей, розово-красный цвет, отсутствие полигональности очертаний и пупковидного вдавления в центре элемента,

обильное серебристо-белое шелушение, при поскабливании элемента определяются симптомы «псориатической триады».

Папулезный сифилид - папулы полушаровидной формы, синюшные

(«ветчинного» цвета) или медно-красные, с шелушением по периферии

(«воротничок Биетта»).

Слизистые оболочки

Кандидоз слизистых оболочек - проявляется гиперемией слизистых оболочек, очаговой десквамацией эпителия, характерным «творожистым» налетом в виде крупинок. В первые дни обострения налет снимается легко,

затем за счет прорастания фибрином плотно фиксируется на слизистой оболочке, при снятии формируется болезненность и обнажаются ярко-

красные эрозии.

27

Многоформная экссудативная эритема - характерны резко-

болезненные эрозии, покрытые желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает паренхиматозное кровотечение.

Лечение

Общие рекомендации Больные КПЛ должны находится под диспансерным наблюдением.

Необходимо проводить своевременное лечение соматической патологии,

функциональных изменений ЦНС.

Обязательна санация полости рта, рациональное протезирование зубов

(зубные коронки должны быть из одного сплава).

В связи с возможностью озлокачествления эрозивно-язвенных высыпаний на слизистых оболочках необходимо регулярное наблюдение онколога.

Рациональное трудоустройство с исключением раздражающих кожу производственных факторов.

Диета Исключение облигатных аллергенов, горячей, острой, пряной и грубой

пищи.

Общее лечение

Седативная терапия - препараты валерианы, пустырника, брома,

настойки пиона, экстракта пассифлоры, а также транквилизаторов и антидепрессантов, суггестивной терапии.

Антигистаминные средства

Антибиотикотерапия - препараты пенициллина, гризеофульвин

Противовирусные средства - интерферон, дезоксирибонуклеаза,

панавир.

Витаминотерапия - никотиновая кислота, тиамин, пиридоксин,

ретинол.

Антималярийные препараты - резорхин, делагил.

Ароматические ретиноиды - тигазон, неотигазон.

28

Местное лечение

Наружная терапия при КПЛ симптоматическая - направлена на устранение зуда, рассасывание папул.

При ограниченных формах на коже применяется крем Унны, 5-10%

серно-дегтярную мазь, взбалтываемые противозудные взвеси

(«Циндол»), нафталановский линимент.

При всех формах, кроме атрофической, показаны топические стероиды

(«Дермовейт», «Адвантан», «Целестодерм»), в том числе комбинированные с противоинфекционными препаратами («Тридерм», «Пимафукорт», «Гиоксизон»).

На гипертрофические и бородавчатые очаги кортикостероидные мази накладываются по окклюзионную повязку.

При веррукозной форме КПЛ проводится криотерапия, аппликации фторафуровой или 30 % проспидиновой мази, лазеротерапия или радиоволновое удаление.

Местное лечение слизистых оболочек

Полоскания растворами борной кислоты (2 %), натрия гидракарбоната,

отвара коры дуба, таннина и орошения аэрозолями, содержащими кортикостероиды («Оксикорт»).

На эрозивно-язвенные поражения рекомендуются аппликации масляных растворов ретинола, каротолин, масло шиповника.

Эффективны дентальные пасты и пленки с солкосерилом и анестезином.

При длительно существующих эрозивно-язвенных очагах, не поддающихся консервативным методам лечения, возможно хирургическое иссечение, учитывая возможность малигнизации.

Физиотерапия

ПУВА – терапия, фототерапия (субэритемные дозы УФО)

Гелиокадмиевая лазеротерапия

29

Индуктотермия поясничной области, диатермия шейных симпатических узлов.

ЛЭНАР – терапия, электросон

Магнитолазеротерапия, лазеропунктура

Парафино-озокеритные аппликации, грязелечение Хвойные, сульфидные и радоновые ванны; при выраженных расстройствах нервной системы - йодобромные ванны.

УИРС

1. Написать реферат на

тему «Клинические варианты красного плоского лишая на коже и

слизистых оболочках»

 

2.

Составить алгоритм

дифференциальной диагностики

поражений слизистых оболочек при

КПЛ с проявлениями вторичного сифилиса в полости рта.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Каковы патогенетические теории развития заболевания?

2.Перечислите формы поражения слизистых оболочек.

3.Перечислите группы препаратов для общего лечения КПЛ

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.Перечислите лекарственные средства, вызывающие токсическую форму КПЛ.

2.При каком синдроме наблюдается сочетание эрозивно-язвенной формы КПЛ и гипертонической болезни?

3.Обоснуйте необходимость седативной терапии в общем лечении КПЛ.

4.Приведите и обоснуйте особенности заболевания в детском возрасте.

30

Ситуационная задача

Задача. Больной 50 лет предъявляет жалобы на зуд кожных покровов,

наличие высыпаний на коже туловища и сгибательной поверхности конечностей в течение 4 лет, болезненность при приеме пищи, сухость во рту. Страдает сахарным диабетом, гипертонической болезнью II ст.

Объективно - процесс на коже представлен фиолетовыми папулами полигональных очертаний. На слизистой оболочке – белые папулезные элементы по линии смыкания зубов сочетаются с эрозиями ярко-красного цвета.

Установите предварительный диагноз, наметьте план обследования и лечения.

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по исходным знаниям

1. Неврогенная, инфекционная, наследственная, интоксикационная,

иммуноаллергическая

2. На контрольные вопросы по теме занятия

1. При синдроме Гриншпана – Вилаполя.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]