Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

151

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ)

Цель: Используя учебную литературу и настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня усвоения знаний по теме. После чего студент должен знать:

1.Этиопатогенез МЭЭ.

2.Основные проявления МЭЭ.

3.Клиническую и дифференциальную диагностику МЭЭ.

4.Методы наружного и системного лечения.

5.Меры профилактики МЭЭ.

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез у больного.

2.Выявлять факторы, предрасполагающие к развитию заболевания.

3.Описать патологический процесс на коже, с определением диагностической значимости симптома «птичьего глаза» («кокарды»).

152

4.Поставить диагноз МЭЭ.

5.Дифференцировать токсико-аллергическую форму МЭЭ (синдром Стивенса-Джонсона от синдрома Лайелла).

6.Назначить адекватное лечение в соответствии с установленным диагнозом.

Средства для выполнения поставленной цели: учебное пособие для

самоподготовки, лекции кафедры, обучающая компьютерная программа,

учебная литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме: «Многоформная экссудативная эритема»

153

-Антибиотики широкого спектра действия (макролиды)

-Препараты интерферона

-Гипосенсибилизирующие средства

-Антигистаминные препараты

-Нестероидные противовоспалительные средства

-Препараты вилочковой железы

-Кортикостероиды

-Анилиновые красители

-Противовоспалительные

-На слизистую оболочку полости рта - обезболивающие средства

-На слизистую оболочку полости рта - обволакивающие средства

-На слизистую оболочку полости рта - дубящие средства

-На слизистую оболочку полости рта - репаративные средства

Список литературы

Список литературы:

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Вирусные и инфекционно-аллергические болезни кожи [Текст]: учебное пособие для ВУЗов. Одобрено ЦКМС ТГМА. / В.В. Дубенский [и другие] -

Тверь, 2007. – 86 с.

154

2.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Многоформная (многоморфная) экссудативная эритема – хронический дерматоз с острым началом, для которого характерны полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках, циклическое течение и склонность к рецидивам, преимущественно весной и осенью.

Различают две формы многоформной экссудативной эритемы —

инфекционно-аллергическую (идиопатическую) и токсико-аллергическую

(симптоматическую).

Многоформная экссудативная эритема встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста обоего пола.

Этиология и патогенез инфекционно-аллергической формы окончательно не изучены. В патогенезе этого заболевания определенное значение имеет фокальная инфекция, которая выявляется примерно у 70%

больных (хронический тонзиллит, гайморит, пульпит, ринит и др.); у этих больных часто определяется повышенная чувствительность к бактериальным аллергенам: стафилококковому, стрептококковому, кишечной палочке,

микоплазмам; большое значение придается вирусной инфекции (вирус простого герпеса).

При рецидивах у больных наблюдается подавление факторов естественной резистентности организма, Т-клеточный иммунодефицит,

значительное уменьшение числа розеткообразующих нейтрофилов и увеличение циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что у больных, страдающих инфекционно-

аллергической формой экссудативной эритемы, имеет место циклический,

обратимый, преимущественно весенне-осенний, нейтрофильный и Т-

клеточный иммунодефицит. Причиной иммунодефицитного состояния является фокальная инфекция, во всяком случае она способствует быстрому

155

развитию данного вида иммуносупрессии под влиянием таких факторов, как переохлаждение, вирусная инфекция, прием лекарственных средств,

гелиомагнитные воздействия, которые часто предшествуют рецидиву многоформной экссудативной эритемы.

Этиологическими факторами токсико-аллергической формы чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин,

барбитураты, тетрациклин и др. Не исключено значение алиментарного фактора и аутоиммунных процессов.

Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая многоформная экссудативная эритема обычно начинается остро: возникают недомогание,

головная боль, боли в мышцах, суставах. Через 1—2 дня на этом фоне в течение нескольких дней появляются высыпания на коже, слизистой оболочке рта, красной кайме губ и гениталиях. Высыпания могут появиться только на коже или только на слизистых оболочках. Слизистая оболочка рта поражается примерно у трети больных; изолированное поражение рта наблю-

дается примерно у 5% больных. Через 2—5 дней после появления высыпаний общие явления проходят, температурная реакция и недомогание иногда держатся 2-3 недели.

Для МЭЭ характерно рецидивирующее течение. Рецидивы обычно возникают весной и осенью. В редких случаях высыпания рецидивируют почти непрерывно в течение нескольких месяцев и даже лет.

На коже отмечается полиморфная сыпь: пятна, папулы, пузырьки,

пузыри и волдыри. Излюбленная локализация высыпаний - кожа тыла кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, кожа ладоней и подошв, лица и половых органов,

слизистая оболочка полости рта.

Появляются отечные, резко ограниченные пятна или плоские папулы розово-красного цвета. Они быстро увеличиваются до размеров 2—3

копеечной монеты. Центральная часть высыпаний слегка западает и приобретает синюшный оттенок, а периферическая часть сохраняет розово-

156

красный цвет (симптом «птичьего глаза» или «кокарды»). В центральной части элементов могут возникнуть пузыри, наполненные серозным, реже геморрагическим содержимым. Пузыри могут появиться и на неизмененной коже. Субъективно отмечаются жжение, редко зуд.

Клиническая картина экссудативной эритемы на слизистой оболочке рта отличается клиническими проявлениями и характеризуется тяжелым течением и субъективными ощущениями. Высыпания чаще локализуются на губах, в преддверии рта, на щеках и твердом небе. Внезапно появляется разлитая или ограниченная отечная эритема. Спустя 1-2 дня на этом фоне образуются пузыри, которые существуют 2-3 дня, затем вскрываются и на их месте образуются очень болезненные эрозии, они могут сливаться в сплошные эрозивные участки, иногда захватывающие всю слизистую оболочку рта и губы. Эрозии могут покрываться желтовато-серым налетом,

при снятии которого легко возникает паренхиматозное кровотечение.

Симптом Никольского отрицательный. У одних больных возникает обширное поражение слизистой оболочки рта, а у других МЭЭ сопровождается лишь единичными ограниченными малоболезненными эритематозными или эритематозно-буллезными высыпаниями. На губах на поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки,

которые значительно затрудняют открывание рта. В случае присоединения вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.

При распространенном поражении рта вследствие резкой болез-

ненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения,

невозможности открыть рот бывает затруднена речь, становится невозможным прием даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. Плохое гигиеническое состояние рта, наличие кариозных зубов,

пародонтит отягощают процесс. Через 10-15 дней высыпания на коже начинают разрешаться и на 15-25-й день исчезают. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 4—6 недель.

157

Токсико-аллергическая форма МЭЭ (синдром Стивенса — Джонсона) по характеру высыпаний, почти аналогична инфекционно-аллергической форме,

но представляет собой тяжелейший вариант МЭЭ, протекающей со значительным нарушением общего состояния. Высыпания могут быть распространенными или фиксированными. При распространенных высы-

паниях на коже почти у всех больных поражается слизистая оболочка рта.

Если процесс носит фиксированный характер, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появлялись при предыдущем приступе болезни; одновременно высыпания могут появиться и на других участках. Слизистая оболочка рта — наиболее частая локализация фиксированной разновидности токсико-аллергической формы экссудативной эритемы, причиной которой обычно является повышенная чувствительность к лекарственным средствам. Нередко пузыри возникают на внешне не изме-

ненном фоне, эрозии на их месте заживают медленно. Иногда воспалительные явления присоединяются лишь после вскрытия пузырей.

Процесс начинается с тяжелой лихорадки, которая продолжается длительное время и после появления сыпи. Наряду с типичными для экссудативной эритемы высыпаниями на коже и слизистых оболочках на фоне тяжелого общего состояния на губах, языке, мягком и твердом небе,

задней стенке зева, дужках, иногда в гортани, на коже появляются пузыри.

Образующиеся после вскрытия эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное кровоточащее поражение. Часть эрозий покрывается серовато-

белым налетом. Вследствие тяжелого поражения рта и губ больные не могут разговаривать, принимать пищу, даже жидкую. Процесс отягощается тяжелым поражением глаз. Развиваются конъюнктивит и кератит.

Токсико-аллергической форме МЭЭ не свойственна сезонность рецидивов. Обычно ей не предшествуют общие симптомы. Иногда общие явления, в основном в виде температурной реакции, могут сопровождать появление высыпаний при распространенной разновидности заболевания.

Возникновение токсико-аллергической формы экссудативной эритемы,

158

частота ее рецидивов зависят от контакта больного с этиологическим фактором. Характер последнего, состояние иммунной системы организма определяют длительность течения рецидивов и тяжесть поражения при каждом из них.

Гистопатология. Выявляются отек и воспалительная инфильтрация сосочкового и сетчатого слоев, преимущественно вокруг сосудов. При пузырной форме отмечаются полости с серозным экссудатом под эпидермисом, в котором имеется небольшое количество нейтрофилов и эритроцитов. Эпителий, образующий покрышку пузыря, находится в состоянии некроза.

Дифференциальная диагностика.

В отличие от пузырчатки при МЭЭ отмечается быстрое начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри,

располагающиеся на воспаленном фоне, симптомы Никольского и Асбо-

Ганзена отрицательные, в мазках-отпечатках акантолитические клетки отсутствуют.

Острое начало, большая выраженность воспалительных явлений,

цикличность течения помогают дифференцировать эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки слизистой оболочки рта.

Герпетический стоматит отличается от экссудативной эритемы герпетиформным расположением высыпаний и полициклическими очертаниями эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, лабораторным подтверждением (ПИФ и ПЦР) вируса простого герпеса. Несмотря на это,

возможно развитие герпес-ассоциированной МЭЭ.

Синдром Стивенса — Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелый вариант лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса — Джонсона сопровождается обширным отслоением эпидермиса; высыпания напоминают обожженную поверхность, как при ожоге II степени. Они чаще возникают вначале на лице, груди, спине, пораженная поверхность кожи может

159

составить 80—90%. Первично возникает эритематозная сыпь, на фоне которой образуются крупные вялые пузыри; они легко вскрываются.

Симптом Никольского резко положительный. Синдром Лайелла возникает обычно вслед за приемом какого-либо лекарственного средства.

Лечение

Каждый больной экссудативной эритемой должен быть обследован для выявления у него очагов фокальной инфекции, в первую очередь локализующейся в челюстно-лицевой области. Непременным условием успешного лечения таких больных является санация организма и прежде всего ликвидация очагов фокальной инфекции.

Общее лечение

-возможно использование антибиотиков широкого спектра действия

(макролиды);

-препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный интерферон,

лейкинферон, реаферон, виферон и др.);

-гипосенсибилизирующие средства (10% кальция глюконат, 10%

кальция хлорид, 10% тиосульфат натрия);

-антигистаминные препараты (кларитин, зиртек, телфаст, эриус);

-нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (нимесил,

метиндол, индометацин, вольтарен и др.);

-в более тяжелых случаях применяют кортикостероидные препараты

(дипроспан, преднизолон, дексаметазон и др.);

-препараты вилочковой железы (Т-активин, тималин и др.);

Лечение синдрома Стивенса—Джонсона

-кортикостероидные препараты (парэнтерально);

-дезинтоксикационные средства (гемодез, реополиглюкин);

-гипосенсибилизирующие средства;

-антибиотики (макролиды).

Наружное лечение на гладкой коже

- спиртовые растворы анилиновых красителей (фукорцин, 1%