Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

261

Склеродермией болеют лица всех возрастов. Отмечается, что склеродермия у детей за последние годы несколько участилась.

Этиология и патогенез

До настоящего времени этиология склеродермии остается невыясненной, а патогенез - недостаточно изученным.

Теории развития заболевания

1.Инфекционно-аллергическая

2.Вирусная (при электронно-микроскопическом исследовании мышц,

биопсированных у больных склеродермией, обнаружены клеточные включения, подобные вирусам). В последние годы обсуждается аутоиммунная концепция, которая основана на обнаружении у больных склеродермией высокого титра противокоревых антител, однако они не вызывают нейтрализации вируса, а образуют, соединяясь с ним,

патологически активный иммунный комплекс. Сохранение инфекционной способности вируса в таких комплексах убедительно объясняется инкорпорацией генома вируса в геном клетки.

3. Нейроэндокринная (описаны многочисленные случаи возникновения склеродермии у больных с функциональными расстройствами околощитовидных, щитовидной, половых желез, гипофизарно-

надпочечниковой системы).

4.Теория нарушения обмена гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы.

Уменьшение активности гиалуронидазы приводит к набуханию мукополисахаридов, фибриноидной дегенерации и гомогенизации соединительнотканных компонентов с гиперемией и воспалительным отеком, сменяющимися впоследствии индурацией и атрофией.

5. Генетическая. Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности возникновения семейных случаев склеродермии. Среди больных преобладают лица с группой крови 0 (1), что косвенно подтверждает генетическую обусловленность склеродермии. В последние годы установлена вероятность заболевания у лиц с определенными генотипами.

262

6. Аутоиммунная теория. В последнее время получены данные о значении нарушения иммунных резервов гуморального и клеточного характера. Выявлено увеличение уровня IgG и снижение реактивности Т-

лимфоцитов как при очаговой, так и особенно при системной склеродермии,

увеличение числа В-лимфоцитов. Высокие титры антинуклеарных антител,

отложение иммунных комплексов в сосудах мышц, паренхиматозных органов и коже рассматривают как доказательство наличия персистирующей цитотропной вирусной инфекции и генетической отягощенности. Высокая концентрация иммуноглобулинов и ревматоидного фактора отражает сложные процессы в системе В-лимфоцитов и в активности антигенных структур вирусного и бактериального происхождения. Предположение о существовании персистирующего вируса основывается также на обнаружении антител к двухцепочной РНК, что подчеркивает сходство аутоиммунной природы склеродермии и красной волчанки. У больных склеродермией находят также антитела к коллагену, титр которых со-

ответствует тяжести системного процесса. Однако не только поврежденный коллаген, но и «неколлагеновые» белки — гликопротеины и мукопротеины межуточного вещества могут представлять собой аутоантигенную субстанцию, стимулирующую образование антител и патологических иммунных комплексов.

Таким образом, многообразные эндокринные, обменные,

неврологические и генетические патологические факторы, сочетаясь с повреждающим действием экзогенных факторов (травма, охлаждение,

радиационное воздействие), способствуют формированию глубоких диспротеинемических и аутоиммунных процессов, локализующихся в системе соединительной ткани не только кожи, сосудов, но и внутренних органов.

Клиническая классификация склеродермии

1.Ограниченная (очаговая):

бляшечная

263

линейная

болезнь белых пятен (каплевидная)

гемиатрофия лица Ромберга

склероатрофический лихен

келоидоподобная

глубокая

буллезная

атрофодермия Пазини-Пьерини

2.Диффузная (генерализованная, или системная).

Наиболее часто из ограниченных форм при склеродермии встречается бляшечная форма, а у детей также и линейная.

Ограниченная склеродермия

Бляшечная форма

Стадии течения: эритема, инфильтрация, атрофия.

I стадия. Появляется эритема, которая на ранних стадиях развития имеет бледно-розовый или розовато-лиловый цвет; границы ее нечеткие,

размеры варьируют от монеты до ладони взрослого.

II стадия. Постепенно окраска пятна в центре бледнеет, приобретает оттенок цвета слоновой кости, а по периферии сохраняется розовато-

синюшный ореол (сиреневое кольцо, lilac ring), патогномоничный для бляшечной склеродермии. Происходит развитие инфильтрата, вначале плотноватой, а затем плотной консистенции. Поверхность пораженной кожи блестящая, рисунок ее сглажен, волосы отсутствуют, отверстия фолликулов спавшиеся. Кожа с трудом собирается в складку, сухая из-за отсутствия пото-

исалоотделения, чувствительность значительно снижена.

III стадия. Далее преобладает атрофический тип: сиреневое кольцо исчезает, уплотнение кожи становится менее выраженным, инфильтрат замещается рубцовой соединительной тканью (вторичная атрофия).

Очаги бляшечной склеродермии чаще всего располагаются на туловище,

шее, верхних и нижних конечностях, реже на лице.

264

Линейная форма

В области лица, особенно на лбу, локализуется вторая разновидность очаговой склеродермии — п о л о с о в и д н а я, или линейная (лентовидная).

Эта форма заболевания особенно часто наблюдается у детей. Процесс также начинается с пятна с постепенной инфильтрацией и атрофии. Очаг поражения часто распространяется с волосистой части головы, на лоб и спинку носа, напоминая рубец от удара саблей (sclerodermie en coup de sabre).

Очаги склеродермии могут располагаться как вдоль конечностей, так и в области туловища, а также по ходу нервных стволов или рефлексогенных зон Захарьина — Геда. Поверхностно расположенные участки бляшечной или линейной склеродермии регрессируют без заметной атрофии или оставляют слабовыраженную дисхромию. Наиболее частая локализация.— шея, плечи,

предплечья, верхняя часть груди. Субъективно — чувство стягивания или легкого зуда.

Диффузная или системная склеродермия.

Заболевание обычно возникает после травмы, стрессовой ситуации,

переохлаждения (с последующими ОВРИ, гриппом, ангиной, простым герпесом или опоясывающим лишаем). В продромальном периоде недомогание, озноб, боли в мышцах, суставах, бессонница, головные боли,

повышение температуры, резкая утомляемость сочетаются с побледнением и похолоданием кожи лица, кистей и стоп.

Заболевание часто начинается с симптомов синдрома Рейно: больных беспокоят сосудистые спазмы, цианоз, ощущение холода, боли, онемение,

парестезии, которые отмечаются одновременно с тугоподвижностью и болезненностью суставов кистей. В дальнейшем происходит уплотнение кожи пальцев рук, она становится гладкой, натянутой, холодной, приобретает бледно-красный или эритематозно-буроватый оттенок. Пальцы часто фиксированы в полусогнутом положении. Трофические расстройства проявляются уменьшением потоотделения, сухостью, трещинами кожи и ониходистрофиями по типу онихогрифоза.

265

При диффузной, системной склеродермии вначале поражаются лицо и кисти (акросклероз), а в дальнейшем — туловище и конечности. По мере прогрессирования болезни цвет кожи из белесовато-серого становится желтоватым, пушковые волосы выпадают, уплотнение нарастает. Пальцы кистей и стоп заостряются и истончаются, кожа фиксируется к подлежащим тканям, движения в суставах затруднены. Напряженность и ригидность кожи,

ее бледность, похолодание усугубляются парестезиями, онемением; видны телеангиэктазии. Местами на коже появляются чешуйки, образуются трещины и изъязвления, возможно развитие мутиляций. Кожа плотно спаяна с подлежащими мышцами и сухожилиями, а пальцы имеют вид «барабанных палочек» или похожи на пальцы трупа (склеродактилия), «руку прачки». В

дальнейшем мышцы, сухожилия, кости и ногти атрофируются, с развитием спастической, сгибательной контрактуры кистей.

В результате склеротического и атрофического поражения кожи,

подкожной клетчатки и мышц лица нос заостряется, ротовое отверстие сужается, становится складчатым, щеки западают, а губы истончаются. Лицо становится амимичным, маскообразным, одноцветным (бронзовым). Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки рта, языка. Красная кайма губ приобретает белесоватый цвет, появляются чешуйки, могут быть трещины и язвочки. Наблюдаются расширение периодонтальной мембраны, атрофия десневого основания, дужек зева и язычка. Затрудняется прием пищи и глотание. На волосистой части головы атрофический процесс захватывает апоневроз, волосы выпадают, видны множественные телеангиэктазии, иногда изъязвления.

Три стадии болезни: пятно, инфильтрация и атрофия — подчеркивают клиническое сходство с ограниченными формами склеродермии. Однако при системной ее форме на первый план, даже в продромальном периоде,

выступают поражения легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-

кишечного тракта, почек и эндокринных желез, мышц, костей и суставов.

266

Поражения внутренних органов могут формироваться и без вовлечения кожи или предшествовать им, но чаще они развиваются одновременно.

Поражения внутренних органов при системной склеродермии:

-поражения сердечно-сосудистой системы: перикардит,

кардиосклероз, синдром Рейно;

-поражения опорно-двигательного аппарата: артралгии, остеопороз,

анкилозирование, миалгия, миастерия, атрофия мышц;

-поражения желудочно-кишечного тракта: склеродермическая эзофагопатия, язвы пищевода, жидкий кровяной стул

-поражения дыхательной системы: типа пневмосклероза или бронхоэктазов;

-поражения почек: креатинурия, олигоурия, азотемия; реже диффузный нефрит;

-поражения печени и селезенки: гепатоспленомегалия;

-поражения эндокринной системы: дисфункция щитовидной железы,

яичников и надпочечников;

Гематологические показатели при системной склеродермии: ускоренная СОЭ, анемия.

Диагностика в период развития всех клинических симптомов не представляет трудностей благодаря характерному виду очагов поражения. В

начальной же стадии очаговой бляшечной формы, когда имеется лишь пятно,

диагноз сложен и подтверждается только гистологическим исследованием;

необходимо проводить дифференциальную диагностику с контактным и аллергическим дерматитом. Также сложно провести дифференциальный анализ при первичных проявлениях диффузной склеродермии, когда симптомы заболевания очень напоминают болезнь Рейно.

Гистопатология: А. А. Студницин, изучая ультраструктуру кожи,

больных склеродермией, выявили изменения эпидермиса, дермы и капилляров, связанные со стадией заболевания. Вначале отмечается отечность дермы с гомогенизацией и фибриноидной дегенерацией

267

соединительнотканных компонентов. В дерме преобладают капилляры с ис-

тонченными стенками, вакуолизированной цитоплазмой эндотелиальных клеток и расширенными щелями между ними. В дальнейшем наблюдается утолщение стенок капилляров за счет гипертрофированных эндотелиальных клеток, окруженных многослойным футляром из перицитов и базальной мем-

браны. Коллагеновые волокна гомогенизированы, расположены пучками, ме-

стами фрагментированы. Периваскулярная инфильтрация скудная, преиму-

щественно лимфоцитарно-гистиоцитарная, с небольшим количеством плаз-

матических клеток и мононуклеаров.

Лечение ограниченных форм склеродермии

1.Ферментные препараты — лидаза, трипсин, химотрипсин. Лидаза назначается по 64 ЕД, внутримышечно или ректально в виде суппозиториев (при местной воспалительной реакции после инъекций), на курс № 20-30.

2.При всех формах склеродермии применяют антибиотики, главным образом пенициллиного ряда длительно, так как они имеют сходство с D-

пеницилламином (купренилом) – препаратом, нарушающим синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Собственно купренил назначают при системной склеродермии от 250 мг до 1 г в сутки течении

2-3 месяцев.

3.Витамины А и Е в комплексном лечении как антиоксиданты.

4.Биостимуляторы: стекловидное тело.

5.Наличие эндокринных расстройств у больных склеродермией является показанием для назначения препаратов гипофиза, щитовидной железы, околощитовидных желез, половых гормонов (после консультации эндокринолога).

6.Сосудорасширяющие средства (никошпан, ксантинола-никотинат) и ангиопротекторы («Трентал», «Детралекс»).

268

7.В начальных стадиях заболевания, при явлениях эритемы, могут назначаться глюкокортикоидные препараты (преднизолон, «Дипроспан»).

8.Тиоловые соединения (унитиол), обладающие способностью расщеплять коллаген.

9.Физиотерапевтические методы включают: ультразвук, диадинамические токи Бернара, электрофорез и фонофорез лидазы, калия йодида, ихтиола,

лазерное излучение (лазерофорез), аппликации парафина, озокерита,

лечебных грязей, сероводородные и радоновые ванны, массаж, оксигено-

талассотерапия и лечебная гимнастика.

Прогноз при ограниченных формах склеродермии благоприятный.

Заболевание заканчивается выздоровлением. Диффузная, системная склеродермия протекает длительно и имеет хроническое рецидивирующее течение. Поэтому прогнозировать исход заболевания весьма сложно.

Больные всеми формами склеродермии подлежат диспансеризации.

УИРС

1.Реферативное сообщение по физиотерапевтическим методикам лечения различных форм склеродермии.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Укажите излюбленную локализацию очагов при линейной форме склеродермии?

2.Укажите патогномоничные симптомы, характерные для системной склеродермии?

3.Какие признаки говорят в пользу аутоиммунной теории патогенеза склеродермии?

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.По каким клиническим признакам следует дифференцировать бляшечную форму склеродермии от контактного дерматита?

269

2.Почему необходимо применять при склеродермии антибиотики пенициллинового ряда?

3.Каковы основные физиотерапевтические методы лечения бляшечной склеродермии?

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной Б. 35 лет, обратился с жалобами на высыпания на коже туловища и конечностей, а также боли в суставах и мышечную слабость. При осмотре: на коже туловища (в области живота и спины), на разгибательных и сгибательных поверхностях плечей и бедер, имеются очаги пораженной кожи размером до ладони, цвета «старой слоновой кости» с

сиреневым ободком по периферии. Кожа в местах поражения гладкая, не собирается в складку, без волос, плотная при пальпации. В отдельных участках отмечается атрофия, напоминающая папиросную бумагу.

Межфаланговые и лучезапястные суставы отечные, отмечается ограничение активных и пассивных движений. Мышцы, прилегающие к суставам,

уплотнены, напряженные, мышечная сила снижена.

Рентгенография кистей определила сужение межфаланговых суставных щелей и суставов костей запястья; эпифизарный (околосуставной)

диффузный остеопороз с атрофией субхондральной пограничной пластинки.

Структура кости эпифиза умеренно размыта; на суставных поверхностях межфаланговых суставов II-V пальцев кистей – микрокисты субхондрального слоя. Заключение: Склеродермический суставной синдром.

Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

Задача 2. В дерматологическое отделение поступил ребенок, 12 лет, с

жалобами на высыпания на волосистой части головы с переходом на кожу лба и носа. Объективно: в данной зоне определяется очаг цвета слоновой кости с розовато-синюшный ореолом по периферии. Поверхность

270

пораженной кожи блестящая, рисунок ее сглажен, волосы отсутствуют,

отверстия фолликулов спавшиеся.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по исходным знаниям

1. Очаги поражения часто распространяется с волосистой части головы,

на лоб и спинку носа; а также вдоль конечностей, в области туловища

ипо ходу нервных стволов или рефлексогенных зон Захарьина-Геда.

3.Выявляется: увеличение уровня IgG и снижение реактивности Т-

лимфоцитов; высокие титры антинуклеарных антител; отложение иммунных комплексов в сосудах мышц, паренхиматозных органов;

антитела к коллагену, титр которых соответствует тяжести системного процесса.

2. На контрольные вопросы по теме занятия

4. Фонофорез и ультратонофорез ферментных препаратов (лидазы или ронидазы), магнитолазеропунктура и лазерофорез, гипербарическая оксигенация.

3. На ситуационную задачу №1

Диагноз: системная склеродермия.

Дополнительные методы исследования: иммуннограмма, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости.