Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

191

-противогрибковые мази и кремы «Микозолон», «Микоспор», «Низорал», «Ламизил» и др.

Онихомикозы

Онихомикозы – это грибковое поражение ногтевых пластинок.

Возбудители - Trichophyton mentagraphytes (Tr. Interdigitales), Trichophyton rubrum. При эпидермофитии стоп поражаются ногтевые пластинки I и V пальцев стоп, при руброфитии все ногтевые пластинки.

Как правило, в начале поражается кожа стоп, а вторично – ногтевые пластинки. Однако, возможно развитие изолированного онихомикоза.

Различают 3 типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический,

онихолитический.

-Нормотрофический – изменяется лишь окраска ногтей, в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, при этом блеск и неизмененную толщину.

-Гипертрофический – к измененному цвету присоединяется подногтевой гиперкератоз, ноготь теряет блеск, становится тусклым,

утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза,

возможно частичное разрушение. Нередко больные испытывают боль при ходьбе.

-Онихолитический – характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа, обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, а

проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений.

Лечение онихомикозов

1. Системное применение противогрибковых препаратов

(гризеофульвин, низорал, ламизил и орунгал):

- стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препаратов в течение всего периода лечения;

192

- укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя, но с увеличенными дозами;

- интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами, когда интервалы между ними равны продолжительности самих курсов;

- схема пульс-терапии, когда увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов.

Низорал (кетоконазол) – применяется в суточной дозе 200 мг (1

таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4-6 месяцев, при онихомикозе стоп - 8-12

месяцев.

Орунгал (интраконазол) – применяется по двум схемам. Первая схема: по 200 мг (2 капсулы) ежедневно в течении 3-х месяцев. Вторая схема пульс-терапии: 7 дней по 400 мг/сутки (200 мг – утром; 200 мг – вечером),

затем следует 3-х недельный перерыв и новый 7-дневный курс лечения. При онихомикозе кистей – 2 курса; при онихомикозе стоп – 3-4 курса.

Ламизил (тербинафин) – 250 мг (1 таблетка) в сутки, ежедневно. При микотической инфекции ногтей кистей длительность приема препарата составляет 1,5 месяца, при онихомикозе стоп – 3 месяца.

2.Удаление ногтевых пластинок:

-с помощью кератолитических пластырей (уреапласт, содержащий

20% мочевины; пластырь, содержащий 10% трихлоуксусную кислоту и

др.);

-с помощью кератолитических мазей (йодид калия и ланолин в равных частях);

-оперативное удаление ногтевых пластинок под местной анестезией.

3.Комбинированное лечение: удаление ногтевых пластинок с последующими курсами противогрибковых препаратов.

194

Задача 1. Больной обратился с жалобами на утолщение и болезненные трещины на коже подошв и ладоней. Клинические признаки: Кожа ладоней и подошв гиперемирована с большим количеством муковидных чешуек. На ладонях и подошвах выраженный гиперкератоз и большое количество трещин. В чешуйках найден мицелий грибка.

Поставьте диагноз и назначьте лечение больному.

Задача 2. У больного в течении двух лет отмечается поражение всех ногтевых пластинок стоп. Ногти поражены со свободного края, в толще их просвечивают желтого цвета полосы. Ногтевые пластинки I пальцев стон утолщены за счет подногтевого гиперкератоза.

Дообследуйте больного и наметьте план лечения.

Примеры эталона ответов

1.На контрольные вопросы по исходным знаниям

1.Иммуносупрессия (обусловленная длительным применением антибиотиков, гормонов и цитостатиков), нарушения обмена веществ,

функциональные нарушения вегетативной нервной системы, плоскостопие,

узкие межпальцевые промежутки.

2. На контрольные вопросы по теме занятия

2.Микроскопическое исследование позволяет найти лишь мицелий гриба, что может говорить лишь о грибковой патологии. Для определения возбудителя необходимо проводить культуральное исследование.

3.На ситуационную задачу №1

Диагноз: руброфития стоп и ладоней.

Лечение:

- низорал – по 200 мг 1 раз в сутки в течении 3-х недель;

195

-трентал – по 0,1 3 раза в сутки в течении 3-х недель;

-противогрибковый крем «Ламизил».

Микроспория

Цель: Используя учебную литературу и настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня знаний по теме. После чего студент должен знать:

1.Источники заражения и пути распространения микроспории,

мероприятия в эпидочагах.

2.Этиологию и патогенез микроспории.

3.Основные клинические симптомы поверхностной формы микроспории.

4.Лабораторную диагностику микроспории.

5.Методы лечения (общего и местного) и профилактики.

196

Студент должен уметь:

1.Правильно собирать анамнез (в том числе эпидемиологический) у

больного (или его родителей, если больной – ребенок).

2.Определить основные симптомы заболеваний (величину обломков волос и характер чешуек, их расположение, использовать люминесцентную диагностику при микроспории.

3.Правильно забирать патологический материал (обломки волос и чешуйки) для лабораторной диагностики.

4.Оценить результаты микроскопического и культурального исследования патологического материала.

5.Дифференцировать разные формы микроспории друг от друга и негрибковых заболеваний волосистой части головы – алопеции, себореи.

6.Поставить диагноз микроспории.

7.Назначить адекватное лечение в соответствии с установленным диагнозом.

8.Знать правила диспансеризации больных с микроспорией.

Средства для выполнения поставленной цели: учебное пособие для

самоподготовки, лекции кафедры, учебная литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме «Микроспория»

197

198

Список литературы:

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

2.Дубенский, В.В. «Грибковые заболевания кожи» [Текст]: учебное

пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2007. – 83 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Микроспория – это инфекционное заболевание с поражением кожи и волос, вызываемое антропофильными и зооантропофильными грибами рода

Microsporum.

Классификация

1. Микроспория гладкой кожи.

199

2. Микроспория волосистой части головы.

Возбудители:

1.Microsporum canis (lanosum). Встречается у человека, кошек и собак

(зооантропофильный тип).

2.Microsporum ferrugineum. Встречается только у человека

(антропофильный тип).

Основная категория больных – дети; у взрослых заболевают лица с инфантильной эндокринной системой, женщины в климактерическом периоде, а также больные со вторичной иммуносупрессией.

Микроспория гладкой кожи

При инфицировании высыпания в начале появляются на открытых участках кожи.

Эритематозно-сквамозная форма (возбудитель Microsporum canis):

-беспокоит выраженный зуд;

-ПМЭ – очаг, крупные очаги – «материнские», мелкие – «дочерние»;

-очаги склонны к периферическому росту и слиянию;

-на фоне эритемы имеются средне- и крупнопластинчатые чешуйки.

Кольцевидная форма (очаги по типу «мишени») (возбудитель

Microsporum ferrugineum):

-одна концентрическая фигура находится в другой, диаметром от 0,5 до 3

см.;

-центральная часть очага менее яркая, чем периферическая;

-первоначально возникают на открытых участках кожи;

-очаги склонны к периферическому росту;

-по периферии очага – бордюр из везикуло-папулезных высыпаний.

Микроспория волосистой части головы

На волосистой части головы «материнские» и «дочерние» очаги с четкими границами и правильными очертаниями, обломки волос на одном уровне (6-8 мм), пробивают чешуйки (симптом «муфты»); чешуйки асбестовидные, их много, покрывают весь очаг (симптом «терки»).

200

Диагностика микроспории

1.Данные анамнеза (контакт с кошками, собаками, больными детьми или взрослыми).

2.Характерная клиническая картина.

3.Зеленое свечение при исследовании пораженных волос с люминесцентной лампой («Вуда»).

4.Микроскопическое исследование чешуек, обработанных 10-20% КОН.

Обнаруживаются извитые клетки септированного мицелия. При исследовании волоса – мелкие споры на поверхности волоса,

расположенные мозаично.

5.Культуральное исследование.

Microsporum canis

Рост колонии в течении 3 суток, достигает размера 4-5 см. к 10 дню;

представлена плоским диском с радиальными полосами с белесоватым пушком, оборотная сторона – колонии желтого цвета. Микроскопически

(увеличение раз) – мицелий длинный и прямой с макроконидиями.

Microsporum ferrugineum

Формирование колонии происходит к 10 дню в виде округлого плоского диска серовато-белого цвета. Поверхность колонии пушистая; оборотная сторона – буровато-коричневая («ржавая»). Микроскопически (увеличение раз) – мицелий длинный и тонкий с редкими макроконидиями.

Лечение микроспории гладкой кожи

1.5-10% серно-дегтярная мазь;

2.мазь и крема «Экзодерил», «Низорал», «Ламизил»; каждую неделю 2-5%

салициловую мазь под вощенную бумагу для отслойки.

Общее лечение назначается при множественных очагах и рецидиве заболевания по методике лечения микроспории волосистой части головы.

Лечение микроспории волосистой части головы