Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

111

1.Вирусные и инфекционно-аллергические болезни кожи [Текст]: учебное пособие для ВУЗов. Одобрено ЦКМС ТГМА. / В.В. Дубенский [и другие] -

Тверь, 2007. – 86 с.

2.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Герпес (Herpes simplex) - широко распространенная вирусная инфекция,

длительно существующая в организме, преимущественно в латентной форме и характеризующаяся поражением кожи и слизистых. Возбудителем герпетической инфекции является вирус простого герпеса (ВПГ),

принадлежащий к семейству Herpes Viridae. Вирус имеет двунитевую ДНК,

свернутую в форме кольца, через которую проходят нуклеокапсидные белки,

сложенные в виде гантели, диаметр его составляет 120-150 нм, при относительной массе 99 5 мм. Символами ВПГ-1 и ВПГ-2 обозначаются близкородственные вирусы с общими антигенами. В состав обоих типов ВПГ входят около 45-50% одинаковых нуклеокапсидных последовательностей.

Проявление инфекции, вызываемой ВПГ-1, встречаются преимущественно на лице, губах и негенитальных тканях, тогда как ВПГ-2 обнаруживается в ано-генитальной области. Вирус простого герпеса обладает тропностью к слизистым оболочкам (полости рта, носа, глаз, гениталий) и кожным покровам.

К путям инфицирования при простом герпесе относятся прямой,

воздушно-капельный, непосредственный контакт с кожей и слизистыми,

внутриутробное инфицирование в родах и непрямой путь – чаще через мокрое полотенце, где вирус может существовать около 2-х дней.

112

Патогенез

В патогенезе герпеса важная роль принадлежит таким предрасполагающим факторам, как переохлаждение, перегревание, респираторные заболевания и различные вторичные иммуносупрессивные состояния, а так же СПИД.

После проникновения в кожу вирус размножается в глубоких слоях эпидермиса, вызывая гибель зараженных клеток, образование везикул и местную воспалительную реакцию. Далее вирус проникает в дерму,

достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется в тела нейронов, которые лежат в ганглиях (тройничных,

крестцовых, ганглиях блуждающего нерва). Там он остается в латентном состоянии. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса. При этом вирус размножается и мигрирует по чувствительным нервным волокнам в кожу и слизистые. Именно поэтому рецидивы часто возникают поблизости от места первичной инфекции.

Клиническая картина

Выделяют следующие клинические формы ВПГ: типичная, линейная,

гангренозная, зостериформная (характеризуется расположением высыпаний по ходу того ил иного нерва конечности, ягодицы, лица и сопровождается миалгией), герпетическая экзема Капоши.

По течению различают острую и хроническую герпетическую инфекцию,

которая может быть легкой (1-3 рецидивов в год); средней тяжести (4-6

рецидивов в год); тяжелой (7-12 рецидивов в год); крайне тяжелой – 13-26 раз в год) и хронической персистирущей.

Инкубационный период при ВПГ составляет в среднем 6 дней (от 2 до 12

дней).

Излюбленной локализацией простого герпеса являются участки вокруг естественных отверстий: крылья носа, углы рта и красная кайма губ, половые органы. Простой герпес характеризуется появлением сгруппированных пузырьков размером от 1,5 до 2 мм располагающихся на фоне эритемы и отечности кожи. Обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям

113

предшествуют продромальные явления, проявляющиеся жжением,

покалыванием, зудом и незначительной болезненностью. Пузырьки содержат прозрачный экссудат, который через 2-3 дня мутнеет. При разрешении пузырьков образуются полициклические болезненные эрозии на гиперемированном фоне (по переферии эрозий гиперемированный венчик).

Постепенно поверхность эрозий покрываются белесовато-желтым налетом,

образуются корки, на местах разрешившихся элементов остается временная пигментация. Изменение общего состояния в виде повышения температуры,

слабости, миалгий и головной боли, наблюдаются у 30% пациентов,

изменения регионарных лимфатических узлов – у 75%.

Среди поражений слизистой полости рта различают герпетические гингивиты, стоматиты и глосситы. При данной локализации пузырьки быстро вскрываются и при клиническом обследовании чаще всего видны,

слившиеся резко-болезненные эрозии с гиперемированным венчиком и белесовато-желтым налетом на их поверхности. У пациентов значительно выражена интоксикация, отмечается нарушение приема пищи и возможно нарушение речи, за счет отечности и увеличения языка в размерах и характерной локализации высыпаний. Могут наблюдаться вторичные токсикоаллергические процессы приводящие к отеку гортани.

Одной из наиболее частых клинических разновидностей простого герпеса является генитальный герпес.

Герпетические поражения у женщин локализуются на половых губах,

клиторе, промежности, влагалище, перианальной области, шейке матки.

У мужчин герпетические высыпания на половых органах нередко носят ограниченный характер. Локализуются на внутреннем листке крайней плоти, в

заголовочной бороздке («венечной»), реже - на головке и стволе полового члена. При этом может наблюдаться умеренно выраженный регионарный лимфаденит. При вовлечении в процесс слизистой оболочки уретры появля-

ется болезненность при мочеиспускании и небольшие серозные выделения из уретры. При генитальном герпесе инфекция может распространяться на

114

мочевой пузырь. Рецидивы генитального герпеса могут протекать на фоне недомогания, субфебрильной температуры, головной боли, так же отмечаются субъективные расстройства (зуд, жжение, болезненность).

Клиническая картина генитального герпеса обычно характеризуется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями, возникающими на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке полового члена, вульвы,

влагалища, цервикса, промежности. Поражения, вызванные ВПГ-1 или ВПГ-2,

клинически не различаются. Больной может быть инфицирован обоими типа-

ми ВПГ одновременно.

Диагностика

Диагноз простого герпеса ставится на основании: характерной клинической картины; реакции прямой или непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к ВПГ-1 и ВПГ-2; ДНК диагностики

(полимеразная цепная реакция).

115

Лечение

К задачам терапии простого герпеса относиться: ускорение сроков разрешения клинических проявлений; сокращение продолжительности экскреции вируса в местах поражения; уменьшение выраженности симптомов болезни; сокращение частоты и тяжести рецидивов (увеличить продолжительность ремиссии). В лечении используются такие противогерпетические препараты как: аномальные нуклеотиды (ацикловир),

валцикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир), видарабин, рибаверин);

специфические ингибиторы (бонафтон, риодаксол, флореналь, теброфен,

оксалин, алпизарин, флакозит, хелепин, ДНК-аза, РНК-аза); интерфероны

(реаферон, лейкинферон (ампулы - 10 тыс. МЕ), цитоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) - ампулы 100, 500 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ,

суппозитории по 40 тыс. МЕ, мазь 40 тыс. МЕ/г, герпетическая поливалентная вакцина (вводят внутрикожно по 0,1-0,2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2- 3 дня; на курс 10 инъекций), панавир

(внутривенно по 5,0 мл на курс 3-5 инъекций).

Для лечения простого герпеса из средств наружной терапии применяют мази, содержащие противовирусные вещества: мазь ацикловира (зовиракс,

виролекс, дравир), гель панавир, интерфероновую мазь, 3% оксолиновую, 2-

5% теброфеновую, 0,5% риодоксоловую, 0,5-1% бонафтоновую, спиртовые растворы анилиновых красителей, 2% р-р жидкости Бурова, 5%

дерматоловую мазь.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям относятся: усиление специфического иммунитета, лечение интеркуррентных заболеваний,

устранения факторов патогенеза, раннее лечение проявлений простого герпеса.

116

УИРС

1.Реферативное сообщение по лечению простого герпеса.

2.Провести дифференциальную диагностику простого герпеса от опоясывающего (по схеме истории болезни).

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Укажите излюбленную локализацию очагов при простом герпесе?

2.Укажите локализацию высыпаний при герпетической экземе Капоши?

3.Механизм действия аномальных нуклеотидов и интерферонов при герпесе?

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.По клиническим признакам дифференцируйте простой герпес от опоясывающего?

2.Почему простой герпес рецидивирует, а опоясывающий практически нет?

3.Всегда ли целесообразно применять системные противовирусные препараты в комплексном лечении простого герпеса?

Ситуационные задачи

Задача 1. Больную 25 лет беспокоит появление высыпаний на коже левой щеки и подбородке с прозрачным содержимым, а так же незначительный зуд в области высыпаний. Рецидивы заболевания отмечаются на протяжении 2

последних лет в основном после переохлаждения.

Поставьте диагноз. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Задача 2. У мальчика 6 лет 4 дня назад впервые появились высыпания на коже лица и слизистой оболочки языка, сопровождающиеся болью,

повышением температуры до 38 С0. У ребенка был контакт с родственником,

имеющим подобные высыпания на лице.

117

Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Примеры эталона ответов

1. На контрольные вопросы по исходным знаниям

1.На коже лица, в области губ, на слизистых оболочках глаз, в

полости рта, на гениталиях

3.аномальные нуклеотиды обуславливают угнетающее влияние на размножение вирусов, за счет встраивания их в ДНК вирусов, в

следствии чего происходит прекращение процесса репликации

ДНК;

интерфероны обладают выраженным противовирусным действием.

Введение интерферонов возможно ингаляторно и парентерально.

2.На контрольные вопросы по теме занятия

3.системные противорусные препараты целесообразно применять всегда при лечении простого герпеса и с целью предупреждения рецидивов

3. На ситуационную задачу №1

Диагноз: простой герпес. Дифференциальная диагностика проводиться

После усвоения данной темы студент должен знать:

1.Этиологию и патогенетические факторы заболевания.

2.Классификацию и основные клинические проявления заболевания.

3.Принципы системного и наружного лечения.

118

Студент должен уметь:

1.Поставить предположительный диагноз «Опоясывающий герпес» и

обосновать его.

2.Назначить адекватное клиническое и лабораторное обследование.

3.Провести дифференциальную диагностику различных форм заболевания.

4.Определить основные принципы лечения и наблюдения больного,

профилактические мероприятия в его окружении.

Средства для выполнения поставленной цели: учебное пособие для

самоподготовки, лекции кафедры, обучающая компьютерная программа,

учебная литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме: «Опоясывающий герпес»

120

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Вирусные и инфекционно-аллергические болезни кожи [Текст]: учебное пособие для ВУЗов. Одобрено ЦКМС ТГМА. / В.В. Дубенский [и другие] -

Тверь, 2007. – 86 с.

2.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Опоясывающий герпес (Herpes zoster) – острое заболевание вирусной природы, возникающее при реактивации вируса Varicella zoster, в черепно-

спинномозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в соответствующие дерматомы. Характерна острая односторонняя боль, вслед за которой появляется сыпь — везикулы или пузыри. Основное осложнение — постгерпетическая невралгия, вторичная пиодермия, гангренизация.

При ветряной оспе вирус Varicella zoster из эпидермиса проникает в дерму, внедряется в окончания чувствительных нервов и транспортируется по аксонам в черепно-спинно-мозговые ганглии, где депонируется в латентном состоянии. Иммунитет к вирусу Varicella zoster у переболевших ветряной ос-

пой выражен недостаточно. Поэтому даже незначительного его снижения