Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

221

Список литературы:

Список литературы:

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час).

Зоонозные дерматозы формируются под воздействием паразитических насекомых (клещи, вши, блохи и др.), внедряющихся в кожу человека.

Возникновению дерматозоонозов способствуют различные экологические и метеорологические факторы. Особенно часто болеют лица,

не соблюдающие правила личной гигиены, а также проживающие в общежитиях (учащиеся ПТУ, техникумов, сезонная рабочая молодежь), и др.

Наиболее распространенными дерматозоонозами являются чесотка и вшивость.

Чесотка (sсаbies). Заразное паразитарное заболевание, вызываемое чесоточным зуднем sarcoptes sсаbiei (общее видовое название).

Эпидемиология

Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны,

стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией

222

населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Алкоголизм,

наркомания, преступность, пропаганда насилия способствуют увеличению социально-неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции.

Клещи по своей природе являются кровососущими эктопаразитами.

Однако многие из них питаются не кровью, а чешуйками, роговыми массами поверхностных слоев кожи человека и животных. Известно более 20 видов чесоточного клеща.

Разнообразие вариаций объясняется тем, что клещ паразитирует на огромном числе видов млекопитающих и существует в непрерывном адаптационном процессе, поэтому виды клещей подразделяют на эндопаразитическую, или антропофильную (обитающую на человеке), и

эктопаразитическую, или зооантропофильную (паразитирующую как на животных, так и на человеке), разновидности. У детей наиболее часто обнаруживают антропофильных клещей — Sarcoptes sсаbiei Hominis.

Контингент больных чесоткой определяется не столько биологическими показателями (пол, возраст и др.), сколько конкретными бытовыми условиями и образом жизни, обусловливающими возможность заражения при контакте с больным человеком (прямой путь) или пользовании инфицированными предметами обихода (непрямой путь). Следует заметить,

что заражение чесоткой может происходить при половом контакте, поэтому чесотку относят к заболеваниям, передающимся половым путем.

Этиология

Чесоточный зудень имеет небольшие размеры и плохо виден невооруженным глазом. Клещ имеет округлую форму и по внешнему виду несколько напоминает черепаху. Самка клеща более крупная, с

223

широкоовальным телом, размером 0,27—0,38 на 0,41—0,45 мм. Самец миниатюрный, отличается склеротизацией покровов. Туловище самца овальное, длиной 0,17—0,21 мм. Самцы после копуляции погибают.

Оплодотворенная самка проникает в роговой слой эпидермиса и прокладывает параллельно поверхности кожи чесоточный ход длиной 5—10

мм (иногда до 10 см). Продолжительность жизни самки в коже достигает 2

мес. За это время, продвигаясь в коже, самка откладывает в чесоточном ходе

50 яиц. Из яиц через 6 дней появляются личинки, которые через 14—15 дней формируются в половозрелых клещей, живущих 2—21/2 мес. Наиболее благоприятными местами обитания клещей, помимо кожи человека,

являются естественные (шерстяные, хлопчатобумажные, шелковые) ткани, а

также домовая пыль и изделия из дерева. Самка клеща, извлеченная из чесоточного хода, сохраняет жизнеспособность от 5 до 15 дней.

Патогенез

Заражению чесоткой способствуют плохие гигиенические условия,

загрязненность кожи, повышенная потливость, астенизирующие хронические заболевания — гипотрофия, вегетодистония, сахарный диабет,

диэнцефальная патология с ожирением. Хотя в последнее время возросло количество случаев «чесотки чистоплотных людей».

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 10 дней до месяца. Зуд — первый

иосновной симптом заболевания. Характерным считается зуд,

усиливающийся в тепле постели, так как клещам свойственно интенсивное передвижение в ночное время. Одновременно можно констатировать наличие чесоточных ходов и парных морфологических элементов. Чесоточный ход,

представляющий туннель в роговом слое, проецирующийся на поверхности эпидермиса в виде тонкой, слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета длиной от 1 мм до — 1,5 см. На конце чесоточного

224

хода может просвечивать самка в виде темной точки. На месте входа и выхода самки формируются попарно расположенные морфологические

элементы папуловезикулы. Локализация высыпаний разнообразная. Чаще

сыпь расположена в межпальцевых складках кистей, на сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, туловище, особенно в области пояса, живота, по переднему краю подкрыльцевых впадин, в области ареолы

молочных желез у женщин, в области полового члена у мужчин. Некоторые

авторы [Арутюнов В. Я., 1977] считают излюбленными местами поражения межъягодичную складку, поясничный треугольник.

Атипичными папулезно-везикулезными элементами проявляется

чесотка на разгибательной поверхности локтевых суставов и в области

лопаток (симптом Арди—Горчакова). К редким формам чесотки относят

также симптом Михаэлиса, под которым понимают наличие

импетигинозных высыпаний и геморрагических корочек в межъягодичной

складке с переходом на крестец; легкое возвышение чесоточных ходов при их пальпации (симптом Сизари).

Своеобразно протекает чесотка у детей из-за анатомо-физиологических особенностей детского организма. Замечено, что дети нередко заражаются через игрушки, бывшие в употреблении у больных чесоткой. Чем младше ребенок, тем менее чесотка похожа на классическую. У грудных детей чесоточные ходы можно обнаружить не только на типичных местах, но и на волосистой части головы, шее, лице, груди, окололопаточных областях,

ладонях, подошвах, по краю стоп. Расположение высыпаний на лице обусловлено особым путем передачи: ребенок может заразиться при грудном вскармливании от больной матери, у которой поражены ареолы, поэтому первые проявления чесотки у него возникают на лице – щеках и носогубном треугольнике. Очень характерна локализация чесоточных элементов на ладонях и подошвах грудных детей, поскольку эпидермис этих участков у них значительно тоньше, чем у взрослых; все слои эпидермиса имеют меньшее число рядов клеток; роговой слой тонкий и рыхлый. На коже

225

живота у детей, болеющих чесоткой, формируются высыпания узелкового характера, диссеминированные. Описано поражение чесоточным клещом ногтевых пластинок у детей младшего школьного возраста. Согласно Л.А.

Штейнлухту и Ф. А. Зверьковой (1979), у грудных детей при чесотке наблюдаются волдыри, пятна, пузыри, «жемчужные» везикулы, мокнутие с локализацией на лице, волосистой части головы, в области затылка, нижних конечностей, паронихии и онихии на кистях. Редко поражаются межпальцевые промежутки, боковые поверхности пальцев, передняя часть аксилярной складки.

У детей старше 3 лет при неосложненной форме заболевания чесоточные ходы можно обнаружить в межпальцевых складках, на ладонях, в

передней части подкрыльцовых впадин, в области пупка, сосков, гениталий,

по внутреннему краю стоп, на подошвах. В этом возрасте чесоточный ход часто представляет собой бледно-красный возвышающийся над уровнем кожи, более отечный, более сочный, чем у взрослых, и оттого как бы прозрачный, уртикароподобный элемент неправильных линейных,

зигзагоподобных или дуговидных очертаний.

В целом чесотка у детей в связи с анатомо-физиологической незрелостью кожи отличается преобладанием гиперимии, экссудации,

мокнутия, симулируя атопический дерматит, экзему, строфулюс.

Чесотка часто осложняется пиодермией, экзематизацией и формированием лимфангитов и лимфаденитов. При экзематизации и сопутствующих гнойничковых высыпаниях в крови выявляются лейкоцитоз,

эозинофилия, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

К особенностям клинической картины чесотки у лиц старше 70 лет

можно отнести необычную локализацию, склонность к хроническому течению и скудность клинических проявлений. К основным морфологическим и физиологическим изменениям кожи лиц пожилого и старческого возраста относятся истончение, атрофия всех структур,

уменьшение количества волосяных фолликулов, потовых и сальных желез,

226

изменение реактивности, снижение регенеративной функции. Кожа всегда сухая, рН слабощелочная. С возрастом эти изменения прогрессируют,

поэтому, чем старше пациент, тем менее типичной будет у него картина чесотки.

Перечисленные выше морфофункциональные особенности кожи больных данного возраста приводят к тому, что проявления чесотки у них могут локализоваться как в типичных местах, так и на лице, волосистой части головы, шее, груди, в над- и межлопаточных областях.

Чем старше пациент, тем менее яркой и насыщенной будет клиническая симптоматика. В связи с атрофией кожи у данных больных преобладают не чесоточные ходы и папуловезикулы, а экскориированные лихенифицированные папулы и бляшки буроватых и синюшных тонов, без яркого воспалительного компонента, симулирующие эффлоресценции при пруриго или лимфомах.

Стертая (латентная, мало или асимптомная) чесотка имеет свои особенности: подострое или хроническое течение; удлиненный или неизвестный латентный (инкубационный) период; скудность клинических проявлений (единичные высыпания в виде симметрично попарно расположенных мелких зудящих папуловезикул, везикул и уртикароподобных папул с гемморагическими корочками в центре,

преимущественно на коже живота, поясницы, ягодиц при отсутствии эффлоресценций на кистях или единичные геморрагические корочки в указанных местах); появление высыпаний в нетипичных для чесотки местах

– на лице, спине, иногда ассиметрично; незначительный зуд или его отсутствие.

Причинами латентного течения чесотки являются тщательное (а иногда чрезмерное) соблюдение пациентом санитарно-гигиенических норм, из-за чего иногда этот вариант болезни называют «чесоткой чистоплотных людей»; самолечение атипаразитарными средствами, использование отшелушивающих средств; гипосенсибилизирующих и атигистаминных

227

препаратов, а также местной кортикостероидной терапии. Стертые формы чесотки часто наблюдаются среди лиц, находящихся в контакте с больными.

Особой разновидностью является норвежская чесотка, которая формируется у больных с тяжелыми системными заболеваниями

(онкопроцессы, системная красная волчанка и др.) или лиц, длительно леченных цитостатиками, глюкокортикоидами. При этой форме чесотки зуд может отсутствовать или бывает нерезко выражен, воспалительные изменения проявляются обширными эритематозными поверхностями,

покрытыми множественными слоистыми корками серовато-грязного цвета,

среди которых скапливается очень большое количество чесоточных клещей.

Поражаются туловище, конечности, лицо, волосистая часть головы по типу эритродермии.

Диагноз

Одним из надежных способов диагностики чесотки является нахождение чесоточного клеща, который обнаруживается при микроскопическом исследовании. Традиционный метод извлечения клещей иглой очень быстрый и эффективный. В нашей стране для выявления чесоточных ходов используют йодную пробу. Чесоточные ходы содержат разрыхленные роговые массы, которые после смазывания йодом впитывают йодную настойку в большем количестве, что позволяет четко выявить ходы.

Учитывая достоинства и недостатки существующих методов обнаружения возбудителя, был разработан новый метод лабораторной экспресс-

диагностики чесотки с использованием молочной кислоты. Каплю 40 %

молочной кислоты наносят на чесоточный элемент и через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кровотечения в пределах здоровой кожи.

Полученный материал наносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и сразу же исследуют под малым

228

увеличением микроскопа. Молочная кислота не раздражает кожу и не вызывает никаких субъективных ощущений.

Таким образом диагноз типичной формы чесотки основывается на комплексе следующих кардинальных симптомов: острое начало;

полиморфизм; излюбленная симметричная локализация в области межпальцевых складок рук, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, живота; характерной жалобы - зуда в ночное время; наличие чесоточных ходов; установление путем конфронтации семейного характера заболевания; лабораторная аргументация диагноза чесотки и обнаружение чесоточного клеща; в сомнительных случаях - положительные результаты терапии ex juvantibus антипаразитарными средствами.

Труднее диагностировать чесотку у грудных детей, так как клинические проявления ее сходны с симптомами строфулюса. Однако ночной характер зуда, типичное расположение элементов сыпи и особенно обнаружение чесотки у матери, отца или других лиц, имеющих контакт с ребенком,

позволяют своевременно поставить диагноз. Трудности возникают при диагностике чесотки в случае осложнения ее пиодермией. Обнаружение пиодермических элементов в типичных для чесотки местах дает основание для дополнительного исследования или пробного лечения. Нередко причиной затруднений в дифференциальной диагностике могут стать и другие кожные болезни (атопический дерматит, крапивница - у детей), а

также зуд кожи, который может быть вызван иными причинами (сахарный диабет, заболевания печени и желчных путей). В трудных для диагноза случаях следует повторно осматривать больного и лиц, бывших с ним в тесном контакте, повторно проводить лабораторные исследования. Иногда рекомендуется провести лечение ex juvantibus. Получение быстрого эффекта

(исчезновение зуда, характерных высыпаний) будет лишний раз свидетельствовать о наличии чесотки.

Лечение

229

К средствам, которые издавна применяются для лечения чесотки, относятся мази, содержащие серу и деготь (мазь Вилькинсона). Втирания мази Вилькинсона или 33 % серной мази 1 раз в день в течение 5—7 дней, лучше на ночь, достаточно для полного излечения. Быстро и хорошо действуют метод М. П. Демьяновича и метод лечения бензилбензоатом. По М. П. Демьяновичу, применяют 60 % раствор тиосульфата натрия и 6 % раствор концентрированной соляной кислоты. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии тиосульфата натрия и соляной кислоты. Для лечения детей используют более низкие концентрации — 40 % раствор тиосульфата натрия и 4 % раствор концентрированной соляной кислоты. Раствор тиосульфата натрия перед употреблением слегка подогревают и руками втирают в кожу в определенной последовательности (кисти, верхние конечности, кожа туловища, а затем нижние конечности). Втирание в каждую область длится 2 мин, а вся процедура занимает 10 мин. Через 10 мин втирание раствором № 1 повторяют в той же последовательности. После 10-минутного перерыва втирают 6 % раствор соляной кислоты (№ 2) в той же последовательности по 1 мин на каждую область. Втирание раствора № 2 производят 3—4 раза с промежутками в 5 мин для обсыхания. Общая продолжительность курса около часа. Руки, обработанные тиосульфатом, недопустимо погружать в соляную кислоту. После курса втираний кожа подсыхает, больной надевает чистое белье, а через 3 дня моется и вновь меняет белье. В кисти растворы втирают повторно после каждого их мытья.

При лечении детей не рекомендуется применять метод М. П. Демьяновича, так как часто возникают явления дерматита Более щадящий метод — применение полисульфидного линимента, который втирают в кожу 2 дня подряд. В течение 10—15 мин с последующим мытьем через 2 дня. Л. А. Штейнлухт и Ф. А. Зверькова (1979) рекомендуют при лечении грудных детей применять 5 % серную мазь пополам с винилином, смазывая очаги поражения и здоровую кожу 2 раза в день в течение 4—5 дней. Через день,

230

по окончании втирания мази производят мытье и смену белья. При лечении детей рекомендуется избегать энергичных втираний.

Бензилбензоат применяют в виде 20 % суспензии для взрослых и 10 %

—для детей. Суспензию бснзилбснзоата (20 г бснзилбензоата смешивают с 2

г зеленого мыла и 78 мл воды) перед употреблением взбалтывают, а затем руками втирают в весь кожный покров, кроме головы, в той же последовательности, что при лечении по методу М. П. Демьяновича. Перед началом лечения рекомендуется мытье, и препарат втирают во влажную после мытья кожу. Купание больного перед каждым втиранием является обязательным. Ежедневно проводят 2 последовательных втирания в течение

10 мин с 10-минутным перерывом для обсыхания кожи. В первый день после процедуры производят смену белья и постельных принадлежностей. Курс лечения 2 дня. Руки после каждого мытья дополнительно обрабатывают.

Через 3 дня после окончания лечения больной моется и вновь меняет нательное и постельное белье. Для течения детей до 3 лет применяют 10 %

суспензию, которую готовят избавлением 20 % суспензии равным объемом кипяченой воды. Ее втирают ватным тампоном 2 раза с 10-минутным перерывом в учение 2 дней. Если применяется 10% -20 % бензилбензоатная мазь, то ее наносят в течение 3 дней, также применяя мытье перед каждым втиранием препарата. По окончании лечения обязательны мытье, смена нательного и постельного белья.

Для лечения чесотки используют также пиретроидные препараты – аэрозоль «Спрегаль». В последнее время часто используется для лечения чесотки препарат «Линдан».

Для предупреждения лекарственного дерматита и фиксации зуда по механизму условного рефлекса рекомендуется с первых дней противочесоточного лечения назначать гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства. После окончания лечения любым из перечисленных методов могут сохраняться остаточные явления в течение 5-7

дней. Поэтому после проведенного лечения больных наблюдают 10—12