Metodicheskie_ukazania_-_dermatologia

251

нестероидными противовоспалительными препаратами, витаминами,

сорбентами и др.

Кортикостероидные препараты применяются внутрь, после еды,

запивают молоком, кефиром. Лечение должно начинаться с введения относительно больших, ударных доз (80-120 мг преднизолона в сутки). Если в течение первых 4 – 6 дней лечения улучшения не наступает, то суточную дозу увеличивают. Уменьшение суточной дозы следует начинать лишь после наступления клинического эффекта. Суточную дозу уменьшают на 5 мг каждые 5-7 дней до минимальной поддерживающей, которая у каждого больного индивидуальная (от 5 до 20 мг). Учитывая механизм выработки кортикостероидных гормонов в организме, 2/3 дозы назначают утром, 1/3 -

днем.

Учитывая, что в основе развития системной красной волчанки лежат аутоиммунные процессы, глюкокортикоиды комбинируют с цитостатиками.

Применения иммунодепрессантов не может полностью заменить кортикостероиды, поэтому назначают цитостатики при лечении в комбинации с кортикостероидами и при их снижении.

Чаще используют такие цитостатики, как метотрексат или проспидин.

Метотрексат вводят внутримышечно по 20-25 мг в неделю (на курс 4-5

инъекций). Метотрексат менее токсичен и лучше переносится больными при парентеральном введении. На фоне применения цитостатиков доза стероидов снижается более быстрыми темпами.

Таким образом, применение цитостатиков в комбинации с кортикостероидами является целесообразной мерой, так как при назначении на короткое время ударных доз стероидов достигается быстрый клинический эффект, а при добавлении цитостатика уменьшается общая курсовая доза стероидов и, следовательно, снижается возможность возникновения побочных явлений и осложнений от стероидной терапии.

Осложнения кортикостероидной терапии

252

1. Нарушение водно-минерального обмена – чрезмерное выведение калия и кальция, задержка натрия и хлоридов, что может приводить к увеличению объема циркулирующей крови, повышению АД,

нарушению ритма, отекам и остеопорозу.

2.Нарушение липидного обмена – увеличение холестерина в крови.

3.Явление гиперкортицизма: ожирение (синдром Иценго-Кушинга),

герсутизм, акне, стрии.

4.Нарушение углеводного обмена – стероидный диабет.

5.Нарушение белкового обмена (обмена аминокислот), что может приводить к миалгиям и мышечным дистрофиям.

6.Стероидные язвы желудка с кровотечениями, иногда с прободением.

7.Тромбозы и тромбэмболии – за увеличения протромбина повышение свертываемости.

8.Подавление различны звеньев иммунитета – присоединение вторичных инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых).

9.Приступы почечной колики.

10.Стероидный психоз (бессонница, эйфория, депрессия).

11.Атрофия коры надпочечников.

12.Синдром отмены.

Для предупреждения побочных эффектов и осложнений стероидной терапии необходимо: регулярно измерять АД, проводить исследования периферической крови, уровня сахара. Назначаются препараты калия,

кальция, антибиотики (макролиды), антимикотики, иммуномодуляторы,

витамины, антикоагулянты.

Диспансеризация

1.При сборе анамнеза у больного необходимо выяснить причины,

способствующие возникновению заболевания. Собрать данные о наличии подобного заболевания у близких родственников больного.

2.Знать о проведѐнном в прошлом лечении.

3.Узнать как больной переносил антибиотики, вакцины, сыворотки.

253

4.Выяснить очаги хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес и провести санацию всех выявленных очагов).

5.Проводить комплексное лечение диспансерных больных и наблюдать за ними не реже 2-х раз в год.

6.При проведении противорецидивного лечения обязательно назначать витамины и противомалярийные препараты.

7.При обследовании больного в процессе диспансеризации исследовать клинически кровь и мочу, функциональные пробы печени, определять фоточувствительность, ультразвуковое исследование печени, почек,

сердца

8.Всякий раз напоминать больному о необходимости защиты кожи от солнечных лучей фотозащитными кремами или другими средствами от прямого попадания солнечных лучей.

УИРС

1. Реферативное сообщение по осложнениям кортикостероидной

терапии и их коррекции.

Контрольные вопросы второго уровня по исходным знаниям

1.Укажите излюбленную локализацию очагов при дискоидной красной волчанке?

2.Укажите локализацию высыпаний при системной красной волчанке?

3.Схема образования LE-клеток?

Контрольные вопросы 2-3 уровней по теме занятия

1.По клиническим признакам следует дифференцировать дискоидную красную волчанку от розацеа?

254

2.Почему необходимо применять при дискоидной красной волчанке противомалярийные препараты?

3.Какова методика лечения системной красной волчанки?

Ситуационные задачи

Задача 1. Больную 45 лет беспокоит появление высыпаний на коже левой щеки и крыльев носа, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. Первые признаки болезни в виде ярко-розового «пятна» в

диаметре 5 мм появились в мае месяце на крыле носа, больная к врачам не обращалась, самостоятельно не лечилась. За последние пол года процесс распространился на другое крыло носа и кожу левой щеки. Объективно определяется элемент, состоящий из плотно сидящих чешуек,

периферической зоны гиперемии и незначительного участка рубцовой атрофии.

Поставьте диагноз. Какие дополнительные симптомы необходимо проверить для подтверждения диагноза.

Задача 2. В дерматологическое отделение поступил больной, с

жалобами на общую слабость, высокую температуру тела, боли в суставах и мышцах, сердцебиение, одышку, высыпания на коже. 4 года назад больному был выставлен диагноз: Дискоидная красная волчанка.

На коже лица и туловища отмечается диффузная отѐчная эритема,

напоминающая рожистое воспаление. На фоне эритемы большое количество пузырьков, пузырей и эрозий. Пузыри с геморрагическим содержимым. На коже груди, над локтевыми и коленными суставами, на кончиках пальцев отмечаются геморрагии. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Примеры эталона ответов

1.На контрольные вопросы по исходным знаниям

2.На коже выступающих участков лица (крылья носа, скуловая область,

щеки, ушные раковины).

255

3.Схема образования: в I стадию – антиядерный фактор, относящийся к

IgG, проникает в лимфоциты и другие лейкоциты, фиксируется на их ядрах —> взаимодействует с нуклеопротеидами —> блокирует фосфатные группы ДНК, вытесняя ее из связей с гистоном; во II

стадия (стадия «розетки») – расщепленное ядерное вещество в виде деполимезированных гомогенных остатков поступает в ток крови,

где его окружают нейтрофильные лейкоциты с последующим фагоцитозом; в III стадию – фагоцитировавшая клетка увеличивается в размере, ядро ее оттесняется к периферии, а основное пространство клетки занимает гомогенная, деполимеризованная ядерная субстанция.

2.На контрольные вопросы по теме занятия

3.антималярийные препараты замедляют реакцию антиген-антитело,

оказывают дефотосенсибилизирующее действие, снижая чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению

3. На ситуационную задачу №1

Диагноз: дискоидная красная волчанка. Патогномоничные симптомы:

симптом «бабочки», симптом Бенье-Мещерского, симптом «дамского каблучка», симптом «апельсиновой корки», симптом Хачатурьяна.

256

Склеродермия (sclerodermia).

Цель. Используя учебную литературу и настоящие методические указания, электронный фотоатлас, необходимо добиться второго уровня знаний по теме. После усвоения данной темы студент должен знать:

1.Основные этиопатогенетические факторы склеродермии

2.Классификацию склеродермии

3.Основные клинические симптомы заболевания

4.Основные принципы лечения ограниченных форм и системной склеродермии

Студент должен уметь:

1.Правильно собрать анамнестические данные у больного

2.Диагностировать различные формы склеродермии

3.Проводить дифференциальную диагностику различных форм склеродермии

257

4. Назначить лечение

Средства для выполнения поставленной цели: методические указания для самоподготовки, лекционный материал кафедры, учебная

литература (основная и дополнительная).

Перечень учебных элементов по теме «Склеродермия»

-инфузионная терапия (реополиглюкин)

1.Иванов, О. Л. Кожные и венерические болезни: [Текст] / Учебник для вузов под редакцией О.Л. Иванова, Рекомендован УМО – М. : Шико,

2006. – 480 с.: ил.

2.Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. [Текст]: Учебник для вузов Рекомендован УМО / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г.

Акимов.– М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. – 544 с.: ил.

б). Дополнительная литература:

1.Дубенский, В.В. «Основы наружной терапии дерматозов» [Текст]:

учебное пособие для ВУЗов. Рекомендовано УМО / В.В. Дубенский, А.А.

Гармонов. - Тверь, 2006. – 70 с.

Методические указания для самоподготовки (1 час)

Термин «склеродермия» впервые предложен Gintrac в 1847 г. В те годы

обращали внимание на склерозирование преимущественно в коже.