29.4.2.8.1. Глубина угнетения сознания

Можно сказать, что чем более глубоко угнетено (выключено) сознание больного в первые часы и дни после ЧМТ, тем хуже последующее восстанов­ление психической деятельности. Это предположе­ние основано на сопоставлении состояния созна­ния в первые часы после травмы 206 больных в возрасте от 20 до 49 лет и последующего восста­новления их психического состояния. Наступило выздоровление с возвращением всех преморбид-ных эмоциональных и личностных особенностей у 35 % больных без нарушений сознания после трав­мы, хорошее восстановление с астеническими яв­лениями — у 88 % больных с угнетением сознания до степени умеренного оглушения, у 55 % — до степени глубокого оглушения и у 49 % — до степе­ни сопора. Среди больных с хорошим восстановле­нием были и больные, перенесшие кратковремен­ную кому I (46 %) и кому IJ (16 %). Но среди тех, кто в первые минуты, часы обнаруживал кому III, не было ни одного больного с хорошим восста­новлением через 3 месяца после травмы.

29.4.2.8.2. Длительность угнетения — выключения сознания

В литературе нет полного совпадения взглядов на прогностическую значимость длительности угнете­ния — выключения сознания. Но этот вопрос при­обретает все большую остроту из-за постоянного удлинения комы за последние десятилетия. A.Bricolo et al (56) отметили «пролонгированную кому» бо­лее 2 недель у 4 % больных с тяжелой ЧМТ, отнес­ли ее к признакам, «имеющим плохой прогноз»: умерли в течение первого года 30 %, среди выжив­ших 8 % находились в вегетативном статусе, 31 %

имели «серьезную инвалидизацию», 31 % «выздо­ровели и были в удовлетворительном состоянии»; из бессознательного состояния больные выходили постепенно; частым было «состояние бодрствова­ния без осознания окружающих предметов и явле­ний», наступающее не раньше, чем через год. Не­врологи H.R.Neunzig, K.Kunze из Гамбурга (63) подчеркивали высокую ценность неврологическо­го статуса в сочетании с нейрорентгенологически-ми и нейрофизиологическими данными; они по­лагали, что длительность комы не может быть ис­пользована в качестве прогностического фактора. Но специальный психиатрический анализ свиде­тельствует о том, что качество восстановления пси­хической деятельности тем хуже, чем более дли­тельной была кома с полным отсутствием каких-либо признаков психической жизни. Хороший ис­ход (возвращение на прежнюю работу, но при на­личии утомляемости, раздражительности) отмечен только у одного 29-летнего больного, перенесшего 11-суточную кому в 80-х годах. На современном этапе развития медицинских нейронаук возможно достижение относительно удовлетворительной со­циальной и психической адаптации, если: первое открывание глаз произошло до 31-го дня, фикса­ция взора — до 40-х суток, эмоциональные реак­ции появились до 65 суток у взрослых и до 102 у детей, понимание речи — до 66 суток у взрослых и до 110 у детей, собственная речь — до 105 суток у взрослых и до 270 у детей, ориентировка восстано­вилась до 200 суток у взрослых и до 300 у детей; эффективность же познавательных процессов по­вышается до 1 года у взрослых и до 2 лет у детей (30). Эти сроки скорее удлинятся по мере развития всех разделов нейрохирургического комплекса.