Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

б) успешности выполнения различных нейропси-хологических тестов (7, 36). В выявленных различи­ях действия разных препаратов предполагается воз­можной роль химической асимметрии мозга (5).

Обязательно определение профилей асимметрии (правшества-левшества) больных с установлени­ем превосходства правой или левой половин пар­ных органов движений (рук и ног) и чувств (зре­ния, слуха, тактильного чувства). Важно сравне­ние скорости и качества восстановления психичес­кой деятельности правшей и левшей с одинаковы­ми поражениями мозга.

Процесс восстановления психической жизни при тяжелой ЧМТ часто начинается с нуля: боль­ной находится в коматозном состоянии, то есть без любых признаков психической деятельности. Есть только тяжело поврежденный мозг. Основное вни­мание на этом этапе приходится на изучение про­странственно-временной организации электричес­ких процессов мозга. Может быть еще невозмож­ной активизация определенных отделов того или иного полушария мозга больного. Отсутствуют спон­танные или вызванные воздействиями извне явле­ния психики. Они предполагаются возможными только в будущем. Полное возобновление психики тем менее достижимо, чем более длительной и глу­бокой была кома.

Прогностически благоприятны любые призна­ки возобновления асимметрии мозга и взаимоза­висимых соотношений между мозгом и психикой. Оно делает доступными:

а) активизацию различных отделов мозга путем изменения содержания задаваемой больному пси­ хической деятельности и

б) провоцирование явлений психики, активи­ зируя функции соответствующих отделов мозга, в частности, с помощью психотропных препаратов,

29.4. ПРОГНОСТИЧЕСКИ

ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ

В предсказании полноты психического восстанов­ления значимы 1) индивидуальные свойства каж­дого больного, 2) характеристики ЧМТ, 3) фак­тор лечения.

29.4.1. Индивидуальные

особенности больного

Сроки и качество восстановления психической де­ятельности зависимы от правшества-левшества, возраста, преморбидного психического и сомати­ческого здоровья, состояния больного в момент

ЧМТ. Прогностическая значимость перечисленных признаков так или иначе опосредована состояни­ем (постепенным проявлением, нарастанием) фун­кциональной асимметрии больших полушарий моз­га и их рабочих связей с разными отрезками сре­динных структур мозга.

В 40-х годах А.Р.Лурия (40) и Е.Н.Гурова (11) отметили лучшее восстановление нарушенной из-за ЧМТ речи у левшей, имеющих иной, чем прав­ши, тип «доминантности полушарий по речи». С 60-х годов основное внимание уделялось несход­ству восстановления психической деятельности при преимущественном травматическом поражении правого и левого полушарий мозга правшей и лев­шей. Данные клинических и клинико-электроэн­цефалографических исследований (12, 22, 23) за­ставляют задуматься над тем, что понятие «доми­нантность полушария» более широко, чем опреде­ляющееся лишь по речи. Доминантны оба полуша­рия. Одно превосходит другое в своей «специаль­ности». Это особо отчетливо повторяется у всех правшей. Левое и правое полушария доминантны соответственно в функциях по обеспечению двух главных сфер психики — 1) психомоторной : речи и основанных на ней вербальных мышления и па­мяти, организации движений, 2) психосенсорной: восприятия мира и самого себя в этом мире, со­хранении индивидуального опыта восприятия и пе­реживания. Можно, пожалуй, сказать, что полным восстановление психической деятельности с воз­вращением прежних эмоционально-личностных свойств может быть только у больного, у которого в ходе реабилитационных мероприятий «вернулись» все индивидуальные особенности асимметрии его мозга и обеспечиваемой ими психической жизни пациента.

29.4.1.1. Асимметрия мозга

Прогноз тем лучше, чем более четки показатели нарастания (возвращения) бывших у каждого боль­ного асимметрий. Ниже это иллюстрируется на при­мерах: 1) регресса астенического синдрома при легком и средне-тяжелом ушибах мозга, и 2) пер­вых клинических проявлений асимметрии мозга у больных с тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся дли­тельной комой, посткоматозными бессознательны­ми состояниями (25).

Прогностически благоприятным оказалось воз­растание величин Кпу и Кпрод, сопутствующее регрессу астенического синдрома. Больные были разделены по локализации ушиба на 3 группы: в 1) левом 2) правом и 3) обоих полушариях мозга.

466

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Кпу и Кпрод определялись в сроки до 180 суток после ЧМТ. Сравнивались со структурой и выраженнос­тью астенического синдрома. В таблице приведены

Кпу и Кпрод — начальные (в момент наибольшей выраженности астении) и установленные через пол­года (при исчезновении симптомов астении).

Таблица 29-1

Видно, что начальная величина Клу резко раз­лична у больных с ушибом левого и правого полу­шария. Кпу наиболее низок у больных с преимуще­ственным левополушарным поражением (3,4 %) и выше более, чем в 10 раз, при поражении правого полушария мозга (44,4 %). Это может быть обус­ловлено тенденцией к игнорированию слов, предъявляемых на левое ухо. Усредненная для всех больных с 2-сторонними ушибами мозга величина Клу в момент наибольшей выраженности астени­ческого синдрома была равна 27,4%. Достаточно показательна динамика изученных коэффициентов, сопутствующая регрессу синдрома. Через 6 меся­цев после ЧМТ Клу повышается у больных первой группы до 18,1 % и уменьшается во второй группе до средних величин (25,9 %), у больных третьей группы Кпу уменьшается, хотя остается почти в рамках средних показателей (19,7 %). Важнее уве­личение второго показателя — Кпрод. Он увеличи­вается на 13 % — в первой и на 7 % во второй и третьей группах.

Эти данные иллюстрируют возвращение пре­жних степеней асимметрий (в частности, асиммет­рии слуха в пробе на дихотическое прослушивание слов). Оно сопутствует и, по-видимому, способству­ет регрессу астенического синдрома, в частности, повышению эффективности умственной деятель­ности (34, 35).

Труднее определить и описать прогностически благоприятные клинические признаки намечаю­щейся, все более явственно проявляющейся асим­метрии мозга. Это — патологические признаки, раз­личные при преимущественном поражении право­го и левого полушарий мозга. В литературе они не обсуждаются. Но их возможно предположить уже в динамике посткоматозных бессознательных состо­яний. Показательны три обнаруженных факта.

1. На разных стадиях вегетативного состояния как бы «совершенствуются» движения, но с раз­личной скоростью при повреждении разных полу­шарий. Смена движений: хаотических — направ­ленных к боли — спонтанных — псевдопроизволь-

ных — произвольных, происходит (при прочих рав­ных условиях) быстрее при поражении правого и медленнее — левого полушария мозга; в этом кли­ническом факте негативно, то есть через патоло­гию проявляется, по-видимому, различие полуша­рий в функциях по организации движений.

2. Мутизм (в структуре следующего за вегета­ тивным посткоматозного состояния) может быть гиперкинетическим при повреждении правой ге- мисферы и акинетическим — левой.

3. Несходны последующие состояния спутанно­ сти сознания: при повреждении правого полуша­ рия: амнестическая спутанность — амнестико-кон- фабуляторный и корсаковский синдром (возмож­ на левосторонняя пространственная агнозия); при повреждении левого: речевая спутанность — нару­ шение сознания с рече -двигательным возбуждением.

29.4.1.2. Правшество-левшество

Понимаются здесь более широко, чем лишь право-или леворукость. Асимметричны функции ног, ор­ганов чувств. Сочетания (индивидуальные профи­ли) всех асимметрий многообразны. Этому соот­ветствует скорее множество вариантов функцио­нальной асимметрии мозга.

Она одинакова, судя по полученным данным, у всех правшей. Максимально четким у них предпо­лагается распределение между гемисферами ролей по обеспечению целостной психической деятель­ности. В очаговой патологии мозга это отражается в двух строго несходных картинах психических нару­шений вследствие поражения правой и левой ге-мисфер.

Левши различны между собой по числу левых асимметрий. Распределение функций между полу­шариями мозга разных левшей, по-видимому, мно­гообразно. Может быть: а) близким к характерно­му для правшей (например, у левоногого с прав-шеством других парных органов), б) расплывча­тым при расхождении двигательных и сенсорных асимметрий и в) близким к противоположному по

467

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сравнению с правшами (например, у лиц с соче­танием лсвоухости и праворукости доминантным по речи может быть правое полушарие). Этому со­ответствуют психические нарушения: а) отличаю­щиеся от своих аналогов у правшей, б) отсутству­ющие у правшей феномены (в частности, зеркаль­ные формы деятельности). При поражении одного полушария, например, левого могут быть наруше­ния, у правшей возникающие при поражении дру­гого (правого) полушария. Так, сумеречное состо­яние сознания у правшей проявляется при ЧМТ с преимущественным страданием левой лобно-височ-ной области; у левшей оно может быть при пора­жении правой лобно-височной области. Описана правосторонняя пространственная агнозия при внутримозговой травматической гематоме левой височно-теменно-затылочной области. Но и она была не полной противоположностью левосторон­ней пространственной агнозии правшей при пора­жении правого полушария мозга.

Левшество может быть прогностически значи­мым признаком, определяющим отличия психо­патологии ЧМТ левшей от присущей правшам. Воз­можны худшие и лучшие отличия левшей. Среди первых — большая частота ЧМТ у левшей по срав­нению с правшами: л евши-водители в 2 раза чаще, чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшествий (59). Важнее вторые, лучшие, уже упомянутые отличия левшей. Среди них: быстрый регресс афазий (II, 40), относительно благоприятное течение и исходы, например, при сотрясении мозга (44), а также при тяжелой ЧМТ после длительной комы с более быстрым, чем у правшей, прохождением стадий восстановления психической деятельности (22), более тонкой диф-ференцировкой психопатологической симптомати­ки после восстановления формальных признаков ясного сознания, проявляющейся, в частности, явлениями дереализации и деперсонализации, очень редкими у правшей с такой патологией.

Поэтому можно думать об относительно более благоприятном прогнозе восстановления психичес­кой деятельности большинства левшей по сравне­нию с правшами.