29.4.1.3. Возраст больного

Подчеркивается как один из важных прогности­ческих критериев (48). Возможность полного выз­доровления с восстановлением психической дея­тельности наиболее вероятна в возрасте 20—30 лет и меньше в возрасте до 10 лет (58). Ни один боль­ной старше 40 лет после 3-месячного вегетативно-

го статуса не дошел даже до способности самосто­ятельно передвигаться (55). У пожилых и стариков отмечено затяжное течение психических наруше­ний при внутричерепных гематомах без четких сим­птомов сдавления (42, 48). Среди переживших дли­тельную кому не было больных в возрасте до 2 и старше 52 лет; психическое восстановление было наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет; наибольший удельный вес среди оставшихся в ве­гетативном статусе составляли больные в возрасте от 2 до 14 лет (30).

Разная прогностическая значимость указанных периодов онтогенеза опосредована, по-видимому, динамикой функциональной асимметрии мозга, соответствующей ей зрелостью самой психики. Она достигает максимума к 15-20-летнему возрасту, со­храняется далее на этом уровне, определяя наивыс­шую эффективность психической деятельности. Сни­жается у пожилых, определяя падение эффектив­ности психической деятельности, едва ли полно восстановимой даже после средне-тяжелой ЧМТ.

При построении прогноза значимы особеннос­ти начального и позднего этапов онтогенеза. Дети первых лет жизни и старики: 1) сходны между со­бой: асимметрия их мозга меньше, чем у лиц зре­лого возраста; 2) принципиально различны — про­тивоположны: с увеличением возраста асимметрия мозга усиливается у детей и снижается у стариков. Прогностически благоприятна высокая степень преморбидной асимметрии функций полушарий. Она свидетельствует о функциональной зрелости мозга и психической деятельности. При этом легче достижимо возобновление асимметрии мозга пос­ле травмы и восстановление психической деятель­ности даже после тяжелой ЧМТ. Оно тем более до­стижимо, чем старше дети-подростки. Недостижи­мо у стариков, детей первых лет жизни.

29.4.1.3.1. Крайние возрастные периоды

Ранний детский и старческий периоды жизни про­гностически неблагоприятны различным образом, хотя оба они характеризуются меньшей, чем в зре­лом возрасте, представленностью функциональной асимметрии мозга. Но у детей ожидается в будущем ее максимум, а у пожилых и стариков он остался в прошлом, дальше продолжается лишь снижение асимметрий мозга и психики. Асимметрии тем вы-раженнее, чем старше дети и чем моложе пожилые люди. Это определяет различную прогностическую значимость самого возраста больного. У детей и ста­риков она хуже, чем у лиц зрелого возраста; у ста­риков хуже, чем у детей.

468

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Это рельефно выступает и в несходстве струк­туры психопатологической картины ЧМТ у детей (16) и у пожилых, стариков (15).

Показательны, например, различия патологии сознания. Меньшей, чем у больных зрелого возра­ста, выраженности функциональной асимметрии мозга соответствуют сходства нарушений сознания больных обеих групп: преобладание дефипитарных симптомов над продуктивными и малая зависимость структуры нарушений сознания от преимуществен­ного поражения правого или левого полушария мозга. Разнонаправленности (в сторону увеличения у детей, уменьшения — у стариков) соответствуют различия: кома, последующий вегетативный ста­тус длиннее у детей, утрата сознания коротка у пожилых и стариков. Дифференпиро ванн ость струк­туры синдромов дезинтеграции сознания по мере увеличения возраста пострадавших нарастает у де­тей и снижается у пожилых и стариков. Состояния спутанности сознания редки и быстро обратимы у детей со скорым появлением симптомов восста­новления и затянуты, малообратимы у стариков, для которых характерны отсутствующие у детей кон-фабуляции, подчас — обильные. Они выражают феномен «ухода в прошлое» при крайней тусклос­ти, неотчетливости восприятия событий настоящего времени. Помрачения сознания у детей при ЧМТ тем более возможны, чем выше возраст, и отмеча­ются обычно, начиная с 11 — 12 летнего возраста; эти синдромы практически отсутствуют у стариков и тем менее возможны, чем выше возраст.

У детей с тяжелой ЧМТ даже при лучших исхо­дах с возвращением к учебе, активной социальной жизни возможны искажения функциональной асимметрии мозга, требующие специального изу­чения.