Прогностические признаки восстановления психической деятельности

Таблица 29-2

495

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

эмоционально-личностных особенностей, психи­ческого состояния в момент травмы), либо возра­стать (уровень преимущественного поражения, диф­фузный характер повреждения мозга). Один и тот же фактор (например, появление возбуждения, де­лирия) при легкой ЧМТ неблагоприятен, а при тяжелой — является признаком наметившегося улучшения.

Во-вторых, некоторые из перечисленных в таб­лице факторов могут определять, обусловливать друг друга. Наиболее тесно связаны тяжесть ЧМТ, длительность и глубина комы, а также вероятность возникновения последствий и осложнений. Поми­мо этого, следует отметить связи между: а) возра­стом пациента и соответствующей ему степени асимметрии мозга (нарастает у детей и снижается у пожилых); б) ггреморбидными эмоционально-личностными особенностями и психическим здо­ровьем; в) преморбидным сомато-неврологичес­ким здоровьем и первичностьго-повторностью ЧМТ; г) психическим состоянием в момент ЧМТ и ситуацией ее получения; д) ситуацией получе­ния травмы и фактором лечения (отсроченное оказание помощи при массовых поражениях на­селения, при получении травмы в удаленных от специализированных центров местах); е) видом поражения мозга и его локализацией (например, при диффузном поражении снимается вопрос о стороне и в нутрип олуш арной локализации очага, при оболочечных гематомах преобладает односто­роннее корковое и корково-подкорковое пораже­ние).

В-третьих, влияние некоторых факторов нельзя определить однозначно как благоприятное или не­благоприятное. Упомянутые выше и приведенные в таблице данные о неоднозначности появления возбуждения и делирия следует дополнить данны­ми о преморбидном правшестве-левшестве. Особо это касается левшей. С одной стороны, у них более вероятен регресс афазий при левополушарном по­ражении, с другой — появляется риск возникно­вения этих расстройств при поражении правого по­лушария (при доминантности этого полушария по речи у данного левши). По данным С. В.Уракова (50) корсаковский синдром у левшей часто атипичен, регрессирует медленней, но более полно, чем у правшей. Есть данные о более частом возникнове­нии у левшей эпилептического синдрома (49).

В-четвертых, в настоящей главе, а, соответ­ственно, и в таблице приведены данные о долго­срочном прогнозе восстановления психической деятельности. Помимо него, возможны и необхо­димы частные прогнозы изменений в состоянии

больного, ожидаемых в менее отдаленные сроки. Среди этих краткосрочных прогнозов — предска­зание:

а) вероятности и скорости редукции конкрет­ ного синдрома, дефицитарных и продуктивных нарушений;

б) эффективности назначаемого вида лечения;

в) развития в будущем тех или иных психичес­ ких нарушений и их обратимости;

г) предполагаемых сроков возвращения боль­ ных к труду, учебе при благоприятном прогнозе или восстановления самообслуживания — при ме­ нее благоприятном.

Эти краткосрочные прогнозы наименее разра­ботаны. Результаты их изучения способствовали бы повышению точности и эффективности рекомен­даций для больных, родственников, специалистов по реабилитации и экспертов.

Некоторые изложенные положения требуют зна­чительно более весомого подтверждения. В частно­сти, следующие.

Первое — новое, ранее в литературе почти не обсуждавшееся представление о прогностической значимости функциональной асимметрии мозга. Эта асимметрия определяет другие частные прогнос­тические критерии. Ею опосредована прогностичес­кая значимость большинства описанных выше осо­бенностей больных: возраста, правшества-левше-ства, структуры и качества преморбидного психи­ческого здоровья больного. Можно, по-видимому, значительно повысить эффективность лекарствен­ной терапии, подбирая медикаменты в соответствии с асимметрией мозга и, следовательно, с учетом стороны и долевой локализации поражения.

Но многие частные вопросы этого положения требуют специального изучения. Например, необ­ходимо строгое определение вариантов левшества. Под левшеством выше понимается далеко не толь­ко леворукость. Могут быть у больных левые асим­метрии ног, зрения, слуха, вкуса, обоняния, так­тильного чувства. Возможно, видимо, и влияние на прогноз семейного левшества у больного без установленных признаков собственного левшества.

Как левши обозначались имеющие один, два, три и более (редко) признака. Сами признаки все вместе несходны, во-первых, по их возможной со­пряженности с особенностями психической дея­тельности и, во-вторых, по вероятности возник­новения после ЧМТ необычных феноменов. Поэто­му, представляя больного как левшу, обязательно следует указать: а) конкретные признаки (двига­тельные или сенсорные) левшества, б) количе­ство этих признаков.

496

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Второе — представление о стадиях и скорости восстановления сознания до его прояснения у боль­ных, перенесших длительную кому. Необходимо усиление внимания к расширению ранее описан­ных стадий посткоматозного восстановления созна­ния. Особое внимание требуется к возможным их различиям у правшей и левшей. Целесообразно срав­нительное (у правшей и разных левшей) изучение прогностических критериев, определяемых на тех или иных стадиях.

Литература

1. Балязин В.А. Хроническая субдуральная гематома с длительным светлым промежутком у ребенка. // Воп­ росы, нейрохирургии. — 1988. — №1. — с. 49—51.

2. Беавоги К. Посттравматические дефекты черепа (краниопластика и церебральная гемодинамика). Канд. дисс. — М— 1994.

3. Блинков СМ., Завьялова Е.Н., Шиф Ж.И., Мо- хова ТА. Восстановление речи в случае афазии с зер­ кальным чтением и письмом. // Известия Академии пе­ дагогических наук РСФСР. — 1945. — вып.2. — с. 53—76.

4. Блинков СМ., Карасева Т.А. Афазия и зеркальное письмо у левшей при поражении левого полушария. // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1965. — № 12. -с. 1767-1772.

5. Вартанян Г.А., Клементьев Б.И. Химическая сим­ метрия и асимметрия мозга. —Л. — Наука. — 1991. — 150 с.

6. Гейманович З.И. Абсцессы мозга. // Черепно-мозго­ вая травма военного времени. — Харьков. — Изд. Украинс­ кого психоневрологического института. — 1947. — с. 185.

7. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихологических синдромов под влиянием различных иейротропных пре­ паратов у больных с черепно-мозговой травмой. Канд. дисс. -М.- 1990.

8. Гриндель О.М. Электроэнцефалограмма человека при черепно-мозговой травме. М. — Наука. — 1988. — 204 с.

9. Гриндель О.М., Шарова Е.В. Особенности и ин­ формативность динамики ЭЭГ при оценке функциональ­ ного состояния мозга больных с тяжелой черепно-моз­ говой травмой. // Актуальные вопросы нейротравмато- логии.-1988.-с. 30-39.

10. Гуревич М.О. К проблеме травматических психо­ зов. // Проблемы современной психиатрии. — М. — 1948. -с. 148-151.

11. Гурова Е.Н. Роль левшества в семиотике мозго­ вых поражений. // Невропатология военного времени. Теория и практика. — М. — Изд. АМН СССР. — 1949. — с. 163.

12. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональ­ ная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. — М. — Медицина. — 1977. — 358 с.

13. Доброхотова Т.А., Гриндель О.М., Брагина Н.Н. и др. Восстановление сознания после длительной комы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1985 — № 5. — с. 720

14. Доброхотова Т.А., Лошаков В.А., Смирнов В.Я., Филин Г.А. Опыт психиатрического обследования пост­ радавших от взрыва в г. Арзамасе. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах меди­ цинской эвакуации. — Казань. — 1988. — Ч. 2 — с. 52—60.

15. Доброхотова Т.А., Насрулаев Ф.С., Эль-Кади Х.А., Ковлер Л.М. Особенности психопатологической карти­ ны черепно-мозговой травмы в пожилом и старческом возрасте. // Актуальные вопросы нейротравматологии. — М. - 1988-е. 20.

16. Доброхотова Т.А., Насрулаев, Ф.С., Брагина Н.Н. и др. Особенности психопатологической картины череп­ но-мозговой травмы у детей. //Там же. — с. 88—98.

17. Доброхотова Т.А., Болдырева Г.Н., Жаворонко- ва Л.А., Лихтерман Л.Б. Восстановление нервно-психи­ ческой деятельности больных с тяжелой ЧМТ с преиму­ щественным поражением правого и левого полушарий мозга. // Клинические аспекты современной проблемы функциональной асимметрии мозга. — Минск. — 1989. — с. 21-22.

18. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В. Психостимулотерапия в реабилитации больных с тяже­ лой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся длительной комой. Методические рекомендации. — М. — 1991.

19. Доброхотова Т.А. Прогноз восстановления пси­ хической деятельности больных с черепно-мозговой трав­ мой. // Черепно-мозговая травма. Прогноз течения и ис­ ходов. Глава 4. —. М. — Книга. — 1993.-е. 110—125.

20. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Асимметрия мозга и асимметрия сознания человека. // Вопросы филосо­ фии. - 1993.-№ 4 —с. 125-134.

21. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Асимметричный мозг — асимметричное сознание. // Журнал высшей не­ рвной деятельности. — 1993. — № 2 — с. 256—261.

22. Доброхотова Т.А., Жаворонкова Л.А., Брагина Н.Н., Гогитидзе Н.В., Зайцев О.С. Восстановление со­ знания после длительной комы у правшей и левшей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Социальная и клиническая психиатрия. — 1993. —т. 3. — № 1. —с. 23—28.

23. Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Левши. — М.— Книга.- 1994.-230с.

24. Dobrokhotova Т.А , Zhavoronkova L.A., Zaitsev O.S., Gogitidze N.V. Theory and practice of mental rehabilitation of patients with severe head injury. // NTC of WENS. Meeting 95. Neurotrauma. Thessaloniki, Greece. — 1995. — p. 110—111.

25. Доброхотова Т.А., Потапов А.А., Зайцев О.С. Лихтерман Л.Б. Обратимые посткоматозные бессознатель­ ные состояния. // Социальная и клиническая психиат­ рия. - 1996.-№ 3-е. 26—36.

26. Доброхотова Т.А. Психопатология хронических субдуральных гематом. // Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. — Москва.—Антидор. — 1997. — с. 69—97.

27. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Леонов В.Г., Ура- ков СВ. Психические нарушения при травматических абсцессах мозга. // Социальная и клиническая психиат­ рия. - 1998. — № 1 -с. 44-50.

28. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С. Психопатология черепно-мозговой травмы. // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. — М. — Антидор. — 1998. — Глава7. -с. 269-313.

29. Жаворонкова Л.А., Доброхотова Т.А. Способ оцен­ ки функционального состояния мозга больных с череп­ но-мозговой травмой. Авторское свидетельство N. 1662493 МКЦАБ1 В510476. //Официальный, бюллетень. Гос. Ком. по изобретениям и открытиям. — 1991. — № 26 — с. 23.

30. Зайцев О.С. Восстановление психической деятель­ ности после длительной комы у больных с черепно-моз­ говой травмой. Дисс. канд. мед. наук. — М. — 1993.

497

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

31. Зайцев О.С, Ураков СВ., Матвеев Е.В., Надеж- дин Д.С. Объективные методы исследования чувства вре­ мени. // 1 Международная конференция памяти А. Р. Лу­ рия. - М. - 1997. - с. 38.

32. Зайцев О.С, Доровских И.В., Ураков СВ. и др. Асимметрия слуха в дихотическом прослушивании у во­ еннослужащих срочной службы. // там же. — с. 37—38.

33. Калина В.О. О ложных абсцессах. // Вестник ото­ риноларингологии. — 1950. — №1. — с. 7—20.

34. Князева Н.А. Астенические расстройства у боль­ ных, перенесших ушибы головного мозга легкой и сред­ ней степени тяжести. Дисс. канд. — М. — 1988.

35. Князева Н.А., Насруллаев Ф.С Динамика изме­ нений показателей функциональной асимметрии голов­ ного мозга (по данным дихотического прослушивания) у больных, перенесших ушибы мозга. // Клинические аспекты современной проблемы функциональной асим­ метрии мозга. — Минск. — 1989. — с. 30—31.

36. Кроткова О.А. Восстановление памяти у нейро­ хирургических больных. Автореф. канд. дисс. — М. — 1982. - 21 с.

37. Куимов Д.Г. , Шмарьяп А.С. Субдуральные гема­ томы. - М. - 1961.- 128 с.

38. Лебединский М.С. Об особенностях нарушения психики при поражении правого полушария мозга. // Проблемы современной, психиатрии. — М. — Изд. АМН СССР.-1949.-с. 85-95.

39. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация че­ репно-мозговой травмы. // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Глава 2. — М. — Антидор. — 1998.-с. 47-128.

40. Лурия А. Р. Нарушения речевых функций после военной травмы мозга. // Неврология военного времени. Теория и практика, т. 1-М. — 1949 — с. 140—162.

41. Лурия А.Р. , Скородумова А.В. О феномене «фик­ сированной гемианопсии». // Вопросы физиологии и патологии зрения. — М. — 1950 — с. 194—208.

42. Мосийчук Н.М., Соленый В.И., Передерко И.К. Особенности клинического течения и хирургического лечения внутричерепных гематом у лиц пожилого и старческого возраста. // Клиническая хирургия. — 1988. -№ 12-е. 11-12.

43. Мяги М.А. Длительные бессознательные состоя­ ния. Дисс. канд. — Тарту. — 1969.

44. Народов А.А. Клинико-диагностическое значение динамики сенсомоторных функций при сотрясении мозга. Дисс. канд. - М. - 1990.

45. Неговский В. А. Некоторые неврологические ас­ пекты реаниматологии. // Журнал неврологии и психи­ атрии имени С.С.Корсакова. — 1998. — № 5.— с. 56—59.

46. Орлов Ю.А. Травматические внутричерепные кро­ воизлияния у лиц пожилого и старческого возраста. Ав­ тореф. дисс. докт. — 1983.

47. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея. — М. - Антидор. - 1997. - 127 с.

48. Ромоданов А.П. Нейрохирургические аспекты ге­ ронтологии. — Киев. — 1995. — 414 с.

49. Тетеркина Т.И.. Доброхотова Т.А., Олешкевич Ф.В., Федулов А.С. Эпилепсия и функциональная асим­ метрия мозга. — Минск. — 1993. — 127 с.

50. Ураков СВ. Корсаковский синдром у больных с черепно-мозговой травмой. Автореферат дисе. канд. мед. наук.-М. - 1999.-24 с.

51. Чебышева Л.Н. Эпилептический синдром при че­ репно-мозговой травме. // Вопросы нейрохирургии. - 1986.—№. 1. —с. 17-20.

52. Шмарьян А.С. Ушибы мозга. // Нервные и психи­ ческие заболевания военного времени.— М.— Медгиз. — 1948.-с. 49-104.

53. Adams G.F., Merret S.D. Prognosis and survival in the aftermath of hemiplegia.//Brit.medJ.— 1961.—№ 1.—p.309.

54. Adams G.F.. Hurvitz L.J. // Lancet. - 1963.- № 2 -p. 533.

55. Braakman R., Jennett W.B., Minderhoud J.M. Prognosis of the posttraumatic vegetative state. // Acta neurochir.

- 1988. - 95. - 11 - 2. - p. 49-52.

56. Bricolo A., Turazzi S., Feriotti G. Prolonged posttraumatic unconsciousness. Therapetic assets and labiliets. // J. Neurosurg.- 1980. - 52. - № 5 - p. 625-634.

57. Cook R.J. et al. Outcome prediction in extradural hae- matomas.//Actaneurochirurg.— 1988. — 95. — № 3. —4.— p. 90-94.

58. Frowein R.A. Prognostic assesment of coma in relation to age.//Acta Neurochir. Suppl.— 28. — 1979. — p. 3-12.

59. Halpern D.F., Coren S. Do right-handers live longer? (letter). //Nature. - 1988 - V. 19. - № 3. - p. 212.

60. HamiinH. Life of Death.//JAMA. - 1964. - V. 190. -p. 112.

61. Jennett В., Bond M. Assesment of outcome after severe brain damage. A practical scale. // Lancet — 1975.—V. 1 — p. 480-484.

62. Kilpatric Ch. , Kaye A. Epilepsie and abscess. // Abstr. Annual Sci Meet., Austral. Assoc. Neural. — 1993. — Australia., N. Zeland. J. Med. - Vol. 23. - № 5. - p. 573.

63. Neunzig H.P., Kunze K. Klinik und Prognose nach schweren Schadel-Hirn-Trauma. // Fortschr. Neurol. Psychiatry.

- 1987. - 55. - № 7. - s. 223-230.

64. Plum F., PosnerJ. The Diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia.— 1986.

65. Teasdale G. , Jennett B. Assesment of coma and impaired consciousness. A practical scale. // Lancet. — 1974. — 2.-p. 81-84.

66. Zettler H., Michalik M., Zschenderlein R. Standardi- sierte Hirnfunktionsubcrwachung. // Psychiatr., Neurol., med. Psychol. - 1994. - 36. - № 6. - s. 605-611.

498