29.4.1.6. Психическое состояние

в момент травмы

Значимо в последующей утрате или сохранении со­знания, формировании амнезий. Может косвенно отразиться и на качестве восстановления психичес­кой деятельности в целом. Это суждение основано на сравнительном изучении психопатологии различ­ных форм ЧМТ у лиц, находившихся в момент трав­мы в: 1) творческом процессе, требовавшем высо­кой психической активности, 2) алкогольном опь­янении, 3) психотическом состоянии.

Б-й Б-н, правша, 44 лет, кинооператор, получил ЧМТ 25/ VI1-1982 г. во время съемок. В момент съемок «особо значимых сцен» ударился головой о голову сотрудника. Направлен в ин-

471

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ститут нейрохирургии (И/б 86215). Установлен диагноз: ушиб мозга средней степени тяжести; линейный перелом чешуи кости в правой лобно-височной области; ушиб и кровоизлия­ние в мягкие ткани лобно-орбитальной области. Сознания не терял. Оставался активным и организовал всю работу по оказа­нию помощи другому пострадавшему. Через 9 дней: многоре­чив, благодушен, расторможен, считает себя «абсолютно здо­ровым». Сообщает подробности своих действий после травмы. При Эхо-ЭГ — смешение средней линии мозга справа налево па 3 мм. ЭЭГ-исследование установило преобладание явлений ирритации по эпилептоидному типу в передних отделах право­го полушария. При КТ-исследовании через 16 дней: изменений плотности мозговой ткани нет, желудочковая система не сме­щена, копвекситальные субарахноидальпые шели неравномер­но расширены.

Отличия этого наблюдения: отсутствие утраты сознания, активное поведение больного, адекват­ное ситуации, целесообразное и полезное для окру­жающих. Дальнейшие психопатологические прояв­ления соответствуют большей дисфункции правого полушария мозга: близкий к гипоманиакальному синдром, отличающийся преобладанием благоду­шия-эйфории, расторможенности, тенденцией к анозогнозии (утверждение, что он «абсолютно здо­ров»). Эти явления сочетаются с мягкими стволо­выми вестибулярными нарушениями. Регресс пси­хопатологической симптоматики состоял в ниве­лировании благодушно-эйфорического налета в настроении.

Алкогольное опьянение в момент травмы ска­зывается прежде всего в начальных проявлениях Ч МТ. Утрата сознания часта даже при легкой ЧМТ. Регресс психопатологической симптоматики неред­ко затянут. Формируются амнезии — конградная и ретроградная. Качество последующего восстановле­ния психической деятельности соответствует воз­расту, тяжести и характеру травмы лишь в том слу­чае, если алкогольное опьянение было одним из очень редких для данного больного.

Это положение иллюстрируется двумя наблюде­ниями над больными, находившимися в 33-й го­родской клинической больнице имени Остроумова.

Б-й Т-в, правша, 19 лет, родился и рос в благополучной семье вместе с 4-я братьями. В школе учился 8 лет. Окончил училище, получил специальность повара. В течение года рабо­тает поваром. Выпивает очень редко. 4/8-1981 г. вместе с тремя товарищами «отметил получку». Выпили две бутылки водки. Вместе с одним из друзей поехал к нему домой. Помнит, как вошел с ним в квартиру. Не помнит, что было, пока они на­ходились в квартире. Предполагает, что выпили еще. Смутно помнит отдельные эпизоды: с товарищем вышли из дома, тот снял с него куртку и исчез. Ничего больше не помнит до того времени, как ночью очнулся лежащим на лестничной пло­щадке не своего дома голым, без брюк, рубашки, ручных ча­сов, в одних плавках; чувствовал сильную головную боль, разбитость. С трудом поднялся, вышел из подъезда, па скамье нашел свой паспорт. К утру добрался до своего дома. С мате­рью обратились в милицию, затем — в поликлинику, направ­лен в 33-ю больницу. При поступлении описывается как за-

торможенный, замедленный в ответах, движениях. Установ­лен диагноз: сотрясение мозга. При осмотре на 3-й день пос­ле травмы: ориентирован, упорядочен в поведении, правиль­но и без затруднений отвечает на вопросы. Подавлен, испы­тывает чувство вины перед родителями. С врачом беседует охотно. Точно и подробно передаст все, что было после про­буждения ночью голым в чужом доме. Сохраняется выпадение памяти почти на всю вторую половину дня после приема ал­коголя. Вспоминаются лишь короткие эпизоды, описанные выше.

Б-й А-в, правша, 24 лет. После окончания школы, службы в армии работает слесарем на одном их московских заводов, живет в общежитии. Женат. Жена живет с его родителями во Владимирской области. Выпивает очень редко. 8/8-1981 г. вместе с товарищем выпил бутылку водки. Уйдя с работы, через 2 часа выпили вдвоем бутылку красного вина. Поехал домой. Далее ничего не помнит. Очнулся в 33-й больнице.

Доставлен туда после того, как был найден около 5 часов вечера на железнодорожных путях, сбит поездом. При поступ­лении в больницу сопротивлялся осмотру, речь была дизарт-ричной. Установлен диагноз: Сотрясение мозга. При осмотре на 4-й день после травмы: поведение больного упорядочено. Полностью ориентирован. Огорчен случившимся. При расспро­сах врача, почему живет отдельно от жены, сообщает, что жена ждет ребенка и что он серьезно подумывает о возвращении к своим родителям, жене. Подавлен. Часто навертываются слезы на глаза. Озабочен тем, что не помнит «много часов своей жизни».

В обоих случаях ЧМТ, расцененная как сотрясе­ние мозга, получена в состоянии алкогольного опь­янения. У обоих больных — амнезия на события, последовавшие вслед за употреблением алкоголя и предшествовавшие ЧМТ. Амнезированный период обусловлен скорее всего угнетением сознания вследствие приема алкоголя. Возможно углубление угнетения сознания еще и вследствие сотрясения мозга.

Больные в психотическом состоянии (галлюци-наторно-бредовом или депрессивном) получают травму, либо как бы спасаясь от мнимых пресле­дователей, либо в ходе суицидальных попыток: бро­саются вниз с высоты, под движущийся транспорт. Процентное соотношение больных, получивших ЧМТ в суицидальных действиях, в том числе — осуществленных в психотическом состоянии, не из­вестно. Составляют, по-видимому, менее 2 % всех больных с ЧМТ. Их больше среди больных с огне­стрельными ранениями мозга. Практически не изу­ченными остаются особенности психопатологии Ч МТ — следствия суицидальной попытки. Услож­няется и прогнозирование восстановления психи­ческой деятельности. Речь здесь уже идет скорее о смешанных нарушениях. Их составляет сумма: пси­хотическое состояние, приведшее к суицидально­му действию + нарушения, обусловленные ЧМТ. Безусловно, определяющее значение имеет тяжесть ЧМТ. Особенно в первые часы и дни после ее по­лучения.

472

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Специальное изучение этих больных трудно. Сразу после ЧМТ они поступают в реанимацион­ный или нейротравматологический стационар. Нередок перерыв их психической жизни, если ЧМТ сопровождается комой, особенно — дли­тельной. Необходимые сведения об их состоянии до ЧМТ можно обычно получить от близких боль­ного, видевших и общавшихся с ним перед суи­цидальной попыткой. Часто больные не были пе­ред суицидальными действиями под наблюдением психиатров и потому отсутствует квалифициро­ванная оценка психического состояния больного до ЧМТ.

Приводимое ниже наблюдение особенно мно­гими подробностями.

Б-й Б-r 22 лет, левша из семьи, где есть левши (отец и сын). И/б 87401. Родился первым в здоровой семье военнослужащего-офицера. Есть младшая сестра. Рос крикливым, плохо спал. Трав­мы головы без утраты сознания были в возрасте 1,5, 2,5 и 17 лет. В детские годы был вспыльчивым, но общительным. Имел дру­зей. Учился хорошо. Писал стихи. С 15 лет становился все более замкнутым, «более холодным» к отцу, общался с ним все реже. Снизилась успеваемость. Потерял интерес к учебе. После окон­чания средней школы по настоянию родителей и «вопреки сво­ему нежеланию» поступил в Ленинградское военное училище им. Можайского. Проучившись семестр, написал родителям, что не хочет быть военным и «покончит с собой», если родители не разрешат оставить учебу. Перестал общаться с сокурсниками. Иногда говорил намеками, что владеет «никому незнакомыми способностями». Временами становился замкнутым. Говорил, будто на него «надвигается» потолок, «давит» на него.

Особенности поведения были замечены преподавателями училища. Больной направлен в медсанчасть. После обследова­ния отчислен. Врачи сообщили родителям, что их сын «болен шизофренией, должен лечиться у психиатров». Родители «мед­лили, не верили тому, что их сын может быть душевно боль­ным», хотя он почти перестал общаться с ними.

Становился все более замкнутым, «задумчивым». Но был призван рядовым в армию: родители «надеялись, что армия поможет». Отслужил срок. Познакомился за это время с девуш­кой, женился, родился сын и больной с семьей вернулся к родителям.

Был замкнут, «рассеян и холоден к жене, сыну, родите­лям, особенно — к отцу». Часто ссорился с отцом и женой. С ней расстался. Вновь стал писать стихи. Никому их не показывал. Говорил, что он имеет «необыкновенные способности... глаза­ми может двигать предметы... летать». Перестал общаться с кем-либо в семье, выглядел отрешенным ото всего.

Приглашенный родителями невропатолог настойчиво ре­комендовал обратиться к психиатру. Родители «не успели ниче­го предпринять». Не сказав ничего родителям, больной уехал в Красноярск, гас якобы жила любимая девушка. Появился через 3 дня настороженным, тревожным, молчаливым. Вечером сел за стол, выпил немного водки и в момент, когда к нему подо­шел отец и пытался с ним поговорить, подбежал к балкону, открыл дверь и выбросился с 9-го этажа.

Через 40 минут доставлен в 15-ю городскую больницу без сознания. Установлены: разрыв селезенки (осуществлена спле-нэктомия), тяжелая сочетанная ЧМТ, ушиб ствола мозга, су-барахноидальное кровоизлияние; ушиб левого легкого; трав­матический шок III степени. В связи с нарушением дыхания сделана трахсостомия, налажена искусственная вентиляция лег­ких, проводилась интенсивная терапия. Через 6 дней после ЧМТ

в коматозном состоянии переведен в институт нейрохирургии. Уточнен диагноз: сочетанная тяжелая ЧМТ, ушиб мозга тяже­лой степени (преимущественно левой лобно-теменно-височ-ной области), субарахноидальное кровоизлияние. Состояние после спленэктомии. В последующем констатированы 2-сто-ронняя бронхопневмония, абсцесс правого легкого, анемия, кахексия; пролежни крестца, левого тазобедренного сустава, правой лопатки.

При поступлении в институт: на оклики не реагирует, ле­жит на спине, правая стопа ротирована кнаружи. Периодичес­кие движения в пальцах левой стопы, обеих рук. При болевых раздражениях — синхронное разгибание в обеих руках с эле­ментами ротации кнутри. При пассивном поднимании век — разностоянис глазных яблок по горизонтали. Зрачки узки, фо­тореакция удовлетворительна, корнеальные рефлексы угнете­ны, больше справа. Глотательный рефлекс сохранен. Иногда — непроизвольные движения языка. Рефлексы орального автома­тизма. Сухожильные рефлексы вызываются, отмечена диссоци­ация их по оси тела. При КТ-исследовании: скопление крови в полости носа, желудочковая система не изменена, расположе­на по средней линии; снижение плотности белого вещества; данных за внутричерепную гематому нет.

На 7-й день — спонтанное покашливание; в ответ на раздра­жение — движения в правой руке; правосторонний гемипарез.

На 8-й день: в ответ на произнесение имени больного стра­дальчески морщит лоб, возникают движения в левой руке, зе­вает, широко раскрывая рот.

На 10-й день — первое открывание глаз без фиксации взора.

На 13-й день иногда ведет взор в сторону врача, произнося­щего его имя, но при обращении к нему с элементарными ин­струкциями лежит неподвижно. Никак не изменяется выраже­ние лица при разнообразных просьбах к больному. Глаза боль­шей частью закрыты. При пассивном поднимании век — мед­ленные плавающие движения глаз. Иногда (без всяких внешних воздействий) лицо больного становится как бы напряженным; морщит лоб.

На 23-й день: спокойно лежит в постели, глаза открыты; временами морщит лоб, как бы недоуменно вглядывается в окружающих, иногда на лице появляется выражение, напоми­нающее растерянность. Эти явления быстро исчезают. Больной становится расслабленным. Отмечены застывания левой руки в одной позе. Подолгу сохраняется приданная ей поза, даже очень неудобная. Различает родителей, близких знакомых.

На 24-й день: открывает глаза при обращении по имени, выполняет некоторые инструкции, фиксирует взор на враче. Пожал его руку по просьбе. Выражение лица более спокойное, чем вчера.

На 35-й день: активный взор и слежение при отсутствии общей произвольной двигательной активности. Голова и шея всегда повернуты влево. На ушных раковинах — пролежни. Обе руки согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак, ноги вытянуты. Мышечный тонус в руках повышен по пластическо­му типу. Остается тенденция к застыванию левой руки в при­данной позе.

На 36-й день: выполнил несколько инструкций. Мучитель­но недоуменно смотрит перед собой. На словесные обращения не отзывается. Но сегодня впервые выполнил просьбу разжать кулак, согнуть левую руку в локтевом суставе. В правой руке — тремор.

В последующем больной совершал большее число движе­ний. Голова и глаза оставались повернутыми влево. Повторялись состояния, когда лицо больного становилось напряженно-тре­вожным, брови — нахмуренными.

В течение длительного времени отмечалась высокая темпе­ратура.

С 63-го дня больной начал менять свое положение в посте­ли. Часть времени проводил в полусидячем положении. Согну­тая левая рука лежит на груди (рис.29-1).

473

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 29-1. Совершение произвольных движений после двух ме­сяцев с момента травмы

Правой рукой совершает движения: кладет се на висящее над ним кольцо, покачивает его. Пальцы левой руки прибли­жает к щеке, пытается ее почесать. По мере приближения к шеке в пальцах руки появляются гиперкинезы — мелкое дро­жание, затем тремор становится крупноразмашистым и нара­стающая его интенсивность делает невозможным целенаправ­ленное движение этой руки. Правая нога вытянута, левой — совершает сгибательные и разгибательные движения. Когда персонал кормит больного и ложку с пищей подносят ко рту больного, он широко открывает рот, жует пищу, глотает. На кормящую его сестру не смотрит, а следит за происходящим в палате: смотрит на врача, стоящего недалеко от него; перево­дит взор на врачей, находящихся по другую сторону. Лицо — осунувшееся, его выражение спокойное или напряженное. Взгляд больного в эти минуты становится пронзительно-не­доумевающим, как бы выражающим страдание, тревожные ожидания. Быстро переводит взгляд на обращающегося к нему врача. Он уже понимает обращенную речь полностью. Выпол­няет словесные инструкции. Быстро начинает совершать под­сказанные движения, но появляется и усиливается тремор. Мелкий тремор становится крупноразмашистым. Собственной речевой деятельности нет. Часты облизывающие движения, вы­совывание языка (рис. 29-2).

высовывание языка, причмокивание губами). Активно следил за окружающей ситуацией, выполнил несколько инструкций врача (рис. 29-3, 4).

Рис. 29-3. Активное слежение за окружающей ситуацией; поза, близкая к декортикапионной

Рис. 29-4. Выполнение просьбы показать зубы

Рис. 29-2. Непроизвольное высовывание языка при активном взгляде

При первой встрече с отцом (на 64-й день после ЧМТ), его узнал, выполнил несколько его просьб. Но усилились ги-перкинезы (жевательные, облизывающие движения губами,

На 100-ый день: крайне тяжелое соматическое состояние. Одышка до 40 дыханий в минуту, температура — 40,5 градусов. Установлены бронхопневмония и абсцесс правого легкого. Лицо больного бледное, исхудалое, широко открыты глаза с выражением страдания. При попытке повернуть, отодвинуть руку лицо больного сморщивается в гримасе боли. Накануне узнал мать: улыбнулся, когда она появилась. Не реагировал на вопрос матери, хочет ли поесть яблоко, но быстро закивал го­ловой, когда мать предложила ему апельсин (любил с детства). Быстро истощается, закрывает глаза и лежит неподвижно.

На 145-й день появились первые признаки собственной речевой активности. Обратился к матери, назвав ее «мамой», вспомнил имя сына. Сначала речь была скандированной. Вскоре стала свободной. Называл себя, возраст — свой и сына, семейное положение, адрес места жительства, назва­ние института. Дезориентирован во времени. Говорит, что на­ходится здесь «около месяца», в декабре — «прыгнул с 9-го этажа». Стереотипен, пуэрилен в высказываниях. Часто зовет к себе врача и просит: «поднимите меня», «отнесите меня в туалет», «возьмите меня на руки». При необходимости вос­пользоваться судном говорит: «я хочу писать», «я хочу ка­кать», «я хочу на руки». Утром следующего дня пожаловался,

474

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

что он плохо спит по ночам, «снятся кошмары... со всех сто­рон наезжают на меня машины, не могу от них спрятаться, просыпаюсь в страхе».

С 160—170-го дня больной при расспросах мог описать свое состояние. Вновь говорил о «кошмарных снах — большой ко­рабль, вдруг разделился на две части, люди в ночном белье тонули, я был на плоту». Ориентировка во времени неустойчи­ва, но ошибки не грубы. Вместо 1983 года называет 1982. При напоминании врача запоминает дату, но через несколько часов ее путает. Правильно описывает положение левой руки. Но, если врач просит показать правую руку, начинает ее искать слева от себя.

Больному оформлена 1 группа инвалидности.

На 184-й день больной возвращен в 15-ю больницу. Там многократно осматривался врачами института нейрохирургии. Когда приходили родители, узнавал их, благодарил за приход.

При очередном осмотре: лежит на спине, выражение лица спокойное. Гиперкинезов пет. Глаза широко открыты. Внима­тельно следит за всеми окружающими. Ноги согнуты в колен­ных суставах, левая — повернута внутрь. Правая рука согнута в локтевом суставе, пальцы согнуты так сильно, что ногти указа­тельного, среднего, безымянного пальцев впились в ладонь. Левая рука лежит свободно. Увидев врачей из института, оживился. Узнал, правильно назвал. На вопрос о самочувствии ответил: «хорошее». При расспросах оказалось, что больной почти не помнит происходившего в институте, по может воспроизвести внешний облик некоторых врачей, медицинских сестер, сани­тарок. Отвечает быстро, не задумываясь, часто одним лишь сло­вом «не помню». Не предпринимает никаких усилий, чтобы вспомнить. При просьбе подумать отвечает более правильно на многие вопросы: «болен около 7 месяцев», «нахожусь недалеко от дома». Жалуется на боли в ногах, усиливающиеся при пас­сивных движениях во время осмотра (больной начинает кри­чать от боли, просит оставить его в покое). Есть смутное пере­живание болезни (со слов матери, иногда бывает подавленным, говорит, что ему нельзя жить в таком виде). По собственной инициативе о своем будущем не спрашивает.

Через год и 4 месяца — контрольное обследование в инсти­туте. Узнал врачей, правильно их назвал. Показал, что может делать руками и ногами. Передвигается на специально приспо­собленном стуле. Все инструкции выполняет правильно. Лицо грустное. Голос — тихий, но может говорить громче. На рас­спросы об обстоятельствах травмы отвечает неохотно, повторяя «не помню». Может воспроизвести отдельные события, проис­ходившие около него в момент пребывания в институте. Оцен­ки больного поверхностны. Интересы сужены, говорит, что дома читает, помогает матери по хозяйству, Со слов матери, бывают «приступы ярости, злобы» в ответ на показавшееся невнима­ние к нему младшей сестры, матери. При этом цинично и гром­ко ругается, может ударить сестру. Когда ярость проходит, бы­вает подавлен; говорит, что он — «никчемный, жестокий». Ос­тавался особо грубым по отношению к отцу, с ним почти не общался.

Вскоре настоял на том, чтобы разменяли 3-комнатную квар­тиру, предоставив ему однокомнатную. Получив ее, сам провел ремонт квартиры, передвигаясь на костылях. Переехав, ограни­чил визиты родителей к нему. Разрешал иногда лишь матери приезжать к нему. Сам покупал продукты, готовил. Писал стихи и, приходя в институт, долго читал их лечащему врачу. Сооб­щил, что дополнительно к пенсии по 1 группе инвалидности стал прирабатывать деньги: научился изготовлять приспособле­ния для рыбной ловли и продавал их на рынке. При осмотрах в поликлинике: обстоятелен, трудны переходы от одной темы к другой. Мог сидеть у врача часами и рассказывать о «принципах питания». На каждое очередное обследование приносил новые стихи, читал их врачу. Речь оставалась замедленной, скандиро­ванной, дизартричной. О себе {при расспросах врача) сказал: «я давно перешагнул себя, каким был раньше... осознал себя.

больше работаю над собой». Кроме своих, читал врачу стихи Лермонтова, испанских поэтов.

Со слов матери известно, что больной в доме стремится к общению. Ходил к соседям, где есть две дочери, подолгу с ними разговаривал.

Однажды каждой из них предложил быть с ним в интимной близости, обнажил половые органы и не обнаружил ни тени смущения, увидев, как девушки удивлены, смущены его пове­дением. И в последующем больному «было непонятно», почему соседки избегают встречи с ним. Для родителей больной оста­вался трудным в общении. Иногда был спокоен, а временами «наступали приступы ярости, начинал громко кричать, цинич­но ругаться... затем все проходило, и больной становился по­давленным». Сам о себе говорил, будто он «никчемный и не­способный жить среди людей».

В приведенном наблюдении ЧМТ получена боль­ным, находившимся в остром психотическом со­стоянии, в результате суицидального действия,

Перенес 10-дневную кому. Отличия этого кли­нического наблюдения от подобных ему по тяжес­ти ЧМТ, длительности (10 суток) комы:

• несоблюдение последовательности выхода из комы (до первого открывания глаз отмечены ми­ мика страдания на лице, движения левой рукой при обращении к больному);

• сравнительно быстрое восстановление фор­ мальных признаков ясного сознания, целенаправ­ ленной поведенческой активности (элементы по­ нимания речи отмечены на 24-й день после ЧМТ);

• признаки правостороннего пространственного игнорирования, отсутствие афазии при тяжелом, преимущественно левополушарном поражении моз­ га (пирамидно-экстрапирамидный тетрапарез, бо­ лее выраженный справа, гиперкинезы, синдром Клювера-Бюси на первых этапах после ЧМТ);

• проявление редких при тяжелой ЧМТ эле­ ментов застывания в приданной позе; яркие сно­ видения с их запоминанием и способностью пере­ дать их содержание врачу, проявившиеся через 4 месяца после ЧМТ;

• восстановление способности к обучаемости, приобретению новых видов деятельности, самосто­ ятельному (независимому от родителей) существо­ ванию с полным самообслуживанием и ведением домашнего хозяйства, возвращение прежних при­ вычек к стихосложению, чтению и запоминанию стихов русских и иностранных авторов; но при этом явны упрощение суждений, грубый дефект эмоци­ онально-личностной сферы (вспышки агрессии, неуместное поведение в эпизоде знакомства с сес­ трами-соседками и непонимание своей неадекват­ ности).

Эти особенности могли быть обусловлены лев-шеством больного и возможным влиянием психо­тического состояния, как можно думать, длительно проявлявшегося, периодически обострявшегося.

475

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Левшество сказалось, по-видимому, в более быстром, чем у больных с подобной тяжестью ЧМТ, восстановлении сознания, в элементах пра­востороннего игнорирования, отсутствии афазии при преимущественно левостороннем поражении мозга, последующем приспособлении к самостоя­тельной жизни.

Исход можно считать близким к удовлетвори­тельному при тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся 10-суточной комой: достигнута возможность не толь­ко полного самообслуживания, ведения домашне­го хозяйства, но и приобретения новых видов дея­тельности. Но оставался агрессивным по отноше­нию к родителям, малокритичным по отношению к себе в отношениях с окружающими.

В отдаленном периоде отмечается формально удовлетворительное восстановление памяти, спо­собности к обучению и овладению новыми знани­ями и специальными занятиями; но выступает вы­раженный дефект, крайнее упрощение эмоциональ­ного поведения, личностной сферы.

29.4.2. Характеристики черепно-мозговой травмы

Прогностически значимы травмирующий фактор и ситуация получения ЧМТ, ее вид, тип, харак­тер, тяжесть, клиническая форма, первичность-повторность травмы, внутриполушарная локализа­ция, сторона и уровень преимущественного пора­жения мозга, наличие-отсутствие последствий и осложнений ЧМТ. Прогноз восстановления психи­ческой деятельности зависим и от глубины, дли­тельности посттравматической комы, сроков и динамики выхода из нее и посткоматозных бессоз­нательных состояний. Прогностически значимы сроки проявления первых психических явлений после долгого их перерыва.

29.4.2.1. Травмирующий фактор

и ситуация получения травмы

Значение этих двух признаков выступает в ходе срав­нения психических нарушений ЧМТ при: 1) массо­вом поражении населения и 2) травмировании еди­ничных пациентов. Последние преобладают в ней­ротравматологической клинике. Но с конца XX века учащаются массовые поражения населения в эко­логических, антропогенных, социогенных катаст­рофах. Психические нарушения пострадавших здесь часто имеют смешанный характер. Обусловленные ЧМТ нарушения дополняются психогенными, тем более возможными, чем легче ЧМТ (10).

Сравним ЧМТ пострадавших от землетрясения в Армении (декабрь 1988 г) и взрыва в Арзамасе (июнь 1988).

Различен основной повреждающий фактор. При землетрясении — удары, сдавления тела и головы человека падающими частями строений; гипоксия. При взрыве — непосредственное воз­действие ударной волны. В Арзамасе при взрыве трех первых вагонов с взрывчаткой образовалась воронка с глубиной в 25 метров и диаметром в 56. Сразу после оглушительного удара взрыва в воз­дух поднялось огромное грибообразное черное об­лако. На расстоянии 300 м были разрушены дома, на более дальнем расстоянии выбиты стекла, две­ри. Чаще возникала закрытая, в основном, соче-танная ЧМТ: — первичные сотрясение и ушиб мозга, повреждение спинного мозга, нарушение слуха с разрывом барабанной перепонки, брюш­ной и грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи; — вторичные поврежде­ния осколками, летящими от разрушенных стро­ений (проникающие ЧМТ, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела); — третичные повреж­дения от удара тела и головы человека, отбро­шенного ударной волной, о грунт и другие пре­грады.

Различна длительность действия повреждающих факторов. Затянута при землетрясении (из-за не­возможности быстрого извлечения пострадавших из-под развалин) и сравнительно коротка (мгно-венна) при взрыве.

Различны масштабы массового поражения на­селения. При землетрясении погибли 24554 чел. (из них 11859 детей), при взрыве — 88 чел (из них 10 детей), госпитализированы и получили амбу­латорную помощь 740 пострадавших; ранения 30 больных квалифицированы как тяжелые.

Пострадавших в Арзамасе, в частности, 130 изученных психиатрами от больных с ЧМТ вне массовых поражений отличали: 1) иной состав по полу (74 женщины и 56 мужчин) и возрасту (от 2 до 84 лет: 19 детей до 16 лет и 25 больных — свы­ше 60 лет); 2) иное соотношение клинических форм ЧМТ с преобладанием легкой: сотрясение мозга (у 79), ушиб мозга легкий (у 7), средне-тяже­лый (у 3) и тяжелый (у 2); тяжелый ушиб и сдав-ление мозга были у одного больного; 3) сочетание ЧМТ с рвано-ушибленными ранами мягких частей тела, проникающими ранениями глаз, травмой живота, грудной клетки, переломами и вывихами конечностей (у 38 из 130). Наиболее тяжелыми были повреждения стоявших на открытой местно­сти, менее опасными — лежавших на земле людей.

476

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Мало пострадали находившиеся под зашитой проч­ных сооружений, углублений на местности.

Приведем наблюдения над пострадавшими, на­ходившимися в разных половинах кабины первого вагона.

Машинист поезда М-ч, 33 лет. Сидел в правой части каби­ны у открытого окна. Был ближе всех пострадавших к эпицент­ру взрыва. Отброшен к противоположной стенке кабины. Уста­новлено сотрясение мозга. Психиатром осмотрен на 6-й день. Доступен речевому контакту. Быстро понимает задаваемые воп­росы. Отвечает без пауз. Ориентирован в месте и времени. Благо­душен, часто улыбается. Нет встревоженное™ случившимся и озабоченности своим состоянием. Толвко при расспросах гово­рит: «все это часто снится во сне». Способен сообщить о про­изошедшем, исключая некоторые детали: «услышал резкий звук, дальше не помню, пришел в себя, начал различать голос по­мощника, поднялся, стал выходить из кабины и почувствовал выделение жидкости из правого уха, боли в зубах, была какая-то слабость и заторможенность».

В этом наблюдении взрывной волной больного отбросило от открытого окна внутрь кабины. После удара головы о стенку кабины наступила кратков­ременная утрата сознания. Быстро «пришел в себя», услышал и различил голос помощника. Сотрясе­ние мозга здесь сочеталось с разрывом барабанной перепонки.

На 6-й день после взрыва психическое состоя­ние больного характеризовалось ясным сознани­ем, амнезией на несколько минут (помнил звук взрыва, не помнил, как упал, очутился на полу и как вставал), способностью сообщить о своем со­стоянии и благодушным фоном настроения.

Помощник машиниста К-з, 27 лет, находился в левой сто­роне кабины тепловоза, где было открыто окно. Упал сразу на пол. Установлено сотрясение мозга.

На 6-й день осмотрен психиатром. Полностью ориентирован. Толково рассказывает о своем состоянии. Жалуется на ощуще­ние заложенности в левом ухе и общую слабость. При расспросах врача сообщил, что взрыва не слышал и не знает, что с ним произошло, «очнулся на полу, вскочил, увидев лежавшего на полу машиниста, что-то бормотавшего». Помог ему встать. После того, «как пришел в себя» особо тягостным было ощущение за­ложенности в левом ухе: «плохо слышал с этой стороны».

В этом наблюдении утрата сознания у больного наступила, по-видимому, раньше, но длилась мень­ше, чем у машиниста. В момент осмотра на 6-й день отмечены амнезия (на несколько минут) и асте­ния; нарушение слуха слева. От первого больного пациент отличается отсутствием благодушия.

Спектр психических нарушений у пострадавших в Арзамасе оказался широким (14). Моментальная утрата сознания на секунды-минуты отмечены у 74 больных с сотрясением мозга. Утраты сознания не было у 3 детей и 2 пожилых, находившихся в 80—400 м от эпицентра взрыва. Возбуждение со стра­хом отмечено у одного мальчика. Заторможенность

с ответами через большие паузы — у одной девоч­ки. Необычно восстановление сознания после крат­ковременной его утраты у взрослых пострадавших. В ясное сознание они возвращались через обнуби-ляции: умеренное оглушение прерывалось корот­кими прояснениями сознания (у 17 больных). Со­стояния спутанности сознания с психомоторным возбуждением отмечено у 5 пострадавших и близ­кие к сумеречным его расстройства — у 16 боль­ных: растеряны, не отвечали на вопросы, совер­шали стереотипные движения. Приходя в себя пос­ле кратковременной утраты сознания, больные ус­певали увидеть и услышать страшную картину, на­поминающую «гибель мира» и вновь теряли созна­ние или становились возбужденными, дезориен­тированными. Адекватно предположение о психо­генной природе некоторых из отмеченных наруше­ний у больных с легкой ЧМТ.

После установления ясного сознания проявля­лись варианты астенического синдрома. Он соче­тался с психогенной депрессией или субдепресси­ей; лишь у единичных больных проявилось благо­душно-эй форичное настроение со снижением кри­тики. Неизмеримо более часты, чем при ЧМТ, по­лученной в обычных условиях, амнезии: ретро-кон-антероградные. Отмечены у 95 % изученных боль­ных. Важно различение нарушений, обусловленных ЧМТ (преходящие ощущение заложенности в ухе, снижение слуха до глухоты на стороне воздействия ударной волны, нарушение дыхания, боли в зу­бах, кровотечение из носа, ушей) и психогенных (астения, субдепрессивные состояния).

Прогностически благоприятным было обеспе­чение населения полной информацией о случив­шемся и рекамендациями соответствующего ситу­ации поведения.

Снижались и исчезали психомоторное возбуж­дение, тревога, страх. Заторможенные больные по­степенно становились активными, их действия — адекватными случившемуся. Возвращались целесо­образные формы поведения по восстановлению разрушенных строений.

При землетрясении прогностически неблагопри­ятны длительное пребывание больного под облом­ками со сдавлением головы и других частей тела, Остающиеся в ясном сознании кричат о помощи. По­страдавшие, остававшиеся активными до освобож­дения из-под обвалов, становились безразличными, вялыми после их извлечения из-под развалин.

Б-й Г-н, 10 лет, правша, учился в 4-м классе, жил с роди­телями па 9-м этаже дома. В институте нейрохирургии (И/б 3505/ 88) установлены: тяжелая открытая ЧМТ, вдавленный пере­лом левой височной кости, эпидуральная гематома правой ви-

477

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

сочно-теменной области, ушиб головного мозга, постампута­ционная культя верхней трети левой голени, компенсирован­ный синдром длительного сдавления головы.

Со слов отца-слесаря, уходя утром на работу, он оставил сына и двух племянников спящими. Вынужден был вернуться домой, т. к. «забыл нужный инструмент». По дороге встретил жену, направлявшуюся в магазин. В доме сел в лифт. Проехал несколько этажей и услышал резкий оглушительный звук: «все рухнуло». Лифт разделился на две части. Отец больного остал­ся стоять у одной стенки. Открытая часть лифта заполнилась «огромными массами». Закрытый ими, отец простоял в лифте двое суток, «разгребая» завалы и вышел из лифта. Искал свою квартиру, кричал имена сына и племянников. Последних об­наружил мертвыми. На третьи сутки услышал голос сына и увидел его руку, протянутую через отверстие. Больной крик­нул: «Я жив, папа!». После долгих попыток освободил сына. Увидел, что на его голове «сорвана кожа в 3 пальца». На левой ноге мальчика лежала «огромная плита». Отец отвез больного в Ереван. Там сообщили о необходимости ампутации левой ноги. В Ереванской больнице, увидев отца, больной «кинулся» к нему, обнял, заплакал и повторял: «Я не виноват... началась война». В то же время больной помнил, как, ложась спать, разговаривал с двоюродными братьями. Спрашивал, где они. Отец «обманул больного, сказав, что они уехали в другой го­род». В момент разговора мальчик понял, что случилось земле­трясение.

При осмотре в институте на 17-ый день после случившегося больной лежит спокойно. Выражение лица печальное. Движе­ния замедлены. На вопросы отвечает не сразу, но правильно и по существу. Полностью ориентирован. Временами в палате чи­тает книги на армянском языке. По просьбе врача перевел не­сколько строк на русский язык. Периодически спрашивает у отца, когда к нему придут братья. С окружающими больными общается мало.

В этом наблюдении возможна кратковременная

амнезия на начало землетрясения. Мальчик в тече­ние двух суток оставался под завалами. Был актив­ным, возбужденно-тревожным. Руками разгребал завалы, сделал ход, протянул через него руку, кри­чал о помощи; услышал крики отца и ответил ему. После освобождения из-под завалов оставался фор­мально упорядоченным в своем поведении, но по­давленным. Отмечен астено-субдепрессивный син­дром.

При сравнении состояний пострадавших от взрыва и землетрясения можно отметить различия: кратковременность и длительность травмирующе­го фактора. Несходны и преобладавшие изменения психического состояния. После взрыва часты ам­незия на момент взрыва, последующие благодуш­ный фон настроения, многоречивость, у некото­рых сохранялось адекватное эмоциональное состо­яние при выраженности астении. После землетря­сения — астено-депрессивный, субдепрессивный синдромы.

Есть общее — кратковременность утраты созна­ния (и амнезии), последующее активное и целесо­образное поведение пострадавших.

В обеих ситуациях в регрессе психических нару­шений и профилактике психогенных расстройств

прогностически благоприятны: 1) обеспечение на­селения необходимой информацией о случившем­ся и о целесообразных формах поведения каждого, 2) возможно более быстрое начало общения с близ­кими после освобождения пострадавших из-под завалов.