Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

³¹

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

В.Л.Найдин, О.А.Максакова, О.А.Кроткова, Н.Я.Смирнова

31.1. Введение

Эпидемиологические исследования последних лет показывают неуклонное нарастание доли черепно-мозговой травмы в общем списке инвалидизирую-щих заболеваний, причем отмечается, что стра­дают преимущественно представители наиболее активной и экономически эффективной группы населения (29, 31, 32). Непрекращающиеся воен­ные действия и шквал терроризма постоянно уве­личивают число жертв ЧМТ.

Реабилитация как самостоятельная научная дис­циплина появилась после Второй мировой войны, и периоды ее наиболее интенсивного развития так или иначе совпадают с войнами, когда основной социальный запрос связан с быстрым возвраще­нием наибольшего числа пострадавших в строй или к станку.

В России во время Великой Отечественной вой­ны проводились фундаментальные исследования А.Р.Лурии и Н.А.Бернштейна, обосновавшие воз­можность направленного восстановления нарушен­ных функций мозга Эти исследования заложили базис отечественной нейрореабилитологии (4, 16, 17). В США окончание вьетнамской войны сопро­вождалось реабилитационным бумом: количество реабилитационных программ за десятилетие воз­росло от нескольких десятков до более полутысячи (33, 36).

Развитию реабилитологии способствовала тех­нологическая революция конца XX века. Были со­зданы средства и устройства, приспосабливающие среду к потребностям человека, пережившего моз­говую катастрофу: противопролежневые матрасы, кресла, обеспечивающие почти автономное пере­мещение на любые расстояния в условиях большо­го города, совершенные компьютерные системы,

работающие на принципах биологической обрат­ной связи и предназначенные как для восстанов­ления и переобучения отдельных функций, так и для выполнения сложных бытовых актов.

Безусловно, уровень развития нейрореабилита-ции связан с экономическим развитием страны. В настоящее время некоторые специализированные учреждения России располагают передовым осна­щением, а достижения в восстановлении пациен­тов, после тяжелых травм, судя по оценкам за­падных коллег, соответствуют международному уровню. Это обстоятельство позволяет выделять не­которые различия в концептуальных подходах в России и на Западе.

Западные реабилитологи, оценив дефициты функций пациента, максимально адаптируют ок­ружающую среду под ограниченные возможности больного, используя разнообразные высокотехно­логичные приспособления (36, 40).

Отечественная реабилитология основной акцент делает на восстановительном обучении, на мак­симально более полном восстановлении двигатель­ных и психических функций пациента (35). По-видимому, с практических позиций тактика реа­билитационных воздействий должна находиться в «золотом сечении»: с учетом материальных и вре­менных затрат, восстановить функции больного на­столько, чтобы обеспечить возможность его адап­тации в частично трансформированной среде.

Нужно иметь в виду, что шкала последствий черепно-мозговой травмы чрезвычайно широка — тяжелая травма приводит к появлению грубых нео­братимых дефектов двигательных и психических функций, но и легкие травматические поврежде­ния мозга не проходят бесследно. Так, по результа­там лонгитюдных исследований, даже легкая трав­ма мозга может дезадаптировать ребенка на весь

516

Реабилитация при черепно-мозговой травме

последующий период взросления — он с большими

затруднениями преодолевает возрастные кризисы, осложняются социальные контакты, затормажива­ется процесс самореализации. Черепно-мозговая травма средней тяжести психопатологизирует взрос­лого человека, часто предопределяет его стремитель­ную алкоголизацию и другие виды зависимости.

Спектр потребности в нейрореабилитации, про­стирающийся от вегетативного состояния до пост­травматической социопатии, включает сотни ты­сяч наших сограждан. При этом мировой опыт по­казывает, что у каждого пациента, перенесшего черепно-мозговую травму, есть резервы восстанов­ления. Не только на ранних этапах, но и в отдален­ные сроки (4—5 лет) после катастрофы можно су­щественно повысить качество жизни этих больных, сделать их менее зависимыми.

Социальная значимость нейрореабилитации очень высока: даже частичное решение проблем людей, перенесших церебральную катастрофу, — это улуч­шение качества жизни их семей и реальный вклад в гуманизацию общественного сознания.

Итак, реабилитация представляет собой систе­му мероприятий медицинского, психологического и социального характера, целью которых является вос­становление как нарушенных функций и здоровья боль­ного, так и его личного и социального статуса.

В последние годы в реабилитологию введено понятие «качество жизни, связанное со здоровь­ем» (health-related quality of life). Эта интеграль­ная характеристика все чаще рассматривается в качестве главного ориентира при оценке эффек­тивности реабилитационной службы (3, 10, 29, 31, 32), хотя ее ценность представляется сомни­тельной для индивидуального реабилитационно­го процесса.

Многоплановость задач, имеющих отношение к восстановлению человека после нейротравмы, предполагает участие в реабилитационном процессе специалистов разного профиля. В нейрореабилита-ционную команду входят врач-реабилитолог (с не­врологической подготовкой), психологи разных специальностей, логопед, методист лечебной физ­культуры, массажист, физиотерапевт, трудотера-певт и др. Участие и роль того или иного специа­листа определяются характером имеющихся у больного дефектов, причем на разных этапах ре­абилитации одного пациента состав команды может меняться, меняется и значимость различ­ных профессиональных воздействий в решении стоящих на данном этапе проблем.

В арсенале каждого специалиста нейрореабили­тации существуют многие сотни приемов и мето-

дов. В первом разделе данной главы будет представ­лена краткая характеристика этих способов воз­действия, в литературе такой перечень часто обо­значается как «реабилитационные услуги». Во вто­ром разделе главы показано, как формируется ре­абилитационная команда и осуществляется ход ре­абилитационного процесса. В третьем разделе дана характеристика двух взаимосвязанных явлений, показано, как результаты повседневной реабили­тационной работы «питают» фундаментальные представления о работе мозга, его пластичности, структурно-функциональных отношениях, и, с другой стороны, как использование данных фун­даментальной науки позволяет прогнозировать процесс восстановления и повышать его эффек­тивность.

31.2. Методы реабилитации при последствиях черепно-мозговой травмы

31.2.1. Дефекты двигательной сферы

Спектр последствий черепно-мозговой травмы для двигательной сферы пострадавшего простирается от полной обездвиженности больного с тетрапаре-зом до сложных апраксических нарушений, при ко­торых произвольные движения не достигают своей цели и, осознаваясь больным как «неверные», са­мостоятельно не исправляются. Методами реаби­литационных воздействий при нарушениях движе­ний являются лечебная физкультура, массаж, реф­лексотерапия, мануальная терапия, протезирова­ние и ортопедия, нейрохирургические вмешатель­ства, специальная медикаментозная терапия, фи­зиотерапия, трудотерапия и др.

Ведущее положение в этом ряду дисциплин бе­зусловно занимает лечебная физкультура (кинезо-терапия) (3, 10, 20). Выделяют ее неспецифичес­кие и направленные эффекты.

К неспецифическим последствиям лечебной физкультуры относится преодоление режима гипо­динамии, стимуляция сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, повышение обмена веществ, улучшение трофических процессов и регенерации. Занятие лечебной физкультурой — это еще и воз­можность отвлечь больного от мыслей о болезни, повысить его настроение, стимулировать целенап­равленную активность. Правильно подобранные упражнения ЛФК показаны практически всем боль­ным, перенесшим черепно-мозговую травму.

517

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис 31-1.Вертикализацияна поворотном столе

Направленные эффекты кинезотерапии являют­ся результатом аналитической работы, учитываю­щей конкретный двигательный дефект больного, все его нарушенные и сохранные звенья, степень осоз­нанности и произвольности в регулировании пове­дения, состояние когнитивных функций и премор-бидных особенностей личности. Такие воздействия всегда индивидуальны, их целью является воссоз­дание утраченных возможностей или формирование новых функциональных систем движений в обход нарушенных. Это многие сотни приемов и упражне­ний лечебной физкультуры, не только индивиду­ально подобранных, но и меняющихся быстро и пластично с изменением статуса больного. Здесь бу­дут даны краткие иллюстрации особенностей тако­го подбора при разных двигательных дефектах.

Спастические парезы и параличи. Упражнения направлены на снижение мышечного тонуса, уве­личение силы мышц, устранение порочных содру­жественных движений — синкинезий.

В ранние сроки после тяжелой ЧМТ наиболее часто кинезотерапия начинается с лечения положе­нием (постуралъные упражнения).

Лечение положением предупреждает образова­ние тугоподвижности суставов, контрактур и де­формаций в паретичных конечностях, поддержи­вает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает пе­рерастяжение паретичных мышц, появление пато­логических синкинезий и синергии. Под этим ме­тодическим приемом понимается специальная ук­ладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное корригирующее положение, исполь­зуются гипсовые и винипластовые лонгеты, фик­сирующие повязки, лейкопластырные натяжения, валики, и др.

К постуральным упражнениям можно отнести и тренировку ортостатической функции на специ­альном поворотном столе. Она широко применяет­ся в раннем посттравматическом периоде у боль­ных с грубыми парезами нижних конечностей и мышц туловища. Больной фиксируется к столу при­вязными ремнями и приводится в вертикальное положение (рис. 31-1.). Таким образом осуществля­ется тренировка сердечно-сосудистой системы, предупреждается венозный стаз, тромбофлебиты и другая венозная патология, проводится физио­логически пассивная тренировка функции моче­вого пузыря, в котором возникают нормальные ощущения именно при вертикальном положении туловища. Важны и психологические аспекты это­го лечебного метода —- взгляду больного становит­ся доступен окружающий его мир в комнате и за

окном, а это важный стимул его психической ак­тивизации. Лечение положением на поворотном сто­ле предшествует следующим стадиям двигательно­го режима — переходу больного к стоянию и ходь­бе (рис. 31-2,3,4) устраняет патологические ортос-татические реакции.

Логическим продолжением постуральных упраж­нений на ранних стадиях реабилитации является система пассивных движений паретичных конечно­стей. С их помощью исключаются патологические синкинезий, восстанавливаются схемы нормально совершаемых движений. Во время этих упражнений максимально используется зрительный контроль и обращение сознания больного к глубоким сустав-но-мышечным ощущениям.

Среди специальных активных упражнений сле­дует назвать обучение расслаблению мышц. Вначале больной обучается расслаблению мышц на здоро­вой конечности, а затем — на паретичной. Помимо

518

Реабилитация при черепно-мозговой травме

Рис. 31-2 а, б. Вертикализация при нарушенном контроле позы и спастическом тетрапарезе с частичной фиксацией.

Рис. 31-3. Тренировка стояния: частичная фиксация, попытка выпрямиться и удержать корпус в вертикальном положении

Рис. 31-4. Радость первого шага. Брусья придают пациенту чув­ство безопасности

активного волевого усилия больного здесь исполь­зуются упражнения с направленным напряжением мышц-антагонистов, локальный расслабляющий массаж и т.д.

Важным методическим приемом восстановле­ния является использование безусловнорефлектор-

ных связей. Необходимо получить избирательное напряжение мышц, являющихся антагонистами пораженным мышцам. Например, в положении больного лежа на животе с поворотом головы впра­во удается получить активное сокращение мышц-сгибателей голени слева. Если к этому добавить еще

519

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

разгибание головы назад, регистрируется активное сокращение экстензора предплечья с одновремен­ным снижением тонуса в его антагонисте — флек­соре. Подобное комплексное упражнение нормали­зует взаимоотношения флексоров и экстензоров паретичной конечности, позволяет добиться актив­ного напряжения нужной группы мышц.

При перестройке функциональных систем дви­жения в двигательном акте начинают использо­ваться мышцы, в нем ранее не участвовавшие. На­пример, для преодоления дефекта ротаторной функции плеча работа пораженной большой груд­ной мышцы заменяется активным напряжением широчайшей мышцы спины, иннервация кото­рой чаще оказывается сохранной. Как при спас­тических, так и при вялых парезах в некоторых случаях осуществляется направленное усиление функций непораженных групп мышц, например, значительное усиление m. brachioradialis при не­возможности получить достаточную функцию т. biceps brachi.

Вялые парезы и параличи. Упражнения направ­лены на увеличение силы мышц, на создание рав-

новесия между паретичными мышцами и их си-нергистами (антагонистами),на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и ту­го подвижности, предупреждение перерастяжения паретичных мышц и т.д.

Например, при глубоком парезе четырехглавой мышцы единственным способом ее тренировки бу­дет выполнение следующего упражнения: исходное положение — лежа на противоположном боку, бед­ро и голень на подвесах, бедро в тазобедренном су­ставе разогнуто назад, голень согнута. В таком поло­жении точки прикрепления четырехглавой мышцы максимально растянуты, а точки прикрепления мыщц-антагонистов сближены и не противодейству­ют движению четырехглавой мышцы. Подвес ноги на ремнях устраняет силу трения о поверхность. В этом положении малейшие функциональные воз­можности четырехглавой мышцы будут выявлены, продемонстрированы больному, а в последующем усилены за счет других тренировочных приемов.

Специальные дыхательные упражнения (рис. 31-5), при которых больной обучается так называемому диафрашальному, грудному и смешанному типам

Рис. 31-5. Дыхательные упражнения. А — Дыхательные упражнения. Вибрирующие сдавливания грудной клетки во время выдоха. Б — Обучение диафрагмальному дыханию. Движение брюшной стенки вперед с преодолением сопротивления во время вдоха. В — Локальное дыхательное упражнение. Вентилируется нижняя доля правого легкого. Г — Локальное дыхательное упражнение в положении на боку. Вентилируется нижняя доля левого легкого.

520

Реабилитация при черепно-мозговой травме

дыхания, часто используются в остром периоде че­репно-мозговой травмы при гипостатических и ас-пирационных пневмониях, для борьбы с легочными осложнениями у больных, находящихся в коматоз­ном и вегетативном состоянии, а также при работе с парезами и параличами дыхательной мускулатуры.

Атаксии. Проводимые упражнения направлены на повышение точности и меткости движений, улучшение координации между суставами и мы­шечными группами, тренировку равновесия и т.д.

Одним из важных методических приемов при реабилитации больных с атаксиями является ис­кусственное усиление афферентации от движущих­ся частей тела. Для этого осуществляется отягоще­ние сегмента конечности (пальцы, кисть, предпле­чье) или всей конечности с помощью различных приспособлений — мягких металлических пластин, мешочков с песком, утяжеленных бытовых пред­метов. Искусственно утяжеленные ручка для пись­ма, вилка, нож, зубная щетка существенно умень­шают амплитуду дискоординаторных размахов, уве­личивают точность движений. Это же относится к утяжеленному ботинку, а также грузу, одеваемому на спину при тренировке стояния и ходьбы. Даже некоторое утяжеление головного убора изменяет проприорецепцию шейных мышц, нормализуя шейно-тонические рефлексы и помогая не только вертикализации позы больного, но и улучшая по­вороты всего туловища на месте и в ходьбе.

Еще одним «работающим» приемом является усиление зрительной афферентации, применение так называемых «зрительных вех» (например, по­лосок или пятен на полу), по которым должна про­ходить траектория движений больного (рис. 31-6).

Гиперкинезы. Лечебная гимнастика направлена на уменьшение амплитуды насильственных движе­ний и их произвольное подавление. Так, одним из приемов является направленное обучение больно­го такому же тремору, в том же ритме и в той же амплитуде, в которых происходит его патологичес­кий непроизвольный тремор. Постепенно больной получает возможность произвольно, по своему же­ланию, останавливать дрожание или, по крайней мере, уменьшать его интенсивность.

При гипокинезиях осуществляют лечение поло­жением с целью изменения шейно-тонических свя­зей и позы всего тела. Для этого используют все­возможные вытяжения на подвесной дороге и на петле Глиссона (в положении сидя, стоя и при ходь­бе) (рис. 31-7).

Парезы мимической мускулатуры. Принципы ле­чебной физкультуры при поражении лицевого не­рва в значительной мере базируются на учете взаи­модействия мышц здоровой и пораженной стороны лица, т.к. мышцы здоровой половины лица растяги­вают и ослабляют паретичные мышцы, создают рез­кую функциональную и косметическую асимметрию. Постуральные упражнения осуществляются путем

Рис. 31-6 а. Работа с атаксией посредством усиления зритель­ной афферентации. Ходьба с уменьшением площади опоры.

Рис. 31-6 б. Обучение преодолению препятствия при атаксии и спастическом правостороннем гемипарезе.

521

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 31-7. Динамическая поддержка головы и шеи с помощью подвесной дороги и петли Глиссона при обучении ходьбе.

притяжения здоровых мышц лейкопластырем к спе­циальному шлему-маске. Мышцы-антагонисты про­тивоположной больной стороны становятся свобод­ными, не испытывают противотяги мышц здоровой стороны, облегчается их функциональное участие в еде, разговоре, мимических реакциях (рис. 31-8). Ле­чебная гимнастика связана с обучением мышц здо­ровой и больной стороны дозированному напряже­нию и расслаблению, осознанному включению раз­личных мышечных групп в мимические реакции.

Легкий массаж направлен преимущественно на расслабление мышц здоровой стороны, на повы­шение тонуса и улучшение трофики в мышцах по­раженной стороны.

Рис. 31-8. Лечение положением Натяжение мышц левой (здоро­вой) половины лица и правой круговой мышцы глаза лейкоп­ластырем.

Нарушение функции глотания. Бульбарный или псевдобульбарный паралич при нарушении двига­тельной функции IX, X, XII пар черепных нервов проявляется в расстройстве функции глотания различной степени выраженности, от легкого по-перхивания до полной афагии. Восстановительные упражнения строятся с учетом прямых и рефлек­торных связей между мышцами шеи, гортани, языка и жевательными мышцами, содружествен­ные действия которых составляют глотательный акт.

Основные мышцы, лежащие выше подъязыч­ной кости, а также все жевательные мышцы ин-нервируются VII и V черепными нервами, а щи­товидно-подъязычная мышца — периферически­ми шейными нервами. Они не поражаются при булъбарном параличе. Активные напряжения этих мышц позволяют получить как прямые, так и «от­раженные» рефлекторные сокращения паретичных мышц гортани и глотки. Необходимы напряжения и других мышц головы и шеи, сокращение кото­рых вызывает рефлекторную деятельность паретич­ных мышц.

Сочетание различных упражнений с логопеди­ческими занятиями, медикаментозной терапией и дыхательными упражнениями в большинстве слу­чаев дает быстрый эффект (10, 20, 22).

Апраксин. Наибольшее значение проблема нару­шения праксиса приобретает у больных с черепно-мозговой травмой легкой и средней тяжести. При отсутствии парезов и нарушений чувствительности наблюдается «некоторая неловкость», усиливающа­яся при выполнении сложных двигательных актов (15). Больной вдруг замечает, что разучился печа­тать «вслепую», не может ловко шить иглой, завя­зать узелок на нитке без контроля зрения. Одна па­циентка рассказывала, что когда она несет в одной руке две сумки и ей надо переложить их в другую, то если она в этот момент не смотрит на свои руки («сделает автоматически»), одна из сумок обязатель­но падает на землю. Почти все целенаправленные двигательные акты начинают успешно осуществлять­ся только под контролем зрения (рис.31-9).

Занятия лечебной физкультуры начинаются с упражнений по восстановлению схемы тела. Каж­дый человек имеет представление об относитель­ной величине различных частей своего тела, их положении в пространстве и взаимосвязи. Представ­ления о схеме тела в совокупности с текущими кинестетическими ощущениями у здорового чело­века преобразуются в зрительные представления собственной позы, которые возникают без како­го-либо зрительного подкрепления, например, в

522

Реабилитация при черепно-мозговой травме

Рис. 31-9. Апраксин. Кинограмма задания «Положить руку в карман». А — без контроля зрения. Б — с контролем зрения

полной темноте. Эта схема тела нарушается у боль­ных с апраксией позы. На занятиях отрабатывают­ся понятия «вверх — вниз», «влево — вправо», «к себе — от себя», выполняются соответствующие движения по отношению к различным частям тела. Без контроля зрения больной находит на теле сим­метричные точки, например, локти левой и пра­вой руки. Искомые точки могут задаваться инст­руктором на теле больного тактильно, на рисунке-схеме тела человека и по вербальной инструкции. Запоминание и воспроизведение различных поз осуществляется также в три стадии, возрастающие по сложности, — по показу и под контролем отра­жения в зеркале, по рисунку, только по вербаль­ной инструкции. Параллельно с восстановлением схемы тела ведется работа по воссозданию слож­ных предметных действий, особое внимание уде­ляется пространственно-временным и ритмическим характеристикам их протекания (15)>

Здесь приведены примеры лишь малой части тех приемов и методов лечебной физкультуры, кото­рые используются в реабилитации больных, пере­несших черепно-мозговую травму. Показано, как меняется выбор этих воздействий в зависимости от характера двигательного дефекта. Далее следует

краткая характеристика других реабилитационных воздействий.

Медикаментозная терапия в реабилитации трав­матических больных может условно разделяться на три направления.

1. Восстановление деятельности пострадавшего мозга (аминокислоты, ноотропы, антиоксиданты).

2. Устранение посттравматических симптомов (антихолинэстеразные, противосудорожные, про- тивотонические препараты, лекарства, направлен­ ные против экстрапирамидных дефектов — тремо­ ра и ригидности).

3. Неспецифическая общеукрепляющая и сти­ мулирующая терапия (адаптогены, метаболики общего плана, витамины, ангиопротекторы).

Количество препаратов в каждой группе велико и продолжает расти с каждым годом. Аналитичес­кое искусство подбора индивидуальной терапии, учитывающей все составляющие клинической кар­тины больного и динамику ее изменения, во мно­гом определяется интуицией и опытом врача-реа-билитолога.

Физиотерапия используется для усиления фун­кциональных возможностей уцелевших элемен­тов нервной и мышечной систем, а также для

523

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

симптоматического воздействия на такие прояв­ления заболевания, как боль, отек и пр. Выделя­ют следующие группы физиотерапевтических ме­тодов:

1. постоянный электрический ток низкого на­ пряжения (гальванизация, лекарственный элект­ рофорез, электропунктура).

2. импульсные токи постоянного и переменного направления (диадинамические токи, электросон, электростимуляция).

3. магнитные поля (постоянное магнитное поле, низкочастотное переменное магнитное поле, им­ пульсное магнитное поле низкой и средней час­ тоты)

4. электромагнитные колебания светового диа­ пазона (инфракрасное излучение, ультрафиолето­ вое излучение, лазерное излучение)

5. аэроионы (аэроионотерапия, электроаэрозо- льингаляпия)

6. механические колебания среды (ультразвуко­ вые колебания, лекарственный фонофорез, виб­ ромассаж).

7. атмосферное давление (пониженное атмосфер­ ное давление в условиях барокамеры, повышенное атмосферное давление с добавлением кислорода, или гипербарическая оксигенация).

Поскольку больной с нарушением движений в течение дня, как правило, получает несколько ре­абилитационных процедур, важным является их правильное распределение во времени. Например, любая обезболивающая или антиспастическая фи­зиотерапия, также как введение антихолинэстераз-ных препаратов должны проводиться примерно за час до занятия ЛФК. Тогда как электро- и виброс­тимуляция, введение энергетических препаратов и биогенных нейро стимуляторов являются самосто­ятельными процедурами и должны быть значитель­но отсрочены по времени от основного занятия ЛФК

Массаж улучшает кровообращение, лимфооб­ращение и окислительно-восстановительные про­цессы в мышцах, суставах и окружающих их тка­нях. Повышается возбудимость, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата. Кроме того, массаж обращает внимание больного к его телу, корректируя и расширяя нарушенный сома-то-сензорный гнозис.

Важно отметить, что в нейрореабилитации все виды и приемы массажа должны оптимально соче­таться с проводимыми методиками кинезотерапии и другими лечебно-восстановительными меропри­ятиями. Лишь в этом случае возможно получить стойкие положительные результаты.

Мануальная терапия — это комплекс приемов ручного воздействия, при котором различные по­ложения тела больного используются для устране­ния функциональных нарушений двигательной си­стемы. Результатом воздействий является коррек­ция постурального дисбаланса мышц и неоптималь­ного двигательного стереотипа. Для закрепления положительных эффектов мануальной терапии ис­пользуются специальные упражнения лечебной физкультуры.

Рефлексотерапия — разнообразные способы раз­дражения рефлексогенных микрозон (точек акупун­ктуры). В качестве воздействующих агентов приме­няют растительные и минеральные вещества, элек-тропунктуру, механические, световые, звуковые, медикаментозные и другие средства. Наибольшее распространение получили воздействия при помо­щи акупунктурных игл (иглорефлексотерапия). До­казаны обезболивающие и стимулирующие адап­тационные процессы эффекты рефлексотерапии.

Ортопедия и протезирование. Наибольшее рас­пространение в настоящее время получила ортезо-терапия — лечение с помощью функциональных приспособлений, изменяющих состояние опорно-двигательного аппарата. К ним относятся различ­ные лечебно-профилактические шины, воротни­ки, туторы, корсеты, простейшие аппараты, пред­назначенные для временной надежной иммобили­зации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функциональ­но неполноценных конечностей и частей тела. Ор-тезы используются для предотвращения развития контрактур, для увеличения объема движений в суставе или растяжения спазмированной мышцы. Эластичные тяги ортезов дают больному возмож­ность дозированно регулировать тягу по мере уве­личения объема движений в суставе (рис. 31-10). Ди­намические ортезы при помощи специального ме­ханизма замещают двигательную функцию пара­лизованных мышц: вслед за активным движением, совершаемым сохранной мышцей, происходит пас­сивное возвратное движение в направлении дей­ствия парализованной мышцы — антагониста.

Трудотерапия. Лечебно-тренирующая трудотера­пия направлена на нормализацию объема движе­ний в суставах, восстановление точности и коор­динированное™ тонких предметных движений и нарушенных схватов.

Особую ценность этот метод имеет в реабилита­ции больных с патологией движений верхних ко­нечностей. В отличие от методов лечебной физкуль­туры здесь могут быть заданы сложные серийные движения, которые выполняются больным само-

524

Реабилитация при черепно-мозговой травме

Рис. 31-10 а. Использование тутора при подготовке к ходьбе.

стоятельно (без присутствия методиста лечебной физкультуры) и имеют конкретный результат в виде изготовленного продукта. Больной совершает це­ленаправленные движения, а результат его усилий может быть объективно измерен. Важным аспектом проведения трудотерапии является точный биоме­ханический анализ выполняемых трудовых опера­ций, адекватность их тренирующих воздействий функциональному состоянию поврежденной конеч­ности.

31.2.2. Нарушения высших

психических функций

Возникающие в результате черепно-мозговой трав­мы нарушения речи, памяти, внимания, воспри­ятия, мышления и других высших психических функций могут быть скорректированы при по­мощи специального психолого-педагогического восстановительного обучения. Положение о принципиальной возможности восстановления по­страдавших в результате очагового поражения мозга психических функций было теоретически обосно­вано А.Р.Лурией (16, 17). Им были описаны внут­рисистемные и межсистемные перестройки фун­кциональных систем (перевод процесса на выс­ший, осознанный уровень, замена выпавшего звена функциональной системы новым и др.). Применение нейропсихологической теории вос­становления высших психических функций на

Рис. 31-10 6. Ходьба в брусьях с использованием динамического ортеза.

практике при лечении раненых во время Великой Отечественной войны показало ее высокую эф­фективность.

В последующие годы продолжалось совершен­ствование теории и методов восстановительного обучения. К общим принципам восстановительно­го обучения относятся положения о необходимос­ти нейропсихологической квалификации дефекта, о выделении сохранных звеньев в психологичес­кой структуре функции и сохранных афферентных звеньев функциональной системы, опора на эти звенья и на сохранные формы деятельности в вос­становительной работе, внешнее программирова­ние восстанавливаемых процессов и др. Наиболее полно к настоящему времени разработаны методы реабилитации больных с нарушениями речи, чте­ния и письма (1, 2, 5,21, 25, 28).

Афазия — нарушение речи, возникающее при локальных поражениях корковых отделов левого (у правшей) полушария и представляющее собой си­стемное расстройство различных видов речевой деятельности. Каждая форма афазии связана с на­рушением одного из факторов и наблюдается при определенной локализации патологического про­цесса.

Сенсорная афазия или афазия Вернике возника­ет при поражении задней трети височной извили­ны левого полушария. В основе ее лежит наруше­ние фонематического слуха, т.е. различения звуко­вого состава слов. Программа восстановительного

525

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

обучения при сенсорной афазии строится на вклю­чении процессов узнавания звуков в новую фун­кциональную систему, на замещении непосред­ственного узнавания звука развернутой серией операций, объединяющих совместную работу ки­нестетического и зрительного анализаторов и опи­рающихся на смысловое значение звука.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов левой височной обла­сти. Поражение этих зон мозга приводит к наруше­нию слухоречевой памяти, слово не актуализирует зрительного образа названного предмета, резко суженным оказывается и объем акустического вос­приятия. Восстановительное обучение направлено на создание устойчивых зрительных представлений — образов предметов и на расширение объема вос­приятия.

Семантическая афазия возникает при поражении третичной коры теменно-височно-затылочных от­делов левого полушария. У больных возникают де­фекты симультанного анализа и синтеза, появля­ются трудности в оценке пространственных отно­шений, при этом теряется способность понимать логико-грамматические конструкции, отражающие эти отношения. Восстановительное обучение начи­нается с преодоления первичных дефектов про­странственного восприятия, далее процесс пони­мания речи переводится на осознанный уровень. Грамматическая сущность слова и его взаимоотно­шения с другими словами становятся предметом сознания больного.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов постцентральной коры левого полушария. Центральным дефектом являет­ся нарушение артикуляторного акта, его кинесте­тической организации. Восстановительное обучение строится с опорой на сохранную акустическую сто­рону речи, осуществляется переключение внима­ния больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую сторону слова.

Эфферентная моторная афазия или афазия Бро-ка возникает при поражении нижних отделов пре-моторной коры левого полушария мозга. В основе ее лежит нарушение кинетической организации речевых актов, трудность переключения с одного слова (или слога) на другое. Центральной задачей восстановительного обучения является преодоление патологических стереотипов в речи, борьба с пер­северациями, восстановление кинетической и грам­матической схемы предложения.

Динамическая афазия возникает при поражении средне- и задне-лобных отделов коры левого полу­шария, У больных наблюдается нарушение про-

граммирования речевого высказывания, невоз­можность оформления мысли в предложение, ре­чевая аспонтанность. Первой задачей восстанови­тельного обучения является преодоление дефектов внутренней речи, функцией которой является пла­нирование и программирование внешнего выска­зывания. Второй задачей является восстановление возможности актуализировать слова-глаголы, ко­торые способствуют созданию фразы и преодоле­нию аграмматизмов.

Нарушения чтения могут возникать в рамках пе­речисленных афатических синдромов. Восстанови­тельная работа в этих случаях согласуется со схема­ми преодоления основного дефекта в устной речи. Однако в некоторых случаях нарушения чтения возникают на фоне сохранной речи. При пораже­нии теменно-затылочных отделов коры левого по­лушария возникает оптическая алексия. Больной не узнает буквенные знаки, не может соотнести оп­тические представления букв с их акустической и речедвигательной характеристикой. Оптическая алексия часто идет в синдроме оптической агно­зии или оптико-пространственных нарушений. Методы восстановления чтения при оптической алексии прежде всего направлены на преодоление дефектов зрительного гнозиса, поэлементный ана­лиз в восприятии знаков.

Нарушения письма также могут быть связаны с факторами, вызывающими афатические расстрой­ства, и в этом случае работа с дефектами письма является частью восстановительной работы харак­терной для данной афазии. Однако аграфия может наблюдаться и вне афатических нарушений. Как правило это происходит при поражении затылоч­ных и теменно-затылочных систем левого полуша­рия. Аграфия входит в синдром уже не речевых, а оптических, оптико-мнестических или простран­ственных расстройств. Зрительные образы букв рас­падаются, иногда больные вообще не могут напи­сать графему, соответствующую тому или иному звуку. Центральной задачей обучения при оптичес­кой аграфии является восстановление обобщенно­го и константного оптического образа буквы.

В некоторых случаях поражение вторичных зон теменной коры левого полушария приводит к воз­никновению апракто-аграфии. Написание букв рас­падается как рисунок, требующий определенного набора движений при его выполнении, аграфия протекает в синдроме апраксии. В этом случае про­водятся специальные упражнения, способствующие организации праксиса руки. Кроме того, больного учат рисовать отдельные элементы геометрических фигур (палочки, кружки, углы и т.д.) по речевой

526

Реабилитация при черепно-мозговой травме

инструкции и речевому описанию заданного ри­сунка. После этого переходят к восстановлению «рисования» буквы.

Афатические нарушения являются наиболее ча­стыми и инвалидизирующими последствиями трав­матического поражения левого (доминантного по речи у правшей) полушария мозга. Следующим по частоте встречаемости речевым дефектом, возни­кающим в результате черепно-мозговой травмы, является дизартрия. Различают бульбарную, псев-добульбарную, подкорковую и мозжечковую дизар­трии. В отличие от афазии при дизартриях наруша­ется иннервация речевого аппарата (мягкого неба, языка, губ), страдает произношение, но не проис­ходит распад речевой системы — остаются сохран­ными восприятие и понимание речи окружающих, процессы чтения и письма. На первый план в вос­становительном обучении выступает работа с паре-точными мышцами (массаж, пассивные движения речевых органов, строго дозированная их активная гимнастика, работа с синергиями). Четкое и внят­ное произношение приобретается за счет подавле­ния патологических автоматизмов и перевода речи в максимально произвольный и осознанный план (22). Эффективность логопедических сеансов при дизартриях в большой степени зависит от комби­нации с адекватно подобранной медикаментозной терапией.

Реабилитационные программы, связанные с восстановлением речи, как правило, реализуются логопедической службой. Если же у больного име­ются нарушения других высших психических фун­кций, чаще всего проводится нейропсихологичес-кое восстановительное обучение. Далее мы пере­числим некоторые типичные для клиники череп­но-мозговой травмы программы.

Акалькулия — нарушение счета — возникает при поражении третичных теменно-височно-затылоч-ных отделов коры. В основе нарушения лежат дефекты анализа и синтеза пространственных от­ношений. Распадается понимание разрядного стро­ения числа, становятся недоступными счетные опе­рации, особенно связанные с переходом через де­сяток. При грубой форме акалькулии у больных иногда встречается нарушение понимания связи между реальным количеством и обозначающим его числом. Восстановительное обучение начинается с понимания количественного значения чисел и с упражнений, направленных на восстановление свя­зей чисел внутри десятичной системы. Отрабаты­ваемые операции вначале проводятся с матери­альными предметами, потом — с карточками, на которых написаны цифры, затем действия пере-

водятся на уровень громкой речи, шепотной речи, и лишь в самом конце обучения -речи «про себя». Такая же последовательность этапов необходима для отработки счетных операций, все арифметические действия вначале развертываются во внешнем ма­териальном плане (27).

Поражение этих же отделов мозга часто приво­дит к дефектам конструктивной деятельности. У боль­ного нарушается пространственное восприятие и оптико-пространственный гнозис, при решении каких-либо конструктивных задач он не может со­риентировать элементы конструкции соответствен­но данному образцу. Работа начинается с осозна­ния схемы тела, левой и правой частей простран­ства, элементарных упражнений на ориентировку в пространстве (как повернуть направо; где мы ока­жемся, если пройдем вперед, затем налево и т.д.). Больной пытается на бумаге передать пространствен­ное расположение различных помещений этажа или изобразить схематично расположение мебели в ком­нате. В некоторых случаях полезной оказывается работа с картой города. Хороший результат дают упражнения с «кубиками Кооса», больной обуча­ется мысленному расчленению непосредственно воспринимаемой фигуры на элементы и конструи­рованию из них задаваемых образцом простран­ственных рисунков. Оперируя различными частя­ми узора, больной овладевает понятиями «наверх», «вниз», «наружу», «внутрь» и т.д. Важно отметить, что упражнения восстановительного обучения, используемые при работе с данным дефектом, ока­зывают благоприятное воздействие на регресс всей симптоматики поражения третичных теменно-ви-сочно-затылочных отделов коры: семантической афазии, акалькулии, оптико-пространственной агнозии (26).

Черепно-мозговая травма часто приводит к на­рушению такой психической функции как внима­ние. Особенно выраженно эта функция страдает при поражении лобных отделов мозга. У больных нарушается ориентировочная основа действия, динамика процесса, контроль и осознание про­изводимых операций. Решая какую-либо задачу, больной хаотично совершает первые пришедшие в голову действия. При восстановительном обуче­нии нарушенный процесс саморегуляции замеща­ется специально организованным управлением извне, В поле зрения больного должна находиться материализованная письменная программа (таб­лица). Таблица состоит из трех частей: первая часть программирует ориентировочную деятельность больного, вторая — предписывает определенную последовательность операций, третья — требует

527

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

от больного самоконтроля при решении задач. Про­граммирование поведения больного, данное в раз­вернутой и материализованной форме, существенно помогает ему выполнить нужную серию операций, способствует восстановлению концентрации вни­мания, осознанию имеющегося дефекта. Последу­ющая работа может быть связанна с повышением произвольной регуляции процессов распределения и переключения внимания (24).

Память является сложной психической функци­ей, так или иначе связанной с согласованной ра­ботой почти всех отделов мозга, причем каждый из этих отделов вносит в ее осуществление свой определенный вклад. Любая черепно-мозговая трав­ма средней и тяжелой степени приводит к сниже­нию каких-либо параметров памяти. Если эти де­фекты не сильно выражены, они могут быть само­стоятельно скомпенсированы больным в быту, и в общей картине заболевания иметь лишь топико-диагностическое значение. При нарушениях памя­ти средней степени выраженности больному ста­новится трудно запоминать происходящие с ним события, даваемые ему поручения и собственные намерения. Он забывает содержание прочитанных книг (просмотренных кинофильмов) из-за чего часто не может понять смысл произведения. Забы­вает имена людей, с которыми ему приходится знакомиться, а иногда — и своих старых знако­мых, в ходе беседы может забыть какую-то часть разговора и т.д. При грубых дефектах памяти боль­ные полностью дезориентированы в окружающем, не удерживают в памяти происходящих с ними со­бытий, не могут запомнить и выполнить элемен­тарных поручений, не узнают только что говорив­шего с ними человека и т.д. Мнестический дефект делает их глубокими инвалидами, зависящими от постоянной опеки окружающих (11).

Традиционным реабилитационным мероприя­тием при нарушениях памяти является назначе­ние ноотропных препаратов. Специальное иссле­дование показало, что память не унитарна не толь­ко по отношению к разным мозговым структурам, но и по отношению к нейрохимическим процес­сам, т.е. включает в себя психологически и биоло­гически различные элементы, которые могут быть выборочно подвергнуты влиянию фармакологичес­ких агентов. Учет этих данных позволяет значитель­но повысить эффективность назначаемого лечения (14,39).

Однако даже после интенсивного медикамен­тозного лечения нарушения памяти, возникшие в результате черепно-мозговой травмы, могут оста­ваться весьма значительными. В этих случаях улуч-

шение качества жизни больного может быть дос­тигнуто за счет восстановительного обучения. Про­грамма восстановительного обучения, также как и при нарушениях описанных выше психических про­цессов, зависит от структуры дефекта и перестра­ивает психическую деятельность с опорой на со­хранные звенья. Например, при модально-специ­фических дефектах слухоречевой памяти больной обучается перекодированию всей информации, подлежащей запоминанию, в план зрительных об­разов-представлений, а постепенная автоматизация этих приемов позволяет в значительной степени компенсировать существующее у него нарушение (П).

31.2.3. Эмоционально-личностные изменения

Изменения эмоционально-личностной сферы по­чти всегда входят в состав последствий черепно-мозговой травмы. Их можно подразделить на три больших класса. Первый класс — это не связанные с поражением мозга реакции человека на перене­сенный во время травмы стресс, срыв жизненных планов, внезапную госпитализацию, утрату здоро­вья, ухудшение качества жизни. Характер пережи­ваний и изменение поведения в целом во многом определяются здесь преморбидными особенностя­ми личности и жизненным опытом больного. Пре­одолеть стресс, справиться с переживаниями, сформировать конструктивные решения в сложив­шейся ситуации помогает психотерапевтическая служба.

Второй класс эмоционально-личностных изме­нений — это вторичные изменения, следствие воз­никших в результате травмы когнитивных дефек­тов — снижения памяти, ухудшения внимания, трудностей восприятия обращенной речи и т.д. Ког­нитивные дефекты, будучи слабо выраженными, как правило, не осознаются окружающими, одна­ко близкие пострадавшего замечают, что он изме­нился, стал не таким, каким был до травмы, — «не к месту шутит», «может не выполнить обещан­ное», «обижается по пустякам». Замедление темпа и качества мыслительных процессов не позволяют больному реагировать на происходящие события также адекватно и тонко, как это было до травмы. Такое поведение при отсутствии явно выраженных дефектов воспринимается, как ситуационное из­менение характера («мы его избаловали, пока он болел», «он долго не работал, а теперь не хочет себя заставить»). В этих случаях, помимо когнитив­ного тренинга, описанного в предыдущем разде-

528

Реабилитация при черепно-мозговой травме

ле, требуется проведение специальной работы с родственниками больного: разъяснение причинно-следственных отношений в картине поведения их близкого, формирование наиболее оптимальных для реабилитационных мероприятий межличностных отношений в семье.

Третий класс нарушений непосредственно свя­зан с поражением тех зон мозга, которые участву­ют в регуляции эмоционального состояния челове­ка, в программировании и контроле его поведения, степени осознанности и произвольности поступков. Далее будут описаны некоторые из этих нарушений, наиболее значимые для реабилитационной работы. Надо отметить, что они легко диагностируются лишь при сильной степени выраженности. Если же нару­шение эмоционально-личностной сферы, вызван­ное очаговым поражением мозга, носит «стертый» характер, то для дифференциации его от измене­ний первого и второго класса требуется тщательное нейропсихологическое исследование, выявление сопутствующих симптомов дисфункции данной зоны мозга.

Аспонтанность — невозможность произвольной инициации какой-либо деятельности. Возникает при двустороннем поражении лобных долей или при массивном страдании правой лобной доли. Нару­шается «пусковой механизм» целенаправленной активности. Так, больной с грубой аспонтаннос-тью, даже при отсутствии двигательных и речевых дефектов, может часами лежать в кровати, не пы­таясь что-либо сделать, вступить в контакт с окру­жающими людьми, удовлетворить свои витальные потребности. Если в комнате включен телевизор, он будет его смотреть, но если выключить телеви­зор на самом интересном месте передачи, не сде­лает никаких попыток препятствовать этому.

Реабилитационные мероприятия при таких на­рушениях начинаются с медикаментозной терапии. Хороший эффект в преодолении аспонтанности в остром периоде черепно-мозговой травмы дает эн-доназапьный электрофорез глютаминовой кисло­ты (39). На следующем этапе проводится специаль­ный когнитивный тренинг, включающий больно­го в работу через непроизвольно осуществляемые акты. Нарушенная спонтанная инициация заменяется побуждающим действием поля. Так, больной не выполняет инструкцию «подними руку» ни по по­казу, ни по речевому побуждению, однако если в поле его зрения начать манипулировать с каким-то ярким привлекательным объектом, он может по­пытаться взять этот объект. Больной не отвечает на обращенные к нему вопросы, но может непроиз­вольно включиться в эмоциональный разговор,

ведущийся по соседству. В некоторых случаях побу­дительную силу поля демонстрируют краткие пись­менно предъявляемые инструкции. Например, боль­ной, не выполнявший никаких заданий, получив во время занятия табличку с текстом: «Собери ка­рандаши!», подкрепленную указательным жестом, вдруг начал собирать карандаши в коробку и довел эту работу до конца.

Если грубые формы аспонтанности легко рас­познаются и становятся мишенью реабилитацион­ных мероприятий, то аспонтанность в мягкой форме часто выступает, как характерологическая особен­ность, которая может быть изменена больным са­мостоятельно («он стал ленивым, безынициатив­ным», «его ничего не интересует, может часами валяться на диване»). Однако «обращение к совес­ти», как правило, остается безрезультатным — ас­понтанность не преодолевается без соответствую­щей помощи. Опасность состоит и в том, что наи­более доступная больному «полевая» регуляция активности часто формирует у него различные виды зависимостей (алкогольную, наркотическую).

Реабилитационные программы для больных с остаточными формами аспонтанности связаны с созданием внешней системы опор, организующих их деятельность. Например, совместно с больным обсуждается и записывается распорядок дня, в ко­тором периоды отдыха чередуются с реабилитаци­онными мероприятиями и посильным участием в домашних делах. Этот план вывешивается на вид­ное место, его выполнение контролируется, а спе­циальные психотерапевтические техники облегча­ют момент «включения» в работу.

Больной обучается выстраиванию не только бли­жайших, но и отдаленных жизненных планов. Если инвалидизирующие дефекты препятствуют возвра­щению к прежней трудовой деятельности, помощь в структурировании времени и активности оказы­вает любой учебный процесс (курсы, училище, обучение прикладным навыкам и т.д.). Даже при сомнительной возможности последующего трудо­устройства посещение какого-либо учебного заве­дения больным до 30 лет является весьма жела­тельным, т.к. способствует закреплению навыков планирования и целеполагания, помогает преодо­леть аспонтанность. В более позднем возрасте учеб­ная деятельность может быть заменена вовлечени­ем больного в процесс воспитания детей и внуков, посильный уход за ними, совместное обсуждение их будущего.

Анозогнозия — искаженное восприятие собствен­ных дефектов. Возникает, как правило, при пора­жении передних отделов правого полушария. При

529

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

грубых формах анозогнозии больной полностью игнорирует имеющиеся у него нарушения, считает себя здоровым, хочет покинуть лечебное учрежде­ние, чтобы «немного отдохнуть дома и выйти на работу». В менее грубых случаях больной формаль­но соглашается с наличием у него определенных дефектов и с необходимостью проведения реаби­литационных мероприятий, однако в своем пове­дении этими знаниями не руководствуется (садит­ся за руль автомобиля, принимает важные реше­ния в бизнесе). Присутствует формальное знание об имеющихся нарушениях, но отсутствует их адек­ватное переживание и осознание болезни.

Часто анозогнозия сопровождается синдромом левостороннего пространственного игнорирования. Больной игнорирует стимулы, расположенные в левой части зрительного поля, например, читает только правую часть каждой строки, отмечает бес­смысленность текста, но самостоятельно ошибки не корректирует. В методике дихотического про­слушивания при одновременном предъявлении стимулов в оба уха игнорирует слова, которые он услышал слева. Игнорирует левую руку в двига­тельных актах даже при легких гемипарезах. На за­нятиях лечебной физкультуры расширяются воз­можности левой руки, однако, они не закрепля­ются в предметных действиях. Например, во время еды больной не берет хлеб в левую руку, хотя это ему уже доступно, а продолжает поочередно брать правой рукой то ложку, то хлеб.

В реабилитологии существует большое количе­ство приемов преодоления синдрома левосторон­него игнорирования, все они, так или иначе, идут от осознания дефекта, проговаривания его меха­низмов, и формирования новых действий на про­извольном уровне. Например, при восстановлении правильного чтения хорошо зарекомендовал себя следующий прием. Больной кладет левую руку на левое поле читаемой страницы, а пальцем правой руки отслеживает строчку, при этом начинает дви­жение и чтение каждой строчки только после того, как палец правой руки прикоснется к лежащей на странице левой руке.

Психотерапевтическая работа с проявлениями собственно анозогнозии также ведется через осоз­нание дефектов, через формирование адекватной внутренней картины болезни. До окончания этой работы, до преодоления всех гностических и пове­денческих дефектов важные решения и поступки больного должны рассматриваться через призму неполной личностной ответственности. По этой же причине больной даже с остаточными проявлени­ями анозогнозии не может управлять транспорт-

ными средствами, с какой бы убежденностью он ни говорил об обратном.

Эмоциональные изменения. Очаговые поражения мозга при черепно-мозговой травме часто приво­дят к дисбалансу эмоционального фона. В неко­торых случаях он сдвигается в сторону положи­тельных эмоций (немотивированная эйфория при поражении правого полушария), в других — в сторону отрицательных (тревожная депрессия при очагах в левой височной доле). Может наблюдать­ся эмоциональная лабильность — частая смена на­строения, ситуационно не обусловленное измене­ние знака эмоций. А при массивных поражениях правого полушария мозга возникает эмоциональ­ная уплощенность — отсутствие каких-либо эмо­циональных проявлений в поведении, мимике и голосе. Нарушения эмоциональной сферы могут достигать как крайних, резко выраженных прояв­лений, так и иметь стертый характер, когда их бы­вает трудно отделить от преморбидных особеннос­тей эмоционального реагирования (здесь обычно полагаются на свидетельства родственников о том, каким был пациент до травмы).

Не всегда отмечаемые у больного эмоциональ­ные изменения являются мишенью реабилитаци­онных воздействий. Например, пониженный фон настроения, переживание случившегося, тревога за свое будущее являются адекватным отражением ситуации и требуют медикаментозной коррекции только в случае глубокой подавленности и суици­дальных намерений. Задача психотерапевта — по­мочь больному выстроить иерархию целей с уче­том существующих возможностей, найти скрытый психологический ресурс для достижения целей вос­становительного обучения, определить зону бли­жайшего развития, прочувствовать опыт тяжелой болезни как позитивный.

Также не требует медикаментозной коррекции повышенный эмоциональный фон. Хотя он и не явля­ется адекватным в сложившейся ситуации, но, как показывают экспериментальные исследования, на ранних стадиях реабилитации благоприятен для протекания следовых процессов, т.е. способствует хорошему закреплению двигательных и когнитив­ных навыков.

Эмоциональная лабильность, неконтролируемые приступы плача, навязчивый смех и другие паро-ксизмальные проявления эмоциональной жизни поддаются коррекции специальными психотерапев­тическими техниками, переводящими их на про­извольный, управляемый уровень.

Эмоциональная уплощенность — наиболее труд­но корректируемый дефект. Больной амимичен, его

530

Реабилитация при черепно-мозговой травме

речь монотонна, эмоционально не модулирована, часто не изменяется даже по громкости, движения невыразительны. Больные ограничены в социальных контактах, они не синтонны в общении, вызыва­ют отчуждение окружающих. Важно отметить, что иногда нарушается не только экспрессивная часть психических процессов, но и гностический, ког­нитивный компонент — восприятие эмоциональ­ных проявлений у других людей. Так, на сюжетных картинках с четко выраженными реакциями гне­ва, страха, радости и т.д. больной не может опре­делить не только тонкие нюансы эмоциональных проявлений персонажей, но даже знак эмоциональ­ных переживаний.

Для преодоления этих нарушений параллельно проводятся психокоррекция и специальный когни­тивный тренинг. Одним из методических приемов является «озвучивание» речи персонажей на спе­циальных сюжетных картинках. Придуманная с помощью психолога, выступающего в роли педа­гога, фраза произносится с интонацией, макси­мально приближенной к состоянию персонажа кар­тинки.

Надо отметить, что в некоторых случаях в ре­зультате реабилитационной работы удается полу­чить такие изменения в эмоционально-личностной сфере пациента, которые могут рассматриваться как приобретение по сравнению с состоянием до бо­лезни. Болезнь выступает как «предупредительный звонок», позволяющий по-новому взглянуть на свой образ жизни и систему ценностей. Осознается не­обходимость преодоления вредных привычек (ал­коголь, никотин), соблюдения правильного режи­ма сна и бодрствования, рационального питания, регулярных занятий физической культурой. Боль­ной начинает больше времени проводить дома с семьей, появляется время для чтения и расшире­ния кругозора. Избавление от вредных привычек, пересмотр многих жизненных позиций, стремле­ние компенсировать некоторые потери другими, новыми приобретениями — способствуют созда­нию благоприятного климата в семье, открывают путь к самосовершенствованию больного. Такие слу­чаи, безусловно, являются высшими достижения­ми реабилитационного процесса.

Итак, в работе с описанными в данном разделе последствиями черепно-мозговой травмы главен­ствующее положение занимает психологическая реабилитационная служба.

Психотерапия является наиболее эффективным методом реабилитационного воздействия при эмо­циональной патологии, неадекватных установках и социальной дезадаптации больного. Существуют

различные школы психотерапии, а внутри каждо­го вида — сотни психотерапевтических техник. Вы­бор конкретной техники вмешательства определя­ется тяжестью состояния пациента, характером решаемой проблемы, возрастом, образованием, мотивацией пациента, продолжительностью реаби­литационной программы, а также пристрастиями самого психотерапевта к определенному виду пси­хотерапии или техникам. Диапазон выбора весьма широк и многообразен. Так, рациональная психоте­рапия, стержнем которой является правильная, доступная пониманию больного трактовка харак­тера заболевания, логическая аргументация и разъяснение значимых для пациента вопросов, ис­пользуется обычно врачом-реабилитологом и мало применима в случаях измененного состояния со­знания. Напротив,телесно-ориентированная терапия в разнообразных модификациях и техники процес­суально-ориентированной психотерапии дают зна­чительный эффект у пациентов, выходящих из ве­гетативного состояния.

Многие психотерапевтические школы исполь­зуют техники обучения пациента регуляции соб­ственных функций, не только психических, но и висцеральных. Навык управления собственными процессами может закрепляться, с помощью при­боров биологической обратной связи (больному без задержки при помощи специального аудио­визуального сигнала наглядно демонстрируются происходящие в ответ на его усилия изменения тренируемого физиологического процесса). Паци­ент обучается произвольно регулировать такие па­раметры, как величина артериального давления, частота сердечных сокращений, дозированное на­пряжение и расслабление паретичной группы мышц, амплитуда определенных частот в элект­роэнцефалограмме и т.д.

В отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы возрастает роль социально — психологичес­ких мероприятий. Больному часто не удается вер­нуться в прежнюю социальную среду, к прежней трудовой деятельности, резко сужается круг его общения. Различные формы социализации людей с ограниченными болезнью возможностями (об­щественно-политические мероприятия, спортив­ные соревнования, клубная работа и т.д.) должны рассматриваться как логическое завершение любых реабилитационных программ. По сравнению с ос­тальными реабилитационными мероприятиями ре­ализация этих пунктов в наибольшей степени зави­сит от экономических условий в регионе, политики государства, духовного потенциала и здоровья об­щества.

531

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме