29.4.2.2. Тяжесть поражения мозга

Полное восстановление психической деятельнос­ти тем менее вероятно (особенно у пожилых и ста­риков), чем тяжелее травма. У больных в возрасте от 20 до 40 лет общее упорядочение поведения, прояснение сознания (точное восприятие ситуации, реализация адекватных ей действий, предвидение их результатов) наступают в разные сроки после несходной по виду и тяжести ЧМТ, хотя еще мо­гут наблюдаться астенические явления.

При сотрясении мозга с утратой сознания на 1—10 минут эти сроки равны 20—25 суткам; при легком ушибе мозга — 15—30 суткам; при средне-тяжелом ушибе мозга с утратой сознания на пери­од от нескольких минут до 2 часов — 30—35 сут­кам; при тяжелой ЧМТ с утратой сознания на сро­ки от 3 часов до 15 суток — 30—300 суткам. Приве­дены усредненные сроки. Они могут быть различ­ными для пострадавших со сходными по тяжести ЧМТ.

Наличие переломов костей черепа, субарахно-идального кровоизлияния может обусловить боль­шую длительность комы. Прогноз хуже при тяже­лой ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями. Прогностически благоприятны своевременные их распознавание, осуществление операции — удале­ния гематомы. У 72 % больных с тяжелой ЧМТ, сопровождавшейся эпидуральной гематомой, от­мечено «хорошее восстановление» по шкале исхо­дов Глазго, у 19 % — стойкая утрата трудоспособ­ности, 9 % больных умерли (57).

29.4.2.3. Вид поражения мозга

Прогноз восстановления психической деятельнос­ти различен при диффузном и очаговом пораже­ниях мозга. Качество восстановления психики луч­ше при очаговых поражениях и хуже при диффуз­ном аксональном повреждении (ДАЛ). Так, 21 % больных, переживших длительную кому вследствие тяжелой ЧМТ с очаговым повреждением, верну­лись в социальную жизнь, к прежнему труду, хотя оставался заметным эмоционально-личностный дефект. Среди инвалидов, требующих постоянного ухода прежде всего из-за невосстановления психи-

478

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

ческой деятельности после длительной комы, наи­больший удельный вес составляют больные с ДАП и тяжелой ЧМТ с внутричерепным кровоизлияни­ями.

Но и при ДАП возможны удовлетворительное или хорошее восстановление психической деятель­ности. Динамически изученных 42 больных в воз­расте от 3 до 48 лет (37 мужчин и 5 женщин) по качеству восстановления психической деятельнос­ти представилось возможным разделить на 3 груп­пы.

Первую составили 3 детей в возрасте от 5 до 11 лет (мальчики 10 и 11 лет, девочка 5 лет). У всех — относительная кратковременность (по 15 мин у мальчиков и 2 ч после 15-минутного светлого про­межутка у девочки) утраты сознания. У всех — бы­стрый регресс обнаружившихся после прояснения сознания затруднений речи, астено-депрессивно-го состояния с беспокойством и слезливостью, вы­раженной астении с быстрой физической и психи­ческой истощаемостью. У всех — минимальные из­менения психики к конпу первого года после ЧМТ. Были отмечены кратковременная конградная ам­незия — 15 минут у мальчиков и меньше суток — у девочки, хотя в таком возрасте об амнезии и ее длительности можно судить лишь относительно. Через 2 года после травмы дети учатся в школе по общей программе; успеваемость у мальчиков пре­жняя; девочка испытывала трудности в первые ме­сяцы, к нагрузке приспособилась к концу первого года учебы.

Во второй группе — два больных 8 и 34 лет. У обоих больных изменчиво и неустойчиво наруше­ние сознания. У мальчика после светлого промежут­ка (несколько мин) — колеблющееся от оглушения до сопора угнетение сознания, прояснившегося к 16 суткам. У второго больного была 20-минутная умеренная кома; уже через 2 часа больной пони­мал вопросы и отвечал на них. У обоих — сравни­тельно быстрый регресс последующих психичес­ких нарушений: аспонтанности, истощаемости у первого и тревожно-депрессивного состояния с на­рушениями сна — у второго больного. Выраженная астения сохранялась у обоих больных более полу­года после травмы. Мальчик продолжил учебу в школе; успеваемость снизилась. Второй больной вернулся к прежней работе

Наиболее многочисленна третья группа — 37 боль­ных. Кома длилась от нескольких часов до 35 суток. У 5 больных в возрасте от 16 до 48 лет — 17 суток, у 3 больных в возрасте 3, 6 и 15 лет — от 15 до 35 суток. У остальных кома длилась от нескольких ча­сов до 10 суток.

У больных зрелого возраста после выхода из

комы, посткоматозных бессознательных состояний (вегетативное состояние, акинетический мутизм) в течение 35—40 суток проявлялись последовательно синдромы: 1) спутанности и 2) смешанных (дефи-цитарных + продуктивных) нарушений сознания.

Двое детей после 20-суточной комы в течение 2 месяцев оставались в вегетативном состоянии, но затем прошли все стадии восстановления фор­мально ясного сознания. Но при этом обнаружива­лись синдромы аспонтанности с эмоциональным параличом или грубых аффективных нарушений. К концу первого года после травмы — астенические явления разной степени выраженности, эмоцио­нальное и личностное снижение. К учебе в школе вернулись 6 детей. Трое занимаются на дому. Два больных — глубокие инвалиды, требующие посто­янного ухода и надзора. У остальных больных были умеренно выраженное слабоумие, дисмнестичес-кий синдром, астенические явления, сочетавшие­ся у 7 больных с двигательными нарушениями, ожирением и слепотой (у одного больного); верну­лись к работе 9 пострадавших.

В остром периоде ДАП прогностически благо­приятны: меньшие длительность и глубина комы; ее неустойчивость, когда кома прерывается сопо­ром или эпизодами двигательного возбуждения. Качество восстановления психической деятельно­сти тем лучше, чем короче были кома, вегетатив­ное состояние, акинетический мутизм и чем рань­ше проявились последующие этапы — спутанность сознания, ее смена регрессирующими корсаковс-ким синдромом, односторонней пространственной агнозией, аспонтанностью, то есть состояниями, промежуточными между нарушенным и ясным со­знанием.

При тяжелой ЧМТ с внутричерепными крово­излияниями прогностически благоприятны своев­ременные диагностика и удаление гематом. В рас­познавании важен учет динамики психического состояния больных. Нередко наблюдается светлый промежуток: после травмы больной остается ак­тивным в поведении, ориентированным, но через 10-30 минут у больных зрелого возраста проявля­ются первые признаки неправильного поведения и последующее угнетение — выключение сознания.

Так, 25-летний инженер, правша, вернувшийся домой поз­же обычного, сообщил матери о том, что его «ударили по го­лове». Обеспокоенная мать осмотрела больного, никаких вне­шних признаков повреждений не обнаружила. В течение полу­часа больной с матерью сидели на кухне, разговаривали. Сын рассказал, как прошел его рабочий день. Спрашивал у матери, чем она занималась дома. Закурил сигарету; почти искурив ее, протягивая окурок, обратился к матери: "На, покури», хотя

479

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

мать никогда не курила. Фразу произнес медленно. Тихо и еще более медленно пожаловался па головные боли, закрыл глаза, повалился со стула и на все обращения матери уже не отвечал. Машиной скорой помощи был доставлен в институт нейрохи­рургии. Удалена внутримозговая гематома левой лобно-височ-ной области. После операции в течение первых двух дней речь оставалась замедленной, эпизодически проявлялась трудность осмысления вопросов. Эти нарушения сгладились к концу пер­вой недели после операции. Оставались астенические явления.