Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

³⁰

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

Травмой

О.С.Зайцев, Т.А.Доброхотова

30.1. Понятие психиатрической реабилитации и ее этапы

Под психиатрической реабилитацией при череп­но-мозговой травме понимается проведение мероп­риятий, направленных на восстановление прежне­го (или максимально приближенного к нему) пси­хического и социального статуса пострадавших. Этот вид помощи больным является одним из важных компонентов комплексной реабилитации, включа­ющей также мероприятия, направленные на вос­становление двигательных, речевых и бытовых на­выков.

Задачи восстановления нарушенной вследствие травмы психической деятельности и социальных связей решаются в три этапа (8):

1. Восстановительная терапия — воздействия, направленные на предотвращение формирования психического дефекта, усиление компенсаторных механизмов и восстановление нарушенных функ­ ций. Как правило, проводится в остром периоде ЧМТ в условиях стационара.

2. Реадаптация — приспособление больных к условиям внешней среды, стимуляция начальных проявлений социальной активности. Проводится преимущественно в промежуточном периоде трав­ мы в реабилитационных учреждениях или в амбу­ латорных условиях при активном динамическом на­ блюдении.

3. Ресоциализация (или «реабилитация в пря­ мом смысле слова») — возможно более полное вос­ становление индивидуальной и общественной цен­ ности больного, его отношений с окружающими. Проводится в отдаленном периоде ЧМТ, только во внебольничных условиях.

30.2. Принципы оказания

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Расстройства психической деятельности, отмечае­мые практически во всех случаях травматического поражения мозга, требуют особого активного вни­мания со стороны врачей и медперсонала, специ­альных усилий по их преодолению и предотвраще­нию нежелательных последствий возможного не­адекватного поведения больных.

Условия, в которых осуществляется психиатри­ческая реабилитация, различаются в зависимости от выраженности психопатологической симптома­тики и ее соотношения с неврологическими и со­матическими нарушениями. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравма­тологических учреждениях, где получают помощь больные без выраженных психических расстройств, мероприятия по восстановлению психической де­ятельности осуществляются врачами и персоналом, как правило, не имеющими психиатрической ква­лификации. В медицинских центрах, имеющих штат­ного консультанта-психиатра, последний оказывает лечебную, диагностическую и методическую по­мощь в реабилитации пострадавших, работая в тес­ном сотрудничестве с нейротравматологами, ло­гопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре. Если в штате учреждения психиатр отсутствует, то для больных, нуждающих­ся в психиатрической помощи, вызывается психи­атр районного психоневрологического диспансера или (в неотложных случаях) — скорая психиатри­ческая помощь.

При наличии грубой психопатологической сим­птоматики, обусловливающей непосредственную

499

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

опасность для себя и окружающих, если нет необ­ходимости в интенсивной нейротравматологичес­кой (реанимационной и нейрохирургической) по­мощи, психиатр-консультант может принять реше­ние о переводе в специализированное психиатри­ческое учреждение — психосоматическое отделе­ние (при наличии в состоянии грубых сомато-не-врологических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купи­рованию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реа­билитационное учреждение или на внебольничные условия.

Необходимо учитывать, что деятельность вра­чей-психиатров на территории России регламен­тируется Законом Российской Федерации о психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (принят 2 июля 1992 года, N 3185-1). Согласно статье 23 этого закона (6), психиатричес­кое освидетельствование проводится для опреде­ления: страдает ли обследуемый психическим рас­стройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения о виде такой помо­щи. Осмотры больных психиатром проводятся по просьбе или с согласия обследуемого (у детей — с согласия родителей). Недобровольное освидетель­ствование может быть проведено, когда по имею­щимся данным обследуемый совершает действия, вызванные тяжелым психическим расстройством, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих;

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизнен­ ные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо бу­ дет оставлено без психиатрической помощи,

В случаях, предусмотренных пунктом а), реше­ние об освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, для случаев под пун­ктами б) и в) необходима санкция судьи. Если в состоянии больного нет признаков непосредствен­ной опасности для себя и окружающих, врач обя­зан представиться как психиатр; данные осмотра и причины обращения к врачу-психиатру фиксиру­ются в медицинской документации. Эти сведения, согласно статье 9, а также сам факт обращения за психиатрической помощью, является врачебной тайной, охраняемой Законом. Недобровольный пе­ревод в психиатрический (психосоматический) стационар, согласно статье 29, может быть осуще­ствлен до постановления судьи, если обследова-

ние и лечение больного возможны только в стаци­онарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает признаки, пе­речисленные в статье 23 (см. выше).

Опыт консультативной работы в нейротравма­тологических отделениях показывает, что у боль­ных с ЧМТ наиболее частыми и характерными кли­ническими состояниями, при которых возможно появление признаков опасности для окружающих, являются:

1) различные виды возбуждения в рамках спу­ танности сознания, при сумеречном и делириоз- ном состояниях, а также при маниакальном и пси- хопатоподобном (возбудимый вариант) синдромах;

2) галлюцинаторные и бредовые расстройства. Опасность для себя чаще всего определяется:

1. глубокой депрессией (вероятность суицида);

1. грубой не критичностью (возможность нео­ бдуманных поступков вследствие переоценки сво­ их возможностей);

2. неправильной оценкой ситуации при отсут­ ствии или нарушении целостного восприятия (спу­ танность, делирий, бред и т.д.).

Участие психиатра является крайне желатель­ным и полезным, когда требуется:

а) характеристика функционального состояния пораженного мозга;

б) оценка результатов лечения (до- и послеопе­ рационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке);

в) психопатологическая квалификация при про­ ведении различных экспертиз — врачебно-трудо­ вой, военно-врачебной и судебно-психиатрической;

г) коррекция реабилитационной программы и подбор психофармакотерапии при:

• дефицитарных симптомах (интеллектуально ~ мнестическое и эмоционально-волевое снижение) с целью восстановления психической деятельнос­ ти;

• различных видах возбуждения, галлюцинатор­ ной и бредовой симптоматике с целью их купиро­ вания;

• эмоциональных расстройствах (депрессии, дис­ фории, мании) с целью выравнивания аффекта;

• психопатоподобных расстройствах для нор­ мализации, упорядочения поведения;

• неврозоподобной симптоматике для повыше­ ния адаптационных возможностей;

• эпилептическом синдроме для устранения па­ роксизмов.

Адекватная индивидуальная программа реаби­литации может быть разработана только в том слу­чае, если в полной мере учтены:

500

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

1. Преморбидные возрастные, соматические, неврологические, психические и социальные осо­ бенности больного;

2. Особенности ЧМТ, ее течения;

3. Реакция больного на предшествующее лече­ ние;

4. Все характеристики настоящего состояния больного, в том числе соматические, общемозго­ вые и очаговые психопатологические, неврологи­ ческие особенности, а также психологические и социальные реакции;

5. Терапевтический спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутствующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты;

6. Возможность и необходимость сочетания био­ логического и психосоциального воздействия.

30.3. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

30.3.1. Краткая характеристика

лекарственных препаратов с психотропным действием

Для психофармакотерапии используются препара­ты, которые нормализуют нарушенное психичес­кое состояние или ускоряют восстановление пси­хической деятельности после ЧМТ.

В нейротравматологии применяются шесть ос­новных классов лекарственных препаратов с пси­хотропным действием — нейролептики, антидеп­рессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, препараты нейрометаболического действия (в пер­вую очередь — ноотропы) и антиконвульсанты. Пре­параты одного и того же класса могут существенно различаться между собой по спектру психотроп­ной активности. В связи с этим каждый класс мож­но условно разбить на группы в соответствии с пре­имущественным клиническим эффектом.

30.3.1.1. Нейролептики

К этому классу относятся средства, главным кли­ническим действием которых является затормажи­вающее действие в отношении возбуждения, ажи­тации, агрессивности и редуцирующее действие в отношении продуктивных (галлюцинаторных, иде-аторных, поведенческих) расстройств.

Применение малых доз может оказывать стиму­лирующее действие, средних и высоких — отчет­ливое седативное.

Главным образом эти препараты воздействуют на подкорковые структуры.

При необоснованном применении, завышении дозы могут препятствовать восстановлению после ЧМТ (28), ухудшать познавательные функции (44).

В соответствии с преобладающим клиническим действием можно выделить три группы нейролеп­тических препаратов (см.табл. 30-1).

/. Нейролептики с преобладанием седативного действия. Используются для купирования различ­ных видов психомоторного возбуждения. Если в его структуре преобладает агрессивность и импульсив­ность, а тревога и подавленность практически от­сутствуют, возможно применение аминазина; при тревожном, боязливом возбуждении — тизерцина и хлорпротиксена; у ослабленных больных с упор­ной бессоницей — пропазина и малых доз лепо-некса. Высокие дозы последнего могут быть с успе­хом применены при всех видах возбуждения, свя­занного с ЧМТ (1). Эффективным и перспектив­ным представляется новый препарат сероквель, почти не вызывающий, в отличие от других препа­ратов этой группы, сонливости и ослабления по­знавательных функций.

У сероквеля также практически отсутствуют и другие основные побочные эффекты препаратов этой группы: а) гипотензивный с ортостатически-ми явлениями, наиболее выраженный у аминази­на и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофамиполитический, наиболее частый при применении аминазина, практически отсутствую­щий у хлорпротиксена, лепонекса.

2. Нейролептики с преобладанием антипсихоти­ческого действия. Применяются в основном для ле­чения галлюцинаторных и бредовых расстройств. Их седативное действие менее выражено, чем у пре­паратов первой группы. Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чув­ственный бред, показаны галоперидол и триседил, при доминировании идеаторного компонента бре­довых расстройств — трифтазин и пипортил, при сочетании психоза с грубыми расстройствами по­ведения — модитен. Высокую антипсихотическую активность и целесообразность применения при ЧМТ обнаружил новый препарат рисполепт (40), который к тому же не только не угнетает когни­тивные функции (как другие препараты этой груп­пы), а в ряде случаев способствует их восстановле­нию. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, зна­чительно более выраженный, чем у нейролепти­ков других групп; наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом, редок при терапии рисполептом; для его купирования, а час­то и профилактически, применяют холинолити-

501

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-1