29.4.2.9.2. Посттравматическая

хроническая субдуральная гематома

При ХСГ многообразны психические нарушения. Среди них: нарушения сознания (угнетение вплоть до комы, помрачение или спутанность,

промежуточные между нею и ясным сознанием состояния — корсаковский синдром и односто­ронняя пространственная агнозия), разнообраз­ные эмоциональные и личностные изменения, астенический синдром, амнезии (фиксацион­ная, транзиторная глобальная, конградная, рет­ро- и антероградная), эпилептический синдром (37, 26). Часто «опухолевидное течение с преоб­ладанием психопатологической симптоматики» (46).

Психические нарушения чаще наступают пос­ле светлого промежутка. Длятся они от несколь­ких дней до нескольких месяцев и редко — не­сколько лет. Так, описана 12-летняя девочка; она упала в возрасте 11 месяцев, ударилась головой о пол; никаких симптомов ЧМТ не было; в 5-лет­нем возрасте замечено увеличивающееся костное выбухание в правой лобно-теменной области (ро­дители не придали этому значения); в 12-летнем возрасте — головные боли, тошнота, рвота; воз­ник судорожный припадок и наблюдалось психо­моторное возбуждение; удалена хроническая суб­дуральная гематома (ХСГ) левой височно-темен-ной области (1).

В прогнозе восстановления психической деятель­ности при хронических субдуральных гематомах зна­чимы: а) возраст, преморбидное — до получения травмы — состояние, правшество-левшество боль­ных, б) своевременность распознавания, удаления гематомы.

Чем моложе возраст, тем: 1) четче выражены психические нарушения, соответствующие лока­лизации гематомы; это соответствие стирается по мере увеличения возраста, где о локализации ге­матомы больше свидетельствуют неврологические нарушения; 2) явственнее эффект операции — уда­ления гематомы. Это станет очевидным в приводи­мых наблюдениях.

Б-я Л-ва, 42 лет, правша, редактор издательства. В институт нейрохирургии поступила через месяц после ЧМТ (и/б 114/93). За 6 месяцев до этого упала, ударилась головой, сознания не теряла. Продолжала работать. За несколько недель до поступле­ния в институт нарастали головные боли, появилась слабость в правой руке, изменился почерк. При взгляде вправо иногда возникало двоение в глазах. Установлена ХСГ левой лобно-теменно-височной области со смещением срединных структур на 11 мм. Произведено закрытое наружное дренирование гема­томы.

До операции: резко замедлена речь, длинны паузы между вопросом врача и ответом больной. Она безразлична, малоини­циативна: все время приходится стимулировать повторением вопросов, просьбой продолжить ответ. Вне такой стимуляции больная замолкает, не договорив даже короткую фразу.

Через 3 дня после операции: больная быстро — сразу вслед за произнесением вопроса начинает говорить. Многословна. Ча­сто улыбается. При расспросах о предыдущем осмотре оказа­лось, что больная не помнит врача и самого факта доопераци-

490

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

онного осмотра. Свое состояние после операции характеризует как «очень хорошее». Правильно называет день операции, теку­щую дату, время суток.

В этом наблюдении — выраженная положитель­ная динамика: прогностически благоприятной ока­залась проведенная операция. Отмеченные до опе­рации выраженная аспонтанность, безразличие, замедление речи соответствовали расположению гематомы в левой лобно-височно-теменной облас­ти. Особо «звучало» поражение левой лобной обла­сти (безынициативность, безразличие). Эта карти­на после операции быстро регрессировала. Высту­пали быстрые ответы, многоречивость. В целом со­стояние больной приближалось к гип о маниакаль­ному.

Больной Г-в, 55 лет, правша, инженер (и/б 1390/93). По­ступил в институт нейрохирургии через 9 месяцев после ЧМТ (упал с крыши дома, повредил правую ногу, сознания не те­рял, состояние оставалось обычным и больной продолжал ра­ботать). Ни на что сам больной не жаловался. Но через 6 меся­цев после ЧМТ жена заметила, что больной подволакивает ле­вую ногу. Только при активных расспросах жены больной ска­зал, что у него появилась слабость в левой руке и он плохо «управляет» ее движениями.

Установлена ХСГ правой лобно-теменной области. Произ­ведена операция — закрытое наружное дренирование гематомы.

Психическое состояние до операции: больной спокоен, формально упорядочен в своем поведении. На вопросы отвеча­ет без пауз. Но есть легкий благодушный оттенок в настроении, недооценка своего состояния, нет должной озабоченности и встревоженности. Сам больной вообще не упоминает о слабос­ти в левой ноге.

Через 6 дней после операции: быстр в ответах, помнит пре­дыдущую беседу с врачом, может ее воспроизвести. Сам сказал: «слабость в левых конечностях уменьшилась, можно сказать, исчезла» и он чувствует себя «лучше и увереннее». Настроение адекватное, нет прежнего благодушия.

В приведенном наблюдении психопатологичес­кая симптоматика соответствует локализации ге­матомы у правши — элементы левосторонней про­странственной агнозии с благодушием. После уда­ления гематомы проявляется отсутствовавшее до операции осознание болезни.

Больной Ли, 62 лет, врач, левша (и/б 1491/93). В институт нейрохирургии поступил через 6 месяцев после ЧМТ (при паде­нии ударился головой об асфальт). Утрата сознания кратковрс-менна: пришел в себя через секунды-минуту лежащим на доро­ге, сам поднялся, добрался до дома. Несколько дней были голов­ные боли, потом исчезли. Вскоре больной вернулся к работе.

Через 4 месяца после падения — острое респираторное забо­левание с высокой температурой, сопровождавшееся общей сла­бостью. В поликлинике, куда пришел, чтобы продлить больнич­ный лист, лечащий врач заметил, что больной подволакивает правую ногу. Сам больной не говорил о слабости в правой ноге.

В институте установлена ХСГ левой лобно-теменной облас­ти. Произведено закрытое наружное дренирование гематомы.

В первые дни после операции поведение больного формаль­но упорядочено. Но малоактивен, ничем не интересуется, жа­лоб никаких не предъявляет. При активных расспросах о доопе-рационном состоянии сказал, то бывали «пульсирующие боли в левой половине головы». Постепенно становился живее в ми-

мике, быстрее в ответах, Речь стала более быстрой и вырази­тельной. Но и сейчас беседа с больным возможна лишь при активных расспросах врача.

Это наблюдение иллюстрирует клинические проявления ХСГ на фоне респираторного заболе­вания с высокой температурой.

Это и предыдущее наблюдения несходны по возрасту (55 и 62 года) больных, хотя разница не­велика. Противоположны по: 1) правшеству-лев-шеству, 2) локализации гематомы в правой и ле­вой лобно-теменных областях, 3) проявлению сим­птомов лево- и правосторонней пространственной агнозии. Но в обоих случаях есть невнимание, нео-сознавание, игнорирование слабости и неуправля­емости движениями левой и правой ног. Различие заключается в наличии (у правши) и отсутствии (у левши) благодушия. Левша скорее безразличен ко всему. В обоих наблюдениях нивелировались симп­томы односторонней пространственной агнозии после удаления гематомы.

При двусторонних ХСГ у больных в старческом возрасте может преобладать картина правополушар-ного поражения. В этом возрасте после операции — удаления гематомы — возможно значительное улуч­шение психического состояния у одних и остаю­щиеся грубыми нарушения, в частности, состоя­ние спутанности сознания у других больных.

Эпилептические припадки могут возникать у больных молодого и среднего возраста. Структура их различна при право- и левосторонней ХСГ. Воз­можны припадки: 1) судорожные (с фокальным началом), 2) преходящие нарушения чувствитель­ности, 3) пароксизмальные психические расстрой­ства. При правосторонних ХСГ последние выража­ются в преходящих переживаниях дереализации и депересонализации или в явлениях «уже виденно­го», «уже слышанного», когда впервые видимое и слышимое представляется больным уже восприни­мавшимся в их прошлом. Бывают и преходящие ощущения «никогда не виденного», где, напротив, очень близкая и знакомая обстановка предстает перед больными чуждой и незнакомой. Возможны приступы обонятельных и слуховых галлюцинаций. В пароксизмах при левосторонних ХСГ возможны различные нарушения мышления: 1) «провал мыс­лей» — на момент приступа больные испытывают ощущение «пустоты в голове... отсутствия мыслей» 2) «наплыв мыслей» — ощущение множества мыс­лей, не имеющих цельного смысла, не связанных с содержанием предшествующей (приступу) мыс­лительной деятельности; переживаются больными как «тягостные», «насильственные, навязчивые» мысли. Внешне пациенты выглядят растерянными,

491

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

тревожными, на вопросы не отвечают, иногда пе­ребирают пальцами оказавшийся в руке предмет.

29.4.2.9.3. Посттравматический абсцесс мозга

При формировании абсцесса мозга вновь наруша­ется заметно или даже полно восстановившаяся после ЧМТ психическая деятельность и появля­ются другие (вплоть до нарушений сознания) рас­стройства психики (27).

Они проявляются часто на фоне головных бо­лей, рвоты, застойных явлений на глазном дне. Наблюдаются сонливость, вялость, нарушения сознания, замедление психической деятельнос­ти, корсаковский синдром, односторонняя про­странственная агнозия, бред, галлюцинации, афазии, апраксии, агнозии (33). Возможны иные, приводимые ниже нарушения, возникающие у левшей.

Есть более или менее отчетливая закономер­ность: нарушения психики определяются локали­зацией абсцесса и индивидуальными свойствами больного.

При абсцессе правой лобной доли М.С.Лебе­динский (38) описал дезориентировку больного во времени, «патологические тенденции перено­сить себя в прошлое, отрицать все, присущее на­стоящему» и поставил вопрос о различиях психо­патологии при поражении структур правого и ле­вого полушарий мозга. СМ.Блинков с соавтора­ми (3, 4) описали леворукого больного с ранени­ем в левую центральную и нижнетеменную об­ласть двумя крупными металлическими осколка­ми; через 13 дней в глубине левой теменной доли вскрыта гнойная полость с костными осколками; через 3 месяца вскрыт абсцесс той же области. На­ступила афазия (что могло свидетельствовать о том, что здесь леворукость сочеталась с доминантнос­тью по речи левого полушария). На фоне право­стороннего спастического гемипареза отмечено следующее: 1) афазия сочеталась «со своеобраз­ными литеральными парафазиями»: больной про­износил: «Бакедонский» вместо «Македонский», «Бреция» вместо «Греция», «Ебигет» вместо «Еги­пет»; 2) о себе больной говорил в 3-м лице, ис­пользуя первое лицо глаголов: «Он немой, слы­шу, не выговариваю»; 3) обнаружились зеркаль­ные чтение и письмо, обратное проговаривание слов; 4) легко переходил от чтения зеркального текста (справа налево) к чтению обычного текста (слева направо). Эти явления регрессировали срав­нительно быстро (в течение месяца).

Подчеркнута частота эпилептических припадков (6, 51, 62). У каждого второго из изученных в ин­ституте 15 больных в возрасте от 10 до 61 года (14 мужчин и одна 61-летняя женщина) были эпилеп­тические припадки. Чаще возникали у больных мо­лодого возраста при позднем развитии абсцесса, левополушарной его локализации. Структура при­падков соответствует локализации абсцесса. При абсцессах левой лобной области они выражаются в преходящих нарушениях речи, сочетающихся с су­дорогами в правых конечностях.

Исключение составляют некоторые левши. Опи­сано близкое к сумеречному состояние у больно­го-левши с посттравматическим абсцессом правой лобно-теменной области. Ниже приводится это на­блюдение.

Больной Б-н, 34 лет, мясоруб, левша из семьи, где были и есть левши — дочь, которая пишет левой рукой (и/б 738/96). В октябре 1993 г. подвергся нападению, ударили топором по го­лове. Был в «легком опьянении», сознания не терял, сам спус­тился с 5-го этажа дома, где все случилось. Голову «тер снегом и, почуяв неладное, позвонил другу». Тот, увидев больного с окровавленной головой, отвез его в Лобненскую больницу. Там произведена первичная хирургическая обработка раны. Боль­ной отпущен домой. Сам заметил свищ, из него «текла жид­кость». В 1994 г. обратился в МОНИКИ. Установлен остеомиэлит.

Первый приступ случился на улице через 5 месяцев после ЧМТ: голова и глаза «вдруг повернулись влево», упал, «очнул­ся» дома. Ничего не помнил из того, как поднялся и как доб­рался до дома, кого встретил по пути, говорил ли с кем-либо из встретившихся ему людей. Для того, чтобы дойти до дома, больной должен был пройти несколько улиц.

В апреле 1995 г. из-за незаживления раны вновь обратился в МОНИКИ. Со слов больного, врачи «намеревались» обработать рану амбулаторно и отпустить домой. Но в момент манипуля­ций случился второй приступ: судороги в левых конечностях, потерял сознание. Был оставлен в стационаре. «Очнулся на ка­талке», когда его везли в реанимационное отделение. Всего было 8 приступов. Больной обратился в психиатрическую больницу. Получал прогивосудорожные препараты (конвулекс, фенобар­битал, финлелсин). Последний приступ был за 6 месяцев до поступления в институт нейрохирургии, где установлен диаг­ноз: последствия тяжелой ЧМТ — проникающего ранения с переломом свода черепа со вдавлением костных фрагментов в вещество мозга, остеомиэлит свода черепа, гнойные свищи, абсцесс залнелобно-теменной области справа.

В институте произведена операция: резекция остеомиэли-тически измененной кости, вскрытие и иссечение гнойной по­лости твердой мозговой оболочки в правой теменной области с ее дренированием.

В этом наблюдении главным проявлением абс­цесса оказались эпилептические припадки с лево­сторонними судорогами. Левшество больного ска­залось в пароксизмалъном состоянии, близком к сумеречному расстройству сознания (амбулаторно­му автоматизму): больной последовательно выпол­нил сложную психомоторную деятельность, состо­явшую из действий, необходимых для возвраще­ния домой. Из приступа вышел, будучи уже дома. На весь приступ наступила полная амнезия. Такие

492

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

пароксизмы характерны для поражения передних отделов левого полушария мозга правшей. У при­веденного больного-левши абсиесс располагался в правой заднелобно-теменной области. Прогности­чески неблагоприятным здесь было длительное не­распознавание абсцесса и отсутствие адекватного хирургического лечения,

У трети больных с посттравматическими абс­цессами отмечена односторонняя пространствен­ная агнозия, у четверти больных — аспонтанность и у всех больных — астения разной степени выра­женности. Прогностически благоприятна для даль­нейшего психического восстановления своевремен­ность удаления абсцесса и адекватное состоянию больного комплексное лечение. Бывают необходи­мы особые приемы реабилитации левшей с зер­кальными феноменами. Но прогноз восстановле­ния психической деятельности левшей при абсцес­сах лучше, чем у правшей.

Возможно сочетание абсцесса с гидроцефали­ей, сопровождающееся угнетением сознания до сопора-комы. В прояснении сознания — восстанов­лении психической деятельности — прогностичес­ки благоприятна своевременная шунтирующая опе­рация. Это положение иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больной Ч-н, 30 лет, водитель, дважды женат. Отец 4 де­тей. Считает себя правшой, отец и сын — левши. По характеру добрый, заботливый, обязательный. 13/8-94 избит. Отвезен в районную больницу. На следующий день жена заметила, что больной плохо выговаривает слова, искажает звуки речи. Был припадок, сопровождавшийся левосторонними судорогами. До­ставлен в Белгородскую областную больницу. Установлен ди­агноз: состояние после инфицированной проникающей ЧМТ, краниотомии правой теменно-затылочной области и удаления кисты, внутренняя окклюзионная гидроцефалия. В больнице произведены трепанация правой теменно-затылочной облас­ти, вскрытие кисты с гнойным содержимым.

Состояние продолжало ухудшаться: левосторонняя гемип-легия, нарушения речи (контакт с больным был резко ограни­чен: отвечал не всегда и лишь односложно). Последующее со­стояние оценено как акинетический мутизм. Направлен в ин­ститут нейрохирургии, где находился с 29/11 до 14/12-94 г. Кон­статированы оглушение, левосторонние гемипарез и ге.мигипе-стезия, парез VTJ нерва слева, отек дисков зрительных нервов с небольшой проминацией, расширение и полнокровние вен.

5/12-94 — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева. Больной вскоре «оживился», стал разговаривать с женой. По­том сам активно ее расспрашивал о домашних делах. Повторно поступил в институт и произведено пластическое закрытие ко­стного дефекта в правой теменно-затылочной области протек­тором из кодубикса. Психическое состояние больного на 2-й день после операции: садится, встает, рассматривает голову в зеркало и на замечание жены, озабоченной выбуханием в мес­те операции, замечает: «лежал, вот и выбухает, пройдет». Точно назвал себя, год своего рождения и возраст детей. Благодушен. Сам ни о чем не спрашивает. Но быстро и легко отвечает на все вопросы. Точно ориентирован в месте и времени.

В этом наблюдении абсцесс мозга проявился единичным эпилептическим припадком с лево-

сторонними судорогами, нарушениями речи, по­степенным угнетением сознания с дезориентиров­кой, последующим развитием акинетического му-тизма.

Прогностически неблагоприятными были не­своевременность оказания первой хирургической помощи, развитие окклюзионной гидроцефалии. Прогностически благоприятной оказалась шун­тирующая операция: больной «оживился», стали расширяться проявления психической деятельно­сти.

Особо значимым в прогнозе восстановления психической деятельности при ЧМТ можно счи­тать фактор лечения: своевременное хирургичес­кое вмешательство и адекватные методы лекар­ственной терапии, психостимулотерапии и дру­гие способы реабилитации, излагаемые в отдель­ной главе.