29.4.1.4. Преморбидные эмоционально-личностные особенности

Зачастую предопределяют качество и полноту вос­становления психической деятельности. Их прогно­стическая значимость наиболее очевидна при ЧМТ легкой, средней степени тяжести и стерта при тя­желой ЧМТ, сопровождающейся длительной ко­мой. Иллюстрируется многими наблюдениями над больными, перенесшими ЧМТ легкой, средней и даже тяжелой степени, сопровождавшейся сравни­тельно короткой комой.

Прогностически благоприятны полное премор-бидное психическое здоровье, высокая активность в достижении четко определяемых целей, разумно внимательное отношение к своему здоровью, вла-

дение приемами его регулирования. Такие больные, как правило, соблюдают постельный режим в ост­ром периоде легкой и средне-тяжелой ЧМТ, точно выполняют все рекомендации врачей. Это иллюст­рируется следующим наблюдением.

Больной Ф-в, правша, 33 лет, инжснср-испытатель авто­мобилестроительного завода, член сборной команды СССР по автомобильному спорту; в качестве гонщика участвовал во мно­гих всесоюзных и международных соревнованиях. Женат. От­личается высокой целеустремленностью, много тренировал­ся, стремился к достижению самых высоких результатов в спорте. Владеет приемами аутотренинга, легко регулирует свое соматическое и психическое состояние; может привести себя в любое — желательное для конкретной ситуации — состоя­ние. Обучился быстрому чтению: одним взглядом улавливает целые строки, быстро осмысляет прочитанное. 23/1 — 1983 г. получил травму в момент соревнований. Из 18 участвовавших в гонках больной оказался в числе трех, набравших одинако­вое количество баллов. Была назначена дополнительная гонка для трех этих спортсменов. Во время гонки «машина сбилась с курса» и больной вместе со вторым членом экипажа «налетел и стукнулся» о забор. Последнее, что помнит больной, — это отверстие в заборе и мысль — «думал, все надо сделать, чтобы проскочить в это отверстие». Больной сразу потерял сознание. В машине скорой помощи открыл глаза, понимал обращен­ные к нему вопросы, отвечал на них. Доставлен в 36 город­скую клиническую больницу, оттуда переведен в институт ней­рохирургии (И/б 87769).

Установлен диагноз: закрытая ЧМТ; легкий ушиб мозга.

На второй день после травмы: симптомы базально-лобного поражения слева (аносмия слева), дисфункция оптомоторных путей в левом полушарии (ослабление оптокинетического нис­тагма вправо), нарушения диэнцефально-ромбенцефального уровня (симметричная гипсррсфлсксия калорического нистаг­ма с выраженной вегетосенсорной реакцией).

Психическое состояние на четвертый день после травмы: лежит в постели, полностью ориентирован, охотно беседует, Быстро и правильно отвечает на все вопросы. Тщательно опи­сывает свое психическое состояние начиная с первых дней после травмы. Подчеркивает, что в первый день «плохо понимал, что с ним случилось... потом все шире становился объем восприя­тия... памяти». Стал вспоминать ситуацию гонок — то, как оце­нивал своих противников и рассчитывал план гонок. Воспроиз­водит день травмы за исключением отрезка времени от момента травмы до того, как «пришел в себя» по дороге в больницу. Точно называет текущие число, день недели, время суток. Адек­ватен в поведении. Озабочен случившимся.

На шестой день поле травмы: хорошо помнит врача, все содержание беседы. Стремится использовать ситуацию осмот­ра, чтобы сообщить о своем состоянии. Отмечает замедленность, безразличие: «голова какая-то тупая», «быстро устаю». Сообща­ет, что пытался воспользоваться приемами аутотренинга и «один раз удалось ввести себя в нормальное состояние». Вчера по раз­решению лечащего врача поднимался, пытался ходить, но ис­пытал ощущение «нарушения равновесия». Больной быстро схва­тывает смысл вопросов, легко концентрирует внимание и час­то делает тонкие замечания. В этот день отмечены: выраженная лабильность вазомоторов лица (легко краснеет, бледнеет), рез­кий гипергидроз ладоней, стоп. Мраморность кожных покро­вов, синюшные пятна на голенях, коленах. Полный объем взор-ных движений, отсутствие нистагма. Живость роговичных реф­лексов с генерализованной реакцией. Небольшая асимметрия липа: сглаженность левой носогубной складки. Высокий ниж­нечелюстной рефлекс (со слов больного — иногда дрожание нижней челюсти). В позе Барре (верхней и нижней) хорошо удер­живает руки и ноги, но явна неустойчивость балансирования

469

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

кистей и стоп. Мышечный тонус без особенностей. Сухожиль­ные рефлексы на руках живые, без асимметрии; коленные — низки; ахилловы — оживлены. Брюшные рефлексы живые. Про­ба на синергию Бабинского удается легко. Неуверенно выпол­няет палшеносовую и пальце-пальцевую пробы при закрытых глазах (особенно левой рукой). Неловко выполняет коленно-пяточную пробу, хуже — левой ногой. В сенсибилизированной пробе Ромберга при закрытых глазах пошатывается, больше влево.

К 7-му дню восстановились обоняние слева, функции оп­томоторных путей в левом полушарии, уменьшились стволовые нарушения уровня задней черепной ямки, но оставалась ирри­тация супратенториальных вестибулярных образований. При ЭЭГ-исследовании в этот день: негрубыс изменения (общемоз­говые) с признаками раздражения диэнцефальных структур; нерезкая межполушарная асимметрия по задним областям за счет признаков раздражения справа и нерезкого угнетения био­потенциалов слева.

В ходе лечения с помощью аналгина, паглюферала 2, ком-пламина и бемитила по 750 мг в день в течение 18 последующих дней больной активен, ходит, общается с больными по палате. Ситуацию беседы и осмотра врачей, особенно — психиатра — стремится использовать для разбора динамики своего состоя­ния. Сказал, что за последние дни несколько раз наступало «пол­ное просветление головы», бывшее всегда ему присущим. Под­робно рассказывает о расстройствах, которые, по его словам, не имели бы значения, если бы он не был спортсменом-авто­гонщиком: — при ходьбе иногда «теряет равновесие», чуть от­шатывается в сторону и только после этого сам больной осоз­нает это нарушение; подчеркивает при этом, что он до ЧМТ «сознанием своим контролировал быстро и точно все движе­ния, любое свое положение в пространстве»; — затруднено чте­ние и пока не доступно привычное для него быстрое прочиты-вание; — особо останавливает внимание врача на том, что ему трудно стоять с закрытыми глазами, не колеблясь, не шатаясь, с вытянутыми вперед руками и поставленными в одну линию (пальцы одной к пятке другой) ногами.

На 15-й день сам отмечает улучшение самочувствия, но ут­верждает, что он «еще далек от обычной своей формы, нет той быстроты реакции и соображения, какие были раньше».

Выписан с рекомендацией продолжить лечение. При конт­рольном осмотре на 26-й день после ЧМТ по окончании курса лечения бемитилом:

Свое состояние оценивает как «вполне удовлетворитель­ное». Но при волнении (был на гонках, переживал за товари­щей) возникали тяжесть и шум в голове. Продолжает жало­ваться на «недостаточность равновесия», что может ему ме­шать «в совершенствовании спортивного мастерства». Получает пирацетам по 1600 мг, а затем — энцефабол по 0,1 утром и днем, феназепам 0,005 на ночь и в/м инъекции церебролизина по 2 мл №15.

Через 2,5 месяца после ЧМТ состояние, по оценке больно­го, «значительно лучше, меньше утомляемость, нет жалоб на нарушение равновесия». ЭЭГ: негрубые общемозговые измене­ния с признаками вовлечения срединных структур мозга; на этом фоне — эпилептоидные знаки, преобладающие справа без фокальных признаков.

Через 3 месяца приступил к тренировкам. Через 4 месяца после травмы участвовал в соревнованиях на первенство в СССР. Занял первое место, показав более высокие, чем до болезни, результаты.

В этом наблюдении иллюстрируется благопри­ятное прогностическое значение преморбидных ха­рактерологических и поведенческих особенностей больного: высокая целеустремленность, владение приемами аутотренинга, постоянное совершенство-

вание двигательного поведения, точное восприя­тие положения своего тела в пространстве, разви­тые гностические и гаптические эмоции.

Поражение мозга было двусторонним. В начале больше проявлялись симптомы поражения левого, затем — правого полушария и стволово-мозжечко­вая недостаточность.

Собственно психические нарушения проявля­лись в последовательности: кома, наступившая сра­зу вслед за травмой и длившаяся, по-видимому, меньше получаса — умеренное оглушение или об-нубиляции в первые 2 дня («плохо понимал, что случилось») — ясное сознание.

Здесь бросались в глаза тщательная оценка боль­ным своего состояния, стремление разбирать на­рушения вместе с врачом, строгое соблюдение всех рекомендаций врачей. Отмечена амнезия на пери­од комы.