29.4.2.4. Внутриполушарная топика поражения мозга

Неравна вероятность достижения полного восста­новления психики, эмоционально-личностных черт больного при поражении разных отделов правого и левого полушарий. Наиболее грубые расстройства психических процессов, личности и эмоциональ­ного поведения больных наступают при пораже­нии лобных отделов. Эти расстройства несходны при повреждении лобных отделов разных полушарий.

Следующим наблюдением иллюстрируются кли­нические особенности и динамика психических на­рушений при поражении обеих лобных долей мозга.

Больной Т-н, 28 лет, в автоаварии получил тяжелую зак­рытую ЧМТ с двусторонними внутримозговыми гематомами: в левой лобно-базальной и правой лобно-тсменной областях. В первые 6 суток после их удаления отмечено ундулирующее (от сопора до комы) угнетение сознания.

Начиная с 7-х суток — фиксация взора, затем — слежение и первые признаки понимания некоторых из обращенных к больному вопросов. С 10—12-х суток на фойе правосторонней гемиплегии очевидны нарушения речи в виде моторной афа­зии; выявляется и синдром аспонтанности в виде отсутствия у больного каких-либо собственных побуждений к деятельности, а также полное эмоциональное безразличие. В течение 2 недель больной не обнаруживал признаков каких-либо эмоциональ­ных переживаний. Можно было говорить о распаде социальных форм поведения: больной был неопрятным в постели мочой и калом, мог оставаться в грязной постели, не обращаясь к пер­соналу. В момент совершения персоналом необходимых действий (уборка, смена белья) больной оставался абсолютно безразлич­ным, не обнаруживая даже намека на столь уместные в этой ситуации чувства неудобства, смущения перед всеми окружаю­щими, перед персоналом.

Уже к 20-м суткам после удаления гематом отмечен значи­тельный регресс двигательных нарушений: появились движе­ния в правых конечностях, больше — в ноге; больной мог уже произносить отдельные слова, далее — фразы. Но истинные воз­можности речевой деятельности больного еще трудно было оце­нить из-за сохраняющейся аспонтанности. Наметились и посте­пенно стали восстанавливаться формы социального поведения (например, урежались случаи неопрятности в постели, боль­ной уже просил близких, чтобы ему дали утку). Эмоциональ­ный паралич сменился хотя еще маловыразительной, но все чаще проявляющейся страдальческой мимикой. Проявились ре­акции раздражения. По истечении месяца отмечены некоторые собственные побуждения к деятельности: больной пытался по­вернуться и принять удобное для него положение, приподнять­ся в постели, держась левой рукой за висящее над ним кольцо.

Внутриполушарное расположение преимуще­ственного поражения можно использовать для пред-

сказания возможной последовательности восста­новления различных психических процессов, вы­раженности и структуры вероятного (в отдаленном периоде ЧМТ) дефекта психической деятельности.

29.4.2.5. Сторона преимущественного поражения мозга

В специальной литературе прогностическое зна­чение стороны преимущественного поражения мозга почти не обсуждается. Есть отдельные ука­зания на различия характера, степени выражен­ности психических нарушений. Например, на то, что психические нарушения более выражены при поражении правой лобной доли по сравнению с повреждением левой. Психопатология грубее при поражении правого полушария (38) по сравнению с левополушарным поражением.

Важна, однако, оценка не только выраженнос­ти, но и прогностической значимости различных пси­хических нарушений. Так, при поражении правой лобной доли выступает склонность к благодушию-эйфории с неосознаванием, непереживанием болез­ненного состояния и, следовательно, отсутствием активной установки на реабилитацию. Не менее тяж­ки психические нарушения при поражении левой лобной доли. Но они имеют другое клиническое вы­ражение; выступают в виде синдрома аспонтаннос­ти. У больного отсутствуют или резко снижены по­буждения к любому виду деятельности, нет столь необходимой активной установки на выздоровление. Следует, таким образом, говорить о двух разных пси­хопатологических синдромах, по разному затрудня­ющих восстановление психической деятельности.

Прогноз восстановления психической деятель­ности правшей относительно более благоприятен при поражении левого полушария мозга.

Среди «выздоровевших» (53) 736 больных с ге-миплегией существенно преобладали больные с поражением левого полушария. Следует подчеркнуть взаимосвязанность психических и других, в част­ности, неврологических нарушений, например, в виде лево- или правосторонних гемиплегии (паре­зов). Опыт сравнительного изучения таких больных заставляет думать о прогностической благоприят­ности правосторонней гемиплегии по сравнению с левосторонней. Определяется это разным отноше­нием больных-правшей к двигательным нарушени­ям, несходным их осознаванием (переживанием). Левосторонние гемиплетии, особенно сочетающи­еся с нарушениями чувствительности, больными вовсе игнорируются или очень слабо осознаются; у них преобладает благодушный или даже эйфори-

480

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

ческий фон настроения. По отношению к двига­тельным дефектам (как и ко всем другим, включая расстройства психики) может быть анозогнозия. У больных отсутствует установка на восстановитель­ные занятия. В проблему превращается включение больного в занятия по лечебной гимнастике.

Подобный взгляд выразили G.W.Adams, L.I.Hur-witz (54): при левосторонней гемиплегии, сопро­вождающейся нарушением различных видов чув­ствительности, необходимо преодоление «психо­логического барьера»: некритического отношения пациентов к гемиплегии, частого ее неосознава-ния, непереживания.

Противоположны отношение, осознание, пере­живание правосторонних гемиплегии или пареза при поражении левого полушария мозга у прав­шей: эти больные имеют активную установку на восстановительные занятия, стараются использо­вать их в полной мере.

В целом прогноз восстановления психической деятельности тем лучше, чем достижимее все пре-морбидные особенности асимметрии мозга. Но она может, видимо, исказиться после перенесенной больным ЧМТ. На это предположение выводят пока лишь частные факты. Один из них заставляет ду­мать о том, что после ЧМТ возможно появление признаков левшества, отсутствовавших у таких больных-правшей до травмы. Среди них могут быть и необычные психические феномены, обнаружи­ваемые левшами, описанные только у левшей (23).

29.4.2.6. Уровень преимущественного поражения мозга

При сравнении сроков и качества восстановления психической деятельности с уровнями преимуще­ственного поражения: 1) корково-подкорковым,

2) подкорковым и 3) подкорково-диэнцефальным, орально-стволовым отмечено увеличение (от пер­вого к третьему) длительности вегетативного со­стояния и слабости или даже невозможности пси­хической и социальной адаптации (30). Поэтому можно думать о большей благоприятности прогно­за восстановления психической деятельности при корково-подкорковых поражениях, по сравнению с более глубинной локализацией.

степени тяжести. Повторная ЧМТ может проявить­ся более грубыми нарушениями психики в остром периоде и остающимися затем изменениями раз­личных психических процессов, а также неполной достижимостью прежнего уровня эмоционально-личностной сферы.

Больной М-н, 41 года, педагог музыкальной школы. В 1983 голу — сочетаыная (с травмой ноги) закрытая черепно-мозго­вая травма; сотрясение мозга. В течение 2 недель соблюдал по­стельный режим. Когда уже мог ходить, начал работать (через 1,5 месяца). 19/XI-1985 г. на улице два молодых человека попро­сили больного, чтобы он дал им спички. Затем они ударили больного сзади по голове. На этом моменте собственные вос­поминания больного обрываются. Он «очнулся» далеко от того места, где его ударили. Никаких воспоминаний о том, сам ли он переместился или его перенесли, у больного нет. Случай­ные люди вызвали «скорую помощь». В Измайловском травма­тологическом пункте после осмотра больного отпустили до­мой одного. По пути к дому отметил у себя «странное состоя­ние»: был очень замедлен, не мог сообразить, где он находит­ся, и куда ему следует идти, «наскакивал» на предметы, встре­чавшиеся по пути; все окружающее «казалось странным». Но все же добрался до дома. Из-за сильных головных болей вызвал врача. 22/XI-85 доставлен в институт нейрохирургии (и/б 97672).

При поступлении (через 3 дня после ЧМТ) жалуется на интенсивную головную боль в левой лобной области, светобо­язнь; давно отмечает снижение слуха справа. Сглажена правая носогубная складка, снижена сила в правых конечностях, брюш­ные рефлексы выше слева, сухожильные рефлексы преоблада­ют слева. Гипестсзия слизистой носа и роговиц, ослабление оп­токинетического нистагма вправо, гиперрефлексия калоричес­кого нистагма. ЭЭГ: выраженные общемозговые изменения с отчетливыми признаками заинтересованности базальных струк­тур. На этом фоне — межполушарная асимметрия в виде боль­шей мощности как частых, так и медленных составляющих ЭЭГ в правом полушарии, угнетения и замедления активности -слева.

Установлен диагноз: Повторная закрытая ЧМТ. Перелом затылочной кости. Ушиб мозга средней степени тяжести. Суба-рахноилальное кровоизлияние.

В отделении больной был ориентирован, толково рассказы­вал о себе. Очень быстро утомлялся, становился бледным, по­крывался потом. Не было никаких ограничений в речевом кон­такте с больным.

Таким образом, у больного, получившего по­вторную средне-тяжелую ЧМТ, была кратковремен­ная утрата сознания, затем — состояние, в кото­ром были замедленность «соображения», а затем — явления дереализации. Выраженный астенический синдром, остававшийся при контрольном осмотре через один год после травмы. Но больной к своей работе вернулся. Выполняет ее с меньшей успеш­ностью, чем раньше.

29.4.2.7. Первичность-повторность черепно-мозговой травмы

Психическая деятельность практически полностью может восстановиться у лиц зрелого возраста пос­ле первичных ЧМТ, особенно легкой или средней

29.4.2.8. Клинические проявления острого периода

В плане будущего восстановления психической де­ятельности прогностически значимы все клиничес­кие проявления первых часов, дней, недель после

481

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ЧМТ. Остановимся на некоторых неврологических и психопатологических проявлениях.

В отношении обратного развития «длительных бессознательных состояний» М.А.Мяги (43) как о прогностически отрицательно значимых говорил о билатеральном мидриазе, начиная с 20-го дня после утраты сознания, о 2-стороннем отсутствии кор-неального рефлекса с первого же дня утраты со­знания; реакция зрачков на свет чаще отсутствова­ла у больных с необратимым бессознательным со­стоянием с 5-го по 90-й день после ЧМТ.

В предсказании полноты восстановления пси­хической деятельности важен учет глубины, дли­тельности и динамики угнетения — выключения сознания.