Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

32

СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В.М.Шкловский

32.1. Принципы

НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ

Одной из важнейших проблем медицины, здраво­охранения и социальной помощи является нейро-реабилитация больных с последствиями очаговых поражений головного мозга, в частности черепно-мозговой травмы.

Концепция реабилитации ВОЗ, разработанная экспертами и рекомендуемая для внедрения в прак­тику с учетом экономических условий, организаци­онных и других возможностей государств, представ­ляет собой систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального ста­туса больного. Главная цель — интеграция больных в общество с достижением возможной социальной и экономической независимости.

Эта цель обусловливает сложность структуры ре­абилитации, т.к. делает необходимым включение в нее собственно медицинского, психологического, педагогического и социального аспектов. Объем, интенсивность и продолжительность каждого из разделов реабилитации зависит от специфики забо­левания, особенностей его индивидуального тече­ния, тяжести последствий, инвалидизации, лично­сти больного, от степени психологической травма-тизации и социальной дезадаптации. Подобная многоплановость последствий заболевания предпо­лагает, в свою очередь, создание специализирован­ных реабилитационных служб, дифференцирован­ных в зависимости от нозологии, этапа заболевания и объема социально-психологических, социально-

бытовых и социально-трудовых задач, определяе­мых как возможностями больного, так и запросами общества.

Резко возросшие возможности оперативного вмешательства при нейрохирургических заболева­ниях позволяют спасти жизнь большому количе­ству больных, однако возникающие у них послед­ствия, в частности в результате черепно-мозговой травмы, значительно снижают эффективность хи­рургического лечения.

В последнее время отмечается рост черепно-моз­говой травмы в результате автотранспортных про­исшествий, сложной криминогенной обстановки, периодически возникающих военных конфликтов и т.д.

Черепно-мозговая травма — мультидисципли-нарная проблема, которая целым рядом авторов, как правило, рассматривается в рамках медико-со­циальных проблем. Вместе с тем, это утверждение требует анализа, значительного пересмотра и рас­ширения, т.к. не только первичная профилактика черепно-мозговой травмы находится вне пределов медицины, но и важнейший раздел — выхажива­ния и реабилитации больного в связи с тяжестью последствий и осложнений в значительной мере требует участия в этом процессе не только меди­цинских, социальных, но и крайне важных и слож­ных медико-психологических и медико-педагоги­ческих аспектов работы, определяющих конечную эффективность нейрохирургического вмешатель­ства. Это область медицинской психологии, меди­цинской педагогики и медико-социальной помо­щи, которая представляет собой интеграционную

543

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

междисциплинарную систему по сложности, тру­доемкости и временным затратам, длящуюся иногда месяцы и годы. Она является специализированной сферой деятельности, обязательной в рамках ней-рореабилитационного процесса, позволяющей до­стичь максимально возможного восстановления утраченных высших психических и двигательных функций и активного функционирования в обще­стве больных с последствиями черепно-мозговых травм.

В перечне специалистов этого сложнейшего про­цесса, кроме реаниматологов, нейрохирургов, не­врологов, психиатров, травматологов, необходи­мо числить психологов, нейропсихологов, логопе­дов, социальных работников, реабилитологов и целый ряд других специалистов медицинского и психолого-педагогического профиля (врачей ЛФК, дерматологов, ЛОР, офтальмологов, стоматологов, трудотерапевтов и др.), обеспечивающих бригад­ный и консультативный методы работы.

К сожалению, в практике мировой нейротрав-матологии, в системах рекомендаций, протоколов и стандартов недостаточное внимание уделено больным с тяжелейшими последствиями черепно-мозговой травмы доминантного полушария — на­рушениями речи и других высших психических функций, правосторонними гемипарезами коли­чество которых, в общей сложности, представля­ет более 50 %.

В связи с огромной потребностью в реабилита­ционных мероприятиях, по приказу Минздрава СССР № 826 от 06.08.1981 г. были созданы боль­ницы и отделения восстановительного лечения на базе существующих отделений лечебной физкуль­туры и массажа, физиотерапии, рефлексотерапии. Отсутствие понимания проблемы реабилитации в целом и специфики различных ее аспектов при­вело к созданию несовершенных форм оказания специализированной помощи, т.к. кроме отсут­ствия научно-методической стратегии практичес­ки отсутствовали кадры специалистов, которые могли бы грамотно развивать это направление. Более или менее благополучно обстоит дело преж­де всего в таких разделах медицины, в которых восстановление здоровья и трудоспособности свя­зано с уже отработанными традиционными мето­дами или с оздоровительными комплексами в ус­ловиях санаторного лечения и диспансерного на­блюдения, имеется ввиду кардиология, пулъма-нология, гинекология, травматология, ортопедия и др.

Вместе с тем, нужно констатировать, что этот приказ Минздрава сыграл положительную роль,

несмотря на его недостатки. За эти годы начало формироваться понимание, в каком направлении следует вести научно-исследовательскую, научно-методическую и организационную работу, появился интеграционный опыт при комплексном взаимо­действии специалистов различного профиля и т.д.

В реабилитационном отделении Института ней­рохирургии РАМН разработана многоаспектная реабилитация больных с нарушением двигательных и высших психических функций, выделены кли­нические синдромы в восстановительном периоде при очаговых поражениях головного мозга [8],

Широкую известность приобрела система ком­плексной реабилитации крайне тяжелого контин­гента детей с детским церебральным параличом в специализированном Центре лечения детского це­ребрального паралича г. Москвы и внедренная в практику других лечебных учреждений [28]. Различ­ные формы реабилитации осуществляются в дру­гих лечебно-профилактических учреждениях.

До настоящего времени не только в России, но и в европейских странах и США нет четкого определения понятия термина «реабилитация», ко­торый соответствовал бы международным требо­ваниям и стандарту. Часто представляемое меха­ническое объединение методов физиотерапии, ле­чебной физкультуры, массажа, рефлексотерапии и др. ничего общего не имеет с реабилитацией.

Концепция нейрореабилитации не может рас­сматриваться вне рамок общей концепции лече­ния и реабилитации больных с очаговыми пора­жениями головного мозга, рассмотрения вопроса построения такой системы нейрореабилитации, когда помощь должна оказываться разным груп­пам больных по патогенезу, но с практически оди­наковыми последствиями, например, при цереб-ро-васкулярных и нейрохирургических заболева­ниях, т.е. неврологических, и нейрохирургических больных, тем более, что в последние годы интен­сивно развивается нейроо суд истая хирургия. Это связано с необходимостью концентрации интел­лектуального потенциала специалистов, привле­каемых к реабилитационному процессу, пробле­мой затратности и сложности организационной структуры, технологических средств, специального диагностического оборудования и методического оснащения [35, 40, 42].

Решение этих вопросов невозможно без специ­альных эпидемиологических исследований. Вмес­те с тем в настоящее время нет убедительных, более или менее достоверных статистических дан­ных в различных территориях Российской Федера­ции, имеющих свою географическую, этническую,

544

Система организации нейрореабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмы

культуральную специфику, в которых учитывались бы: доступность медицинской помощи, состояние необходимой неврологической и нейрохирургичес­кой помощи (состояние скоропомощных служб, на­личие отделений реанимации, палат интенсивной терапии и др.), уровень комплексного медицинс­кого, медико-педагогического и медико-психоло­гического обслуживания населения. В этом перечне немаловажное значение имеет образованность на­селения в медицинских проблемах. Эпидемиологи­ческие исследования, позволяющие представить реальные показатели распространенности инсуль­тов и черепно-мозговых травм, приводящих к оча­говым поражениям головного мозга и, как след­ствие, к расстройствам высших психических фун­кций, на данном этапе являются одной из ведущих задач здравоохранения, т.к. только их клинический «реестр», определяющий тяжесть заболевания и его последствий, дают возможность определить потреб­ность и нормативы дифференцированной специа­лизированной помощи для населения, выделить первоочередные, приоритетные направления в этой важной междисциплинарной области медицины.

В «Клиническом руководстве по черепно-моз­говой травме» (гл. 2.10, стр. 97. T.I, 1998) указыва­ется на существовавшую путаницу в диагностике последствий черепно-мозговой травмы, т.к. отсут­ствовали определение понятия последствий и классификация черепно-мозговой травмы [5, 6, 7, 10, 18, 19].

Именно б связи с этим этапным в понимании значения лечения и реабилитации больных с забо­леваниями центральной нервной системы явилось осуществление в 1985—1990 г.г. НИИ нейрохирур­гии им. Н.Н. Бурденко РАМН эпидемиологическо­го исследования в рамках отраслевой программы С. 09 «Травма центральной нервной системы», осно­ванное на принципе выборочного изучения, охва­тившего 30 городов и 27 сельских территорий с общей численностью населения более чем 30 мил­лионов человек и позволившего выделить наибо­лее существенные показатели, такие как: частота черепно-мозговой травмы, структура черепно-моз­говой травмы по клиническим формам, частота госпитализации пострадавших с черепно-мозговой травмой и т.д.

На основании этих исследований была разра­ботана дифференциальная шкала исходов и клас­сификация черепно-мозговой травмы, которые имеют большое значение для статистики, диагно­стики, тактики лечения, прогноза и нейрореаби­литации, а также организационных и профилак­тических мероприятий [5, 14, 15, 18, 21].

Вместе с тем, при анализе содержания этой шкалы мы не видим указаний на необходимость отмечать наиболее тяжелые последствия наруше­ния высших психических функций, в том числе важнейшей из них речевой функции. Нарушения речи отмечаются в 30—40 % от общего количества тяжелой черепно-мозговой травмы, и почти в 100 % при тяжелом поражении доминантного полушария. Эта категория больных требует особого учета в рам­ках статистики, т.к. пациенты такого рода представ­ляют наибольшую сложность для лечения и реаби­литации (нейрореабилитации) в связи с особыми методами диагностики, лечения, организации ком­плексных методов восстановительной терапии, в рамках которой медико-психологические и меди­ко-педагогические приобретают наряду с другими аспектами доминирующее значение, и очевидно следовало бы дополнительно внести в содержание шкалы не только нарушения двигательных и зри­тельных функций, но и нарушения речевой функ­ции, что, кстати, сделано в разделе «Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего» [2, 3, 7].

В бывшем СССР ежегодно регистрировалось при­мерно 800 тысяч инсультов, ныне в Российской Федерации порядка 400 тысяч. Стремительная тен­денция увеличения и «омоложения» больных с ин­сультом отмечена во всем мире. Среди лиц с мозго­вым инсультом — 30 % трудоспособного возраста. Статистически значимым при инсультах является возраст, начиная с 18—30 лет (наибольшее количе­ство больных переносит инсульт после 60 лет). Со­отношение мужчин и женщин 1: 1,5—3,0.

По данным Л.Б.Лихтермана с соавторами (1989 г.) в бывшем СССР примерно один милли­он 200 тысяч человек ежегодно получали черепно-мозговую травму, из них не менее 100 тысяч — тяжелую. Таким образом, можно предположить, что в России количество пострадавших с черепно-моз­говой травмой составляет не менее 600 тысяч чело­век в год [14, 16].

При рассмотрении целого ряда статистических, структурных и клинических факторов представля­ет интерес сравнение общих данных о черепно-мозговой травме и данных, которыми располагает Московский Центр патологии речи и нейрореаби­литации (МЦПРиН), имеющий многолетний опыт нейрореабилитаиионной работы с больными с по­следствиями очаговых поражений головного мозга сосудистого и травматического генеза.

Этот сравнительный анализ важен также пото­му, что косвенным образом отражает целый ряд показателей состояния проблемы черепно-мозго­вой травмы.

545

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Мы видим почти полное совпадение возраст­ных показателей острой ЧМТ по России и боль­ных, проходящих лечение и нейрореабилитацию в МЦПРиН. (рис. 32-1, табл. 32-1).

Сопоставление распределения черепно-мозговой травмы у мужчин и женщин, проходивших лече­ние и нейрореабилитацию в МЦПРиН, показыва­ет значительное расхождение с данными материа­лов НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (8:1 и 3:1 соответственно).

Такую разницу между частотой распространен­ности черепно-мозговой травмы у мужчин и жен­щин и количеством мужчин и женщин, находящихся на реабилитации в МЦПРиН, можно объяснить результатами проведенного нами опроса 100 жен­щин с последствиями черепно-мозговой травмы и их родственников, который показал, что у них зна­чительно выше адаптивные возможности в рамках бытовой востребованности, в связи с чем они ме­нее заинтересованы в госпитализации в специали­зированное отделение.

При изучении количества больных по виду трав­мы мы видим достаточно большую категорию па­циентов, поступивших на нейрореабилитацию в Центр, которая не отмечена в общих статистичес­ких данных — «военная черепно-мозговая травма» (рис. 32-1, рис 32-2).

Это особая группа больных, проходящая лече­ние и нейрореабилитацию в Центре, получившие черепно-мозговую травму во время прохождения

службы в Армии и, в том числе, в ходе военных действий в Афганистане, Чечне и др.

Столь разительная разница в приведенных со­отношениях (рис. 32-1 и рис. 32-2) заключается в том, что на рис. 32-2 представлены данные от об­щего количества больных с черепно-мозговой трав­мой в Центре, а на рис. 32-3 представлены данные о больных молодого возраста до 30 лет (соответ­ственно 4 % и 24 %).

Пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, прошедшие нейрореабилитацию в Цент­ре, распределились следующим образом:

По характеру травмы:

• закрытая — 69,5 %;

• открытая непроникающая — 21,95 %;

• открытая проникающая — 21,9 %. По виду внутричерепной гематомы:

• эпидуральная — 7,8 %;

• субдуральная — 43 %;

• внутримозговая — 17,2 %;

• отсутствует — 32 %.

По видам двигательных нарушений:

• гемипарез — 48 %;

• тетрапарез — 2 %;

• отсутствие парезов — 50 %.

По степень выраженности двигательных нарушений:

• пирамидная недостаточность — 41,4 %;

• легкая — 10,3 %;

• средняя — 22,4 %;

• тяжелая — 25,9 %.

Рис 32-1. Распределение пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы, прошедших лечение в Московском Центре патоло­гии речи и нейрорсабилитации по возрасту

Таблица 32-1

Сопоставление распределения по возрасту пострадавших с острой ЧМТ и пациентов,

546