29.4.1.5. Преморбидное психическое и соматическое нездоровье

Неблагоприятно в прогнозе восстановления пси­хической деятельности после ЧМТ. Иллюстрирует­ся это следующим наблюдением.

Больной Х-в, 22 лет, с 5-дневного возраста страдает эпи­лептическими припадками. Выявился гипофизарный нанизм. По мере взросления становилось все более очевидным резкое отставание больного в психическом развитии. С 10 летнего воз­раста посещал вспомогательную школу. Научился писать, вы­полнять простейшие арифметические действия. Из-за учаще­ния припадков переведен на домашнее обучение. Всю жизнь лечился противосудорожными препаратами. В 17-летнем воз­расте была серия припадков (с преобладанием судорог в пра­вых конечностях). В течение 3 дней после этого не мог гово­рить, не узнавал родных, в последующем — замедленная речь. При продолжающейся противосудорожной терапии (гексами-дин 0,25 на ночь, паглюферал №1 по 1 табл. 3 раза в день, диакарб по 0,25 2 раза в неделю) проявились и стали повто­ряться приступы ярости, злобы со склонностью к самопов­реждению.

27/VI—1984 г. в момент приступа ярости, агрессивности пы­тался выброситься в окно и ударился головой о стену. Сознания не терял, речь стала невнятной, еще более замедленной. На сле­дующий день сонлив, проспал сутки и 29/VI доставлен в ин­ститут нейрохирургии (И/б 92931). Установлен диагноз: сотря­сение головного мозга у больного с гипофизарным нанизмом, эпилептическим синдромом.

При поступлении в институт на оклики не реагирует, ле­жит с закрытыми глазами. Реакция на свет правого зрачка сла­бее, чем левого. К концу осмотра отвечал на некоторые вопро­сы, но вяло, невнятно, тихо. В течение последующих дней пе­риодически становится беспокойным, пытается встать, ударить­ся головой о стену; беспокойство усиливается к вечеру. На 5-й день после травмы: сонлив, по легко пробуждается. Выполняет элементарные инструкции (показать язык, пожать руку). Назы­вает себя, возраст, год своего рождения. Не может назвать теку­щий год, дату. Понимает, что находится в больнице, что наве­щала его мать, что есть у него брат. Но тут же сказал, что «играл с кошечкой», которая сидела будто в его кровати.

470

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Затруднено клиническое обследование больного из-за не­понимания цели осмотров, трудностей осмысления вопросов. Так, не отвечает на вопросы нейроофтальмолога, либо отвеча­ет невнятно. Не выполняет инструкции. Глазные яблоки повер­нуты преимущественно влево, корнеальные рефлексы низкие. Зрачки равны, реакция их на свет вялая. Конвергенцию вызвать не удается. Движения глазных яблок ограничены вверх и вправо. Острота зрения на правый глаз: 0,02—0,03, левый: 0,01. Отонсв-рологически определяется стволовая симптоматика заднечерсп-ного уровня (гипестезия слизистой носа, спонтанный горизон­тальный нистагм вправо, симметричная гиперрефлексия кало­рического нистагма).

В последующем благодушен, дурашлив, многоречив. При этом речь растянута, скандирована. Правильно называет свои имя и возраст. Не может сказать, какой идет год. Вместо этого повторяет вопрос врача. Ничего не может сказать об обстоя­тельствах травмы, да и о самой травме. Оживляется при появ­лении матери. Называет ее Лялей, тянется к ней, спрашива­ет, выпишут ли его домой. Не знает, как зовут лечащего врача. Не различает его среди других врачей. Не может сказать, сколь­ко времени находится в институте. Когда мать при больном рассказывает, что он легко запоминает рассказы для детей, читаемые по радио, пересказывает их, он улыбается, гово­рит: «знаю много сказок, могу петь песни». Начинает петь, но оказывается, что забыл слова. Тут же спрашивает врача, будут ли «делать уколы». Хихикая, просит сделать укол, «чтоб было щекотно, но не больно». Легко идет на разговор о дне его рождения, хотя его дату назвать не может. На вопрос врача, кого же он пригласит на день рождения, указательным паль­цем показывает на мать, смеясь, говорит: «Лялю» и далее (как 3—4-летний ребенок) перечисляет брата, других родственни­ков. Никаких жалоб не предъявляет. Выписан через 13 дней после травмы с рекомендациями продолжить противосудорож-ное лечение.

В этом наблюдении сотрясение мозга отмечено у больного со сложной преморбидной патологи­ей, в том числе — резким отставанием в психи­ческом развитии (ограничение интересов больно­го «играми в солдатики», детскими сказками), многословноетъю при замедленной и скандиро­ванной речи, благодушием, прерывавшимся при­ступами дисфории с агрессивностью и тенденци­ей к самоповреждению. Утраты сознания в момент травмы не было, но в остром периоде усугубились прежние психические расстройства, особенно — нарушения речи.

Восстановление психической деятельности ме­нее достижимо или недостижимо у лиц, злоупот­реблявших алкоголем и особенно — страдающих хроническим алкоголизмом. У них обычно на 2—3-й день после поступления в стационар на фоне вы­нужденного воздержания от алкоголя развивается делириозное состояние. Приведем наблюдение.

Б-й К-н, 44 лет, левша, (Кпу = —61,6 %), сварщик, жи­вет один, жена ушла, так как больной «пьет давно и ежеднев­но». 5/1-84 г. в состоянии алкогольного опьянения избит на улице. На несколько минут терял сознание. Но сам дошел до дома. Испытывал головные боли, головокружение, слабость в правой ноге. Проснувшись утром, увидел окровавленную по­душку под своей головой. Направлен в институт нейрохирур­гии (И/б 91167).

При поступлении упорядочен в поведении. Ориентирован в месте и времени. Адекватен в оценке своего состояния. Отеч­ность мягких тканей лица. Тремор пальцев рук. Сухожильные рефлексы чуть выше справа. На основании данных комплекс­ного обследования поставлен диагноз: Закрытая ЧМТ. Сотря­сение мозга.

В течение первых двух дней был относительно упорядочен. На 3-й день стал беспокойным, напряженным. Ночью не спал. Усилились дрожь в теле, тремор рук, появились подозритель­ность и страхи. Говорил, что 5 человек пришли к нему с ножа­ми, чтобы убить его. Кричал. Ночью не спал. Беспрерывно пы­тался встать. Что-то бормотал. Персоналом был вынужденно фик­сирован к кровати. Вводился седуксен, димедрол, пиполъфен, ГОМК. Успокоение достигалось лишь на короткое время.

При осмотре утром 5-го дня после ЧМТ лежит в постели с фиксированными руками и ногами. Лицо покрыто ссадинами. Вокруг обоих глаз — кровоподтеки. Тремор пальцев рук. Во всем теле — мелкая дрожь. По просьбе врача называет себя, возраст, адрес места жительства и место работы. Знает, что находится в лечебном учреждении, но не может назвать его. На альтерна­тивный вопрос, болен он или здоров, говорит: «здоров», но тут же говорит, что его избили. Речь невнятна, тиха, плохо разбор­чива (бормотание). К концу разговора больной становится жи­вее, речь — четче. При расспросах сообщил, что всю ночь уча­ствовал в похоронах. Но не уверен, что это было не во сне. Че­рез 12 дней после ЧМТ (на фоне лечения витаминами, нейро­лептиками, транквилизаторами и эндоназального электрофо­реза левой формы глютаминовой кислоты) больной стал спо­койнее, упорядоченнее в поведении. Не помнил о том, что на него «нападали с ножами». Но говорит, что были «кошмары», «жуткие видения», «чего-то боялся». Сам не может определить длительности такого состояния.

В этом наблюдении у больного с сотрясением мозга, страдавшего хроническим алкоголизмом, на фоне вынужденного воздержания от алкоголя раз­вилось острое психотическое состояние с галлю­цинаторными переживаниями; галлюцинации оп­ределяли все поведение больного. К моменту вы­писки отмечены выраженный астенический синд­ром, личностный дефект, определявшийся длитель­ным злоупотреблением алкоголем. Наблюдение ил­люстрирует прогностическую неблагоприятность хронического алкоголизма у больных с ЧМТ.