2/XI — вентрикулоперитонеальное шунтирование слева.

На следующий день после операции: лежит в постели с от­крытыми глазами. На приветствие врача подает левую руку (в правой — капельница). Во время беседы выплевывает куски не-пережеванной пиши на кровать, на себя. На первые вопросы отвечает сразу вслед за заданным вопросом, но быстро истоща­ется. Правильно называет себя, год своего рождения, имена жены и детей. На вопрос, где находится, говорит: «в Крондштатс». Беседующего с ним врача принимает за «друга Прсзидснтова Игоря Николаевича». О своей специальности сказал: «электрик» (был им давно). Адрес места жительства называет не настоя­щий, а тот, что был 21 год тому назад. Текущий год определяет как 1986 (вместо 1993), путает время дня: в 14 часов говорит, что идет вечер. На вопрос, чем занимался вчера вечером, гово­рит, что «ездил к сестре, жене, был 10 минут в Москве». Не запоминает имени и отчества врача. Беспомощности своей не замечает, собственное состояние оценивает «на четверку». Го­ворит, что у него «хорошая память».

На следующее утро рассказывал будто он ездил «в коман­дировку» на Новую Землю: «летели на самолете — я и борода­тый мужчина, вдвоем. В самолете были стюардессы... мы пили пиво... там я укреплял здоровье, катался на лыжах. Послали меня туда врачи с целью подлечиться. Поездка длилась 10 дней». Этот рассказ больной повторял. В первые дни с подробностями, в последующем — с меньшими деталями и уже стали появляться у больного сомнения, было ли все это.

11/XI произведена ревизия вентрикулоперитонеального шунта. Через 4 дня после операции: точно называет себя, место работы, род своей деятельности (сказал, что он — инженер). Знает, что находится в «больнице», с помощью врача правиль­но воспроизвел название института. Нет никаких воспомина­ний о случившемся, пребывании в 1 и 33-й больницах. Легкий благодушный фон настроения прерывается слезами, когда го­ворит, что в ТАССе он работает «почти 30 лет». Появилось смут­ное чувство болезни: «я вроде болен или здоров».

Через 8 дней после операции: правильно называет себя, год, месяц, число. Врача как будто узнает, но неточно идентифици­рует: «Не знаю, из какой вы больницы». На вопрос о том, чем он занимался утром, говорит: «гулял по улице, покупал подар­ки к Новому году». Неточно определяет время пребывания в институте (вместо 10 дней называет 5). Считает себя здоровым, свою память — «хорошей».

Через 18 дней после операции остается благодушным. Быс­трее отвечает на вопросы. Приветливо встречает врача. Но не может сказать, когда его видел последний раз.

Через 34 дня после операции осмотрен в поликлинике ин­ститута, пришел в сопровождении жены. По ее словам, боль­ной дома может приготовить себе пищу, активно общается с сотрудниками. Если они ему звонят по телефону, больной сразу узнает их по голосам, правильно называет и обсуждает с ними ситуацию на работе. Со слов жены, остаются несколько замед­ленными движения больного. Во время осмотра больной вни­мательно слушает врача. Охотно отвечает на вопросы; рассказы­вая о своем состоянии, подчеркивает исчезновение головных болей. Активно интересуется собственной перспективой. При

просьбе врача описать палату, где он лежал, точно воспроизво­дит размешение кроватей в палате. Помнит некоторых своих соседей. Не может воспроизвести обстоятельства травмы, а так­же время нахождения в первых двух больницах и первые дни пребывания в институте.

Окклюзионная гидроцефалия в этом наблюде­нии развилась в первые недели после тяжелой ЧМТ. Сопровождалась угнетением сознания до глубоко­го оглушения, сменившего собой двигательное воз­буждение, отмеченное сразу вслед за ЧМТ. После шунтируюшей операции на фоне общей активиза­ции больного проявляются близкое к онейроидно-му (сноподобному) состояние и корсаковский син­дром: фиксационная и ретро-конградная амнезия, дезориентировка в месте и во времени, конфабу-ляции, благодушный фон настроения, анозогио-зия. В конфабуляциях больного в первый день после операции отмечен своеобразный уход «в прошлое»: определяя по просьбе врача свою профессию, вме­сто настоящей называл ту работу, которую выпол­нял очень давно; адрес места жительства называл тот, что был 21 год тому назад.

Резкое улучшение состояния отмечено после ревизии шунта. Восстановились запоминание те­кущих событий и все виды ориентировки. Более дифференцированным стало эмоциональное со­стояние — благодушие прерывалось слезливостью. Все реже обнаруживались конфабуляции. Поведе­ние больного становилось более целенаправленным. Это выражалось в том, что больной начинал гово­рить о решении обычных для его профессиональ­ной деятельности вопросов.

Содержание другого состояния составляли яко­бы пережитые больным события («летал на Новую Землю»).

В послеоперационном восстановлении психичес­кой деятельности прогностически благоприятны­ми были: раннее проявление (в течение первых недель после травмы) и окклюзионный характер гидроцефалии, своевременное проведение шунти­руюшей операции. Благоприятность выразилась в быстром регрессе корсаковского синдрома. Уже на вторые сутки после операции больной почти вер­нулся в реальную жизнь, правильно воспроизво­дил ситуацию.

Б-я Л-ва, 24 лет, правша, дважды выходила замуж, 29/VIII-87 — автоавария, погибла 5-летняя дочь. Установлен диагноз: Сочетанная (с переломом 9-10 ребер справа) тяжелая ЧМТ, перелом свода и основания черепа, ушибы мозга, субарахнои-дальное кровоизлияние. Сразу потеряла сознание. Кома глубо­кая. Первое открывание глаз — на 3-й день в ответ на обраще­ние матери по имени. Фиксации взора нет. Плавающие движе­ния глазных яблок, сходящееся косоглазие. С 7-8-го дня после травмы — открывание глаз в ответ на болевые раздражения. В институт нейрохирургии поступила 10/Х-1987 в вегетативном статусе. И/б 2783/87.

484

Прогноз восстановления психической деятельности больных с ЧМТ

Установлена окклюзионная гидроцефалия. 10/X-S7 — вснт-рикулоперитонеостомия справа.

Мать видела больную через день после первой операции. Отметила изменения в общем состоянии и поведении: «более осмысленным стало выражение лица». При переворачивании больная издавала звуки, напоминающие стон. Больная впервые фиксировала взор на матери, сообщившей о впечатлении: «долго меня будто осматривала». Поняла просьбу матери открыть-зак­рыть глаза.

При психиатрическом осмотре через 2 дня после операции: больная смотрит на врача. Создается впечатление, что у боль­ной усилилось сходящееся косоглазие. Быстро устает. Взгляд ста­новится неуправляемым. Повторяются серии орачьных гипер-кинезов (скрежет зубов, облизывание), иногда — звуки, по­добные вздоху, всхлипыванию. Даже простые инструкции боль­шей частью оставляет без внимания.

Через 2 месяца после операции больная впервые улыбну­лась в ответ на рассказ матери о смешной прошлой ситуации. Улыбнулась, показав этим, что она помнит ту ситуацию, быв­шую 5-6 лет тому назад, и что у нее сохранилась эмоциональ­ная окраска той обстановки. Лежит на спине. Руки — на тулови­ще. Предоставленная самой себе (вне обращений, тормошения) безразлична, пассивна. Становится беспокойной, начинает по­ворачиваться в постели, когда испытывает позывы на мочеис­пускание или стул. Фиксация взора и слежение постоянны. Есть активные поиски взглядом своей матери, когда она произносит имя больной, находясь вне поля ее зрения. Больная понимает не только смысл, но и эмоциональную окраску некоторых из реплик. Далее — произнесение слов по настойчивой просьбе матери. Через 3 дня после первого эпизода — ответы больной становились более частыми, более распространенными. Стала говорить по собственной инициативе. Речь была дизартричной.

Через 59 дней после операции (122-й день после ЧМТ): на задаваемые вопросы реагирует быстро, отвечает односложно, иногда — не задумываясь. При расспросах, направленных на выяснение ориентировки, оказывается: знает свое имя; то, что у нее есть дочь; но воспроизводит ту прошлую жизнь, что была несколько лет назад. Догадывается, что находится в лечебном учреждении. Но не может сказать, где это учреждение, как оно называется. Знает, что идет конец 1987 г. (об этом больной по­стоянно напоминает мать) и что скоро наступит Новый год. Ошибается в определении числа и дня недели. Эмоционально однотонна: почти всегда благодушна. Часто улыбается. Сегодня утром при расспросах врача о самочувствии сказала: «прекрас­но», нет признаков встревоженности и озабоченности своим состоянием. Есть формальное признание, что она больна. Ока­зывается беспомощной при просьбе врача перечислить призна­ки своего нездоровья. Резко снижено запоминание текущих со­бытий. При расспросах врача о том, что было вчера вечером, говорит о событиях, случившихся очень давно.