![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
мод3
.pdf![](/html/2706/709/html_QK4eiwRje6.Gjl_/htmlconvd-o37aj751x1.jpg)
2
Таблица 4.2. Основные причины болей в грудной клетке
|
Ишемические |
|
• |
ИБC и ее клинические формы |
|
||
|
|
• |
Васкулиты (коронарииты) |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
• |
Пороки сердца (чаще всего - аортальный стеноз) |
||
Сердечно- |
|
|
|
• |
Гипертрофическая кардиомиопатия |
||
сосудистые |
|
|
|
• |
Перикардит |
|
|
болезни |
Неишемические |
|
• |
Миокардит |
|
||
|
|
|
|
• |
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЕЛА) |
||
|
|
|
|
• |
Расслоение аневризмы аорты |
|
|
|
|
|
|
• |
Алкогольное поражение сердца |
||
|
Болезни легких |
|
• |
Пневмония |
|
||
Болезни |
|
• |
Рак легкого |
|
|||
|
|
|
|
||||
органов |
|
|
|
• |
Плевриты |
|
|
дыхания |
Заболевания плевры |
• |
Мезетелиома плевры |
|
|||
|
|
|
|
• |
Пневмоторакс |
|
|
|
|
|
|
• |
ГЕРХ |
|
|
|
|
|
|
• |
Езофагиты |
|
|
|
Болезни пищевода и |
• |
Рак пищевода |
|
|||
|
• |
Ахалазия кардии |
|
||||
|
диафрагмы |
|
|
||||
|
|
• |
Диффузный спазм пищевода |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
• |
Дивертикулы пищевода |
|
|
|
|
|
|
• |
Диафрагмальные грыжи |
|
|
Болезни |
Болезни желудка |
|
• |
Пептические язвы |
|
||
органов |
|
• |
Кардиальний рак желудка |
|
|||
|
|
|
|
||||
пищеварения |
|
|
|
• |
Синдром раздраженной кишки |
|
|
|
Болезни кишечника |
• |
Синдром Ремхельда |
|
|||
|
|
|
|
• |
Синдром Килайдити |
|
|
|
|
|
|
• |
ЖКБ |
|
|
|
Биллиарная патология |
• |
Хронический холецистит |
|
|||
|
|
|
|
• |
Функциональные биллиарные расстройства |
||
|
Панкреа-тическая |
• |
Панкреатит |
|
|||
|
патология |
|
• |
Рак поджелудочной железы |
|
||
|
|
|
|
• |
Нейроциркуляторная дистония |
||
|
Состояния |
|
• |
Гипервентиляция |
|
||
|
|
• |
Панические расстройства |
|
|||
|
безпокойства |
|
|
||||
Психические |
|
• |
Первичная фобия |
|
|||
|
|
|
|
||||
расстройства |
|
|
|
• |
Психогенна кардиалгия |
|
|
|
Аффективные |
|
• |
Соматогенный невроз |
|
||
|
|
• |
Психические расстройства |
|
|||
|
состояния |
|
|
||||
|
|
• |
Депрессия |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Патология |
|
• |
Остеохондроз грудного отдела позвоночника |
|||
|
позвоночника |
|
• |
Спондилёз, спондилоартрит |
|
||
|
Заболевания мышц |
• |
Межреберная невралгия |
|
|||
|
• |
Фиброзит |
|
||||
|
грудной клетки, |
|
|
||||
|
|
• |
Травмы ребер и грудины |
|
|||
|
хрящей и ребер |
|
|
||||
|
|
• |
Грудинно-ключичный артрит (синдром Титце) |
||||
Другие |
|
|
|
||||
Эндокринная |
|
• |
Гипер- и гипотиреоз |
|
|||
|
|
|
|||||
|
патология |
|
• |
Дисгормональная миокардиодистрофия |
|||
|
Вирусные болезни |
• Опоясывающий лишай (до стадии высыпания) |
|||||
|
Органические |
|
• |
Сирингомиелия |
|
||
|
|
• |
Рассеянный склероз |
|
|||
|
заболевания ЦНС |
|
|||||
|
• |
Опухоли IV желудочка |
|
||||
|
|
|
|
|
|||
Таблица 4.3. Основные отличия между ангинозной болью и кардиалгиями другого генеза |
|||||||
Признаки |
|
Боль при стенокардии напряжения |
|
Боль другого происхождения |
|||
Возраст |
|
|
Мужчины от 30 лет, женщины от 50 лет |
|
Чаще от 20 до 50 лет |
||
Факторы риска ИБС |
|
Часто несколько факторов |
|
Обычно отсутствуют |
|||
Характер боли |
|
|
Жгучая, сжимающая |
|
Острая, колющая, пульсирующая |
||
Локализация |
|
|
За грудиной, в глубине грудной клетки |
|
В области сердца, в левой половине |
||
|
|
|
грудной клетки |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Жесты пациентов при |
|
Ложат ладонь или кулак на грудину |
|
Показывают пальцем на болевую |
|||
демонстрации локализации боли |
|
|
точку |
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
В левую лопатку, плечо, предплечье, |
|
|
||
Иррадиация боли |
|
надчревну область, специфичней - в |
|
В левую половину грудной клетки, |
|||
|
шею, нижнюю челюсть или в обе |
|
левую лопатку |
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
лопатки, оба плеча |
|
|
||
Факторы, которые вызывают |
|
Физическая нагрузка повышение AД |
|
Часто появляется или усиливается |
|||
|
|
на вдохе, при наклонах, движениях |
|||||
боль |
|
|
и(или) ЧСС |
|
|||
|
|
|
туловища |
||||
|
|
|
|
|
|
|
![](/html/2706/709/html_QK4eiwRje6.Gjl_/htmlconvd-o37aj752x1.jpg)
3
Связь боли с нагрузкой |
Возникает на пике нагрузки |
Не связана или после нагрузки |
|
Длительность |
От 2 до 10 мин. |
Очень кратковременная (секунды) |
|
или длительная (часы) |
|||
|
|
||
Прекращение боли |
Сразу после прекращения нагрузки |
Нередко уменьшается во время |
|
нагрузок |
|||
|
|
||
Приём нитроглицерина |
Быстро устраняет боль |
Не устраняет боль, часто вызывает |
|
побочные реакции |
|||
|
|
||
Другие проявления |
Чувство нехватки воздуха |
Вегетативные реакции, |
|
болезненность при пальпации |
|||
|
|
Таблица 4.4. Инструментальные методы для дифференционной диагностики кардиалгий
Диагностика (подтверждение / исключение) ИХС и стенокардии:
ЭКГ;
ЭХОКГ;
Нагрузочные пробы;
Коронарография;
Радионуклидные методы исследования;
Мультисрезная КТ.
Диагностика некоронарогенных кардиалгий:
Рентгенография легких, сердца, позвоночника;
МРТ позвоночника;
ЭХОКГ;
УЗД органов брюшной пустоты;
ЕГДС;
Манометрия пищевода;
Внутрипищеводная Ph-метрия.
Таблица 4.5. Критерии диагностики вертеброгенных кардиалгий
Зависимость обострений и ремиссий кардиалгий от протекания шейно-грудного остеохондроза и его неврологических проявлений.
Положительный лечебный эффект от миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физио- и мануальной терапии.
Возникновение кардиальных аритмий при нагрузке на позвоночник, определенных движениях, отсутствие клинического эффекта от антиангинальных и антиаритмичных средств.
Усиление кардиалгии при кашле, чиханье, напряжение.
Сенсорные расстройства в зоне иннервации C8-D1 сегментов спинного мозга.
Подтверждение остеохондроза и/или грыж межпозвоночных дисков при МРТ.
Таблица 4.6. Лечение психогенных кардиалгий
Вегетотропные препараты (α- и β-адреноблокаторы)
Вазоактивные средства (винпоцетин, пентоксифилин)
Нейрометаболиты (фенотропил, ноопепт);
Малые нейролептики (сульпирид, пиразидол)
Классические бензодиазепины (диазепам, феназепам, тофизепам)
Високопотенциальные диазепины (алпрозолам, афобазол)
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин)
Ингибиторы обратного увлечения серотонина (тианептин, флуоксетин).
Диагностический алгоритм распознавания ИБС и других кардиалгий
Типичная стенокардия (мужчины; женщины после менопаузы)
Типичная стенокардия (женщины до менопаузы)
Атипичная стенокардия (женщины после менопаузы и мужчины)
Некардиальная боль в груди (женщины до менопаузы)
Протекание стабильное или нестабильное с быстрой стабилизацией на фоне лечения
Протекание стабильное или потеря трудоспособности
Есть факторы риска ИБС
Нет факторов риска ИБС
Протекание стабильное или нестабильное с быстрой
стабилизацией на фоне лечения
Коронарография
Если нет четких указаний на другое заболевание – нагрузочная проба
Обследование других органов; если поиск безрезультатный – нагрузочная проба
Обследование других органов и систем; если поиск безрезультатный и жалобы остаются – нагрузочная проба (особенно при сахарном диабете и после 50 лет)
4
Контрольные вопросы:
Определение, классификация кардилгий. Причины болей в грудной клетке.
Особенности распрашивания и анамнеза при кардиалгиях. Клинические симптомы при физикальном обследовании. Отличия ангинозной боли и кардиалгии.
Дополнительные методы обследования. Диагностика ИБС , стенокардии, ГКС, Диагностика некоронарогенних кардиалгий. Тактика ведения больных с кардиалгиями.
Диагностический алгоритм распознавания ИБС и других кардиалгий. Лечение кардиалгий разного генезиса.
Предоставление неотложной помощи при боли в сердце.
V.Рекомендованная литература
Основная:
1.Основи внутрішньої медицини: Підручник для мед. ВУЗ. ІІІ-IV рівня акредитації. Рекомендовано МОЗ
/За ред. В.Г.Передерія, С.М.Ткача. – Вінниця: Нова книга, 2010. – ІІІ т. – 1028 с.
2.Внутрішня медицина: Терапія: Підручник. Допущено МОЗ / Середюк Н.М., Вакалюк І.П. – К., 2007. –
688 с.
3.Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування / За ред. проф. В.М. Коваленко, проф. М.І.Лутая. проф. Ю.М.Сіренка. – К., 2007. – 128 с.
Дополнительная:
1.Внутренняя медицина: В 3-х т. Т.1. Учебник для мед. ВУЗ ІІІ-IV ур. аккредитации. Рекомендовано МОЗ / Под ред. Е.Н. Амосовой. – К., 2008. – 1064 с.
2.Кардиология: нац. Руководство / Всероссийское общество кардиологов: ред. Ю.Н. Беленков, Р.Г. Органов. – М.: ГЭОТАР. – Медиа, 2007. – 1232 с.
3.Основы кардиологии. Принципы и практика / под ред. проф. Клива Розендорффа, науч. редактор рус. издания проф. О.Жаринов. – Львов: Медицина світу, 2007. – 1037 с.
4.Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Н. Беленков, С.К. Тернавой. – М.: ГЭОТАР. – Медиа, 207. – 976 с.
5.Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими: Підручник / за ред. А.В.Епішина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.
6.Факультетська терапія: Підручник // В.К. Серкова, М.А. Станіславчук, Ю.І. Монастирський. – Вінниця: Нова книга, 005. – 624 с.
7.Основні положення рекомендацій Європейського товариства кардіологів. – 2006 р.
Методические рекомендации составила, |
|
доцент кафедры внутренней медицины, |
|
медицинского факультета №2 |
Кульчевич Л.В. |
5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРЖДЕНО»
на методическом заседании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой
професор _______ Cтаниславчук Н.А. «______»____________ 2010 г.
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ |
|
|
для самостоятельной работы студентов |
|
|
при подготовке к практическому занятию |
|
|
|
|
Учебная дисципліна |
|
Внутренняя медицина |
|
|
|
Модуль № 3 |
|
Современная практика внутренней медицины |
|
|
|
Смысловой модуль № 1 |
|
Ведение больных в кардиологической клинике |
|
|
|
Тема занятия 6 |
|
Ведение больного с безболевой ишемией миокарда. |
|
|
Ведение больного с нестабильной стенокардией |
|
|
|
Курс |
|
VI |
|
|
|
Факультет |
|
Медицинский |
|
|
|
Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52
Винница – 2010
6
І. Актуальность проблемы: Согласно существующей классификации к клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) принадлежат стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз и внезапная коронарная смерть. На протяжении многих лет нестабильной стенокардией рассматривали как промежуточный «синдром» между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. В последнее время выяснили его патофизиологии и сделали значительный шаг вперед в ведении больных. Сейчас очевидно, что острые коронарные синдромы (ОКС), нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда имеют общий анатомический субстрат - разрыв атеросклеротической бляшки или ее эрозию - и отличаются степенью тромбоза и
дистальной |
эмболизации. |
Эти рекомендации касаются ведения пациентов с подозрением на ОКС без стойкой элевации сегмента ST. |
|
Ведение пациентов с устойчивой элевацией сегмента ST рассматривается в рекомендациях |
Ассоциации |
кардиологов Украины по лечению острого инфаркта миокарда. Представленные рекомендации разработаны на базе рекомендаций Европейского общества кардиологов, но с учетом реальной клинической практики в Украине.
Рекомендации основаны на доказательствах, полученных во многих клинических исследованиях, и учитывают современные знания о ГКС. Эти исследования проводили в отобранных популяциях пациентов с определенными клиническими характеристиками, которые не всегда отражают реальную клиническую практику врача.
ГКС - важная проблема здравоохранения. Летальность в течение 6 мес вследствие ГКС без элевации сегмента ST по данным Euro Heart Survey и реестра GRACE составляет 12%. Однако результаты последних исследований свидетельствуют о возможности улучшения краткосрочного и длительного прогноза при применении клинической стратегии, которая включает тщательную стратификацию риска в сочетании с использованием современных
терапевтических |
средств |
и |
процедур |
реваскуляризации |
|
в |
отобранной |
группы |
|
больных. |
|||||
II. Учебные цели: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Студент должен знать: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
• |
современную |
классификацию |
|
ишемической |
болезни |
сердца, |
ее |
основные |
рубрикации; |
||||||
• |
патофизиологические |
механизмы |
и |
наиболее |
частые |
этиологические |
факторы |
ИБС; |
•диагностику различных вариантов стенокардии;
•виды нестабильной стенокардии, их диагностике;
•методы лабораторного и инструментального обследования пациента с острым коронарным синдромом;
•клинические проявления острого коронарного синдрома;
•инструментальные методы диагностики, диагностические возможности и показания к проведению ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-ЕхоКС, коронарографии при безболевой ишемии миокарда и острым коронарным синдромом.
•классификацию и клиническую фармакологию антиангинальных препаратов, антиагрегантов, антикоагулянтов;
•современные стандарты лечения и рекомендации по ведению пациента с острым коронарным синдромом и безболевой ишемией миокарда;
•первичную и вторичную профилактику острого коронарного синдрома;
•хирургические методы лечения, показания к их применению;
•прогноз при различных видах ишемической болезни сердца
|
Студент должен уметь: |
|
|
|
|
|
|
|
• |
провести ЭКГ-диагностику стенокардии; дифференциальную диагностику между различными вариантами |
|||||||
стенокардии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
определить |
прогностическое |
значение |
стенокардии |
в |
каждом |
конкретном |
случае; |
•составить схему обследования и лечения больного с безболевой ишемией миокарда и нестабильной стенокардией и подобрать эффективный способ лечения; трактовать данные ХМ ЭКГ, ВЭМ и ЭхоКГ;
•оказать неотложную помощь при приступе стенокардии и определить тактику дальнейшего лечения;
•назначить обследование и лечение разным категориям больных с безболевой ишемией миокарда и нестабильной стенокардией;
•определить показания к хирургическому лечению при нестабильной стенокардии;
•провести ЭКГ-диагностику различных вариантов ишемической болезни сердца;
III. Содержание темы |
|
|
|
|
|
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
Ишемическая болезнь сердца |
|
|
|
|
|
|
1. |
Внезапная коронарная смерть |
|
|
|
|
|
|
1.1. |
Внезапная |
клиническая |
коронарная |
смерть |
с |
успешной |
реанимацией. |
1.2. Внезапная коронарная смерть (летальный исход). В случае развития на фоне острой коронарной недостаточности или острого инфаркта миокарда (соответствует коду I24.8 или I22 по МКБ-10).
2.Стенокардия (Отвечает кода И20 по МКБ-10)
2.1.1.Стабильная стенокардия напряжения (с указанием I-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов), у пациентов с IV ФК стенокардия малых напряжений может клинически проявляться как стенокардия покоя (соответствует коду I20.8 по МХК-10).
2.1.2.Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (кардиальный синдром Х) (соответствует коду I20.8 по МХК-10).
7
2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметала) (соответствует коду И20.1 по МКБ-10).
3. Нестабильная стенокардия (Отвечает кода И20.0 по МКБ-10)
3.1. Стенокардия, которая возникла впервые. Диагноз выставляется в течение 28 суток от появления первого ангинозных приступа.
3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя, ночных ангинозных приступов у больного со стенокардией напряжения, повышение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в состоянии покоя).
3.3. Стенокардией (от 72 часов до 28 суток).
4. Острый инфаркт миокарда (Отвечает кода И21 по МКБ-10)
Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 дней): локализации (передняя стенка, передньоверхивковий, передньобоковий, передньосептальний, диафрагмальный, нижньобоковий, нижньозадний, нижньобазальний, верхивковобоковий, базальнолатеральний, верхньобоковий, боковой, задней, задньобазаль ный, заднебоковом, задньосептальний, септальных, правого желудочка); первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 суток), повторный (указывать размеры и локализацию не обязательно, если возникают трудности в ЕКГдиагностици.
4.1.Острый ИМ с наличием патологического зубца Q (соответствует коду И21.0 И21.3 по МКБ-10).
4.2.Острый ИМ без патологического зубца Q (соответствует коду I21.4 по МКБ-10).
4.3.Острый субэндокардиальный ИМ (соответствует коду И21.4 по МКБ-10).
4.4.Острый ИМ (неопределенный) (соответствует коду И21.9 по МКБ-10).
4.5.Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 суток) (соответствует коду I22 по МКБ-10).
4.6.Повторный ИМ (после 28 суток) (соответствует коду И22 по МКБ-10).
4.7.Острая коронарная недостаточность. Диагноз предыдущий - Элевация или депрессия сегмента ST, отражающий ишемию к развитию некроза миокарда или внезапной коронарной смерти (срок до 3 суток) (соответствует коду И24.8 по МКБ-10).
4.8.Осложнения острого ИМ отмечаются по времени их возникновения (соответствует коду И23 по МКБ-10):
●острая сердечная недостаточность (I-IV классы по Киллипом) (соответствует коду I50.1 по МКБ-10);
●нарушение сердечного ритма и проводимости (соответствует кодам I44, 145,146,147,148, I49 по МКБ-10);
●разрыв сердца внешний (с гемоперикард - отвечает кода И23.0 по МКБ-10; без гемоперикард - отвечает кода И23.3 за МКХ10) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки - отвечает кода И23.1 по МКБ-10; дефект межжелудочковой перегородки - соответствует коду И23.2 по МКБ-10; разрыв сухожильных хорд - отвечает кода И23.4 по МКБ-10; разрыв папиллярного мышцы - отвечает кода И23.5 по МКБ-10);
● |
тромбоэмболии |
различной |
локализации |
(соответствует |
коду |
I23. |
8 |
за |
МКБ-10); |
||
● |
тромбообразования |
в |
полостях |
сердца |
(соответствует |
коду |
И23.6 |
по |
МКБ-10); |
●острая аневризма сердца (соответствует коду I23.8 по МКБ-10);
●синдром Дресслера (соответствует коду И24.1 по МКБ-10);
●епистенокардитичний перикардит;
●постинфарктной стенокардия (от 72 часов до 28 суток) (соответствует коду I20.0 по МКБ-10).
5.Кардиосклероз
5.1. Очаговый кардиосклероз.
5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с указанием формы и стадии СН, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения (соответствует коду
I25.2 по МКБ-10). |
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.2. Аневризма сердца хроническая (соответствует коду И25.3 по МКБ-10). |
|
|
|
|
||||
5.2. Диффузный кардиосклероз |
с указанием |
формы и стадии ХСН, |
нарушение |
ритма и |
проводимости |
|||
(соответствует коду И25.1 по МКБ-10). |
|
|
|
|
|
|
||
6. Безболевая форма ишемической болезни сердца (соответствует коду I25.6 по МКБ-10) |
|
|
|
|||||
Диагноз |
устанавливают |
больным |
с |
верифицированным |
диагнозом |
ИБС |
(по |
данным |
коронаровентрикулография, сцинтиграфии миокарда с технеция, стресехокардиографии с добутамин) на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой или холтеровского мониторирования ЭКГ.
8
Примечания
●Синдром стенокардии может сопровождать другие заболевания, приводящие к относительной коронарной недостаточности, и тогда термин «вторичная стенокардия» можно включать в диагноз после указания основной патологии (аортальный стеноз и другие недостатки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана и др.).
●Под термином «ишемическая кардиомиопатия» следует понимать ИБС установленным с помощью методов коронаро-и вентрикулографии диффузным поражением коронарных артерий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным снижением сократимости миокарда, сопровождающихся клиническими признаками СН. Срок по сути соответствует состоянию, которое было описано в Украине и русскоязычной специальной литературе как «ИБС с наличием диффузно кардиосклероза и сердечной недостаточности», который обычно наблюдается у лиц пожилого возраста. Однако диагноз «ишемическая кардиомиопатия» (соответствует коду 125.5 за МКБ-10) не следует использовать без подтверждения ИБС специальными методами исследования.
●При наличии различных осложнений - как в случае острых, так и хронических форм ИБС (разрыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др.) - они должны быть отмечены в диагнозе, но отдельно не шифруются.
●В диагнозе отмечают лекарственные вмешательства и время их проведения: аортокоронарное шунтирование
суказанием числа шунтов; транслюминальная ангиопластика и стентирование с указанием сосудов, в которых проводилось вмешательства; баллонная контрапульсация; электрофизиологические вмешательства (временная или постоянная электрокардиостимуляция, абляция), дефибриляция.
●Размещать диагнозы следует в такой последовательности: внезапная коронарная смерть с оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокардия, различные формы кардиосклероза, хроническая аневризма сердца, нарушения ритма сердца и проводимости, СН.
Примеры формулировки диагнозов
●ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Стенозирующий атеросклероз ПМША и ПКА (коронарография - 10.03.1999). Стентирование ПМША (12.03.99). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
●ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q- ИМ передней стенки ЛЖ - 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. СН IIб стадии с систолической дисфункцией ЛЖ.
●ИБС. Нестабильная стенокардия (прогрессирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (02.06.1998). Аортокоронарное шунтирование (2 шунта - 12.02.1998). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
●ИБС. Безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия (I класс по Лаун. Стенозирующий атеросклероз ПМША (коронарография - 10.03.1999). СН 0.
●ИБС: Острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передньоверхивкового отдела ЛЖ (05.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность (класс III за Killip, 05.07.2006 - 07.07.2006; класс II по Killip, 08.07.2006 -
09.07.2006).Острая аневризма сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (05.07.2006). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
●ИБС: Острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ - 23.03.2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолична форма). Гипертоническая болезнь III стадии. СН II А стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
●ИБС: Острый ИМ с зубцом Q задньобазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая
AVDблокада (II степени 18.05.2006 - 20.05.2006; III степени 06.06.2006D09.06.2006. Синдром Дресслера (30.05.2006).
Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения, 05.06.2006). Временная ЭКС (06.06.2006-09.06.2006). СН I стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
●ИБС: Острый ИМ с зубцом Q передньобокового отдела ЛЖ (11.01. 2007). Первичная транслюминальная ангиопластика и стентирование (11.01.2007, ПМШГ ЛКА - 2 стенты, ОГЛКА - 1 стент). Острая левожелудочковая недостаточность (класс IV по Killip, 11.01.2007; класс II по Killip, 12.01. 2007D15.01.2007. Стойка мономорфные желудочковая тахикардия (11.01. 2007). ЕИТ (11.01.2007). СН II A стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.
Включение в современную классификацию безболевой формы ИБС стало возможным благодаря диагностическим возможностям неинвазивных методов обследования больных, прежде всего, нагрузочных тестов, суточного мониторирования ЭКГ и стресс-ЕхоКС.
Рутинным методом обследования больных является зарегистрированная в покое ЭКГ в 12 отведениях, которая не всегда позволяет выявить патологий. Значительно больше диагностически весомой информации обеспечивает ЭКГ, зарегистрированная во время погрузки.
Патогномоничным для диагностики ИБС есть три «кита»:
• типичный ангинозных синдром
• положительная нагрузочная проба
• стенозирующий атеросклероз коронарных артерий по данным ангиографии Обязательным дополнительным методом обследования больных является ЕхоКС и допплерография,
позволяющая оценить структуру и функциональное состояние миокарда. При невозможности выполнения погрузочных
9
проб, полезную диагностическую информацию обеспечивает холтеровское мониторирование ЭКГ. Для оценки жизнеспособности миокарда перед проведением его ревасуляризации могут быть применены стресс-ЕхоКС с добутамин или сцинтиграфии миокарде с технеция. Эталонным методом подтверждения диагноза ИБС является ангиография коронарных артерий с вентрикулографией.
Показания к проведению нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-тест):
•диагностика хронической формы ИБС
•оценка функционального состояния больных ИБС, пациентов с эстракардиальной патологией и здоровых лиц, в том числе спортсменов с болевым синдромом в области сердца
•оценка эффективности анти ишемической терапии и реваскуляризацийних вмешательств у пациентов с ИБС
•стратификация риска у пациентов с различными формами ИБС
|
|
Противопоказания к нагрузочным пробоам: |
Групи противопоказаний |
|
Протипоказания |
Абсолютные |
|
Острый инфаркт миокарда |
|
|
Нестабильная стенокардия |
|
Неконтролированные сердечне аритмии. Которые визывают |
|
|
|
симптомы или нарушение гемодинаміки |
|
Острый ендокардит, острый міокардит или перикардит |
|
|
|
Расслаивающаяся аневризма аорты |
|
|
Симптомный аортальный стеноз |
|
|
Некомпенсированная сердечная недостаточность |
|
Острая эмболия легких или інфаркт легкого |
|
|
|
Инфекция, почечная недостаточность, тиреотоксикоз |
|
|
Отсутствие согласия пациента |
Относительные |
|
Стеноз ствола левой коронарной артерии или еквивалентное |
|
|
сужение |
|
|
Некритичный стеноз клапанов |
|
|
Электролитные нарушения |
|
|
Тахи-брадиаритмии |
|
Фибрилляция предсердий с неконтролированной ЧСС |
|
|
|
Гипертрофическая кардиомиопатия |
|
|
Нарушения функции мозга |
|
АВ-блокада 2 степени 2 типа и выше |
Критерии прекращения нагрузочных проб:
1.Достижения расчетной субмаксимальной или максимальной ЧСС без клинических признаков и ЭКГ критериев прекращения пробы
2.Депрессия сегмента ST (горизонтальная или косонисходящяя! 1мм)
3.Элевация ST! 1 мм в отведениях без зубцов Q (кроме V1 и aVR)
4.Умеренная или тяжелая стенокардия
5.Ощущение нехватки воздуха, значительная одышка, удушье
6.Отсутствие повышения систолического АД или его снижение> 10 мм.рт.ст. при увеличении мощности нагрузки, сопровождается признаками ишемии миокарда
7.Желудочковые тахикардия, частая желудочковые экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, АВблокада 2-3 степени, брадиаритмия, появление блокады ножки пучка Гиса
8.Повышение систолического АД более 230 мм.рт.ст. и / или диастолического более
115 мм.рт.ст.
9.Симптомы со стороны ЦНС (атаксия, головокружение, передсинкопе)
10.Признаки недостаточности периферической перфузии (цианоз, бледность, судороги в нижних конечностях, преходящие хромота)
11.Значительная слабость, усталость
12.Технические трудности контроля ЭКГ или АД
Критерии неблагоприятного прогноза и/или тяжести ИБС по данным нагрузочных проб
•Продолжительность НП: невозможность выполнить вторую строчку нагрузки на тредмиле по протоколу Bruce или меньше 100 Вт при ВЭМ-пробе
•Низкая пороговая частота пульса: невозможность достичь при максимальной нагрузке ЧСС 120 в 1 мин (до 45 лет) и 110 на 1 мин (после 45 лет)
•Время появления, амплитуда и длительность депрессии ST: появление при ЧСС менее 120 в 1 мин, амплитуда более 2 мм, наличие в нескольких отведениях ЭКГ, длительность более 6 минут
•Реакция систолического АД: уменьшение более чем на 20 мм.рт.ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 150 мм.рт.ст.)
•Другие неблагоприятные признаки: подъем сегмента ST, приступ стенокардии, индуцированные нагрузкой брадикардии или желудочковых аритмий высоких градаций
Возможности холтеровского торирования ЭКГ в диагностике ИБС:
10
• Оценка суточной динамики порога в возникновении ишемии |
|
|
|
|||||
•Оценка |
циркадных |
изменений |
частоты |
и |
продолжительности |
ишемических |
эпизодов |
|
•Оценка |
суммарного |
времени |
ишемии |
- |
общей |
продолжительности |
ишемического |
эпизода |
•Показано для диагностики ИБС в таких ситуациях (диагностика стенокардии Принцметала, диагностика ишемии миокарда при противопоказаниях или невозможности проведения нагрузочных проб, диагностика ИБС у пациентов с аритмиями сердца, диагностика ишемии миокарда у пациентов, у которых признаки ишемии появляются в особых ситуациях (например, половой акт) и не воспроизводятся при нагрузочных пробах.
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ было установлено, что немая ишемия может сохраняться, несмотря на контроль стенокардии, бета-блокаторы более эффективны, чем антагонисты кальция для коррекции немой ишемии (исследование TIBBS, CASIS, реваскуляризация миокарда более эффективна, чем медикаментозная терапия, для контроля немой ишемии (исследование А.
Коронарная ангиография - это один из ключевых методов стратификации риска крупных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС. В рекомендациях АСС / АНА (2002) определен такой перечень обов »обязательным показаний для проведения коронарографии с целью стратификации риска и определения дальнейшей тактики лечения больных со стенокардией:
•Пациенты с инвалидизирующей стабильной стенокардией (III-IV ФК), сохраняющийся несмотря на медикаментозную терапию
•Пациенты с высокой степенью риска по неинвазивным исследованиям (ФВ менее 35%, низкая толерантность к физической нагрузке, регионарные нарушения сократимости миокарда при введении малых доз добутамина)
независимо |
от |
тяжести |
стенокардии |
•Пациенты со стенокардией, реанимированные после эпизода внезапной сердечной смерти или перенесших жизненно опасные желудочковые аритмии
•Стенокардия с признаками сердечной недостаточности
•Клинические черты, указывающие на высокую вероятность тяжелого стенотического поражения
Острый коронарный синдром (ОКС) - это группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (НС). Термин ОКС используют при первом контакте с больным как предварительный диагноз, он включает ОКС с устойчивой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без нее. Первый в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q, второй - ОИМ без Q и НС (заключительные клинические диагнозы.
Патофизиология ОКС обусловлена острым или подострым первичным уменьшением поставок миокарда кислородом, вызываемое разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, ассоциированными с воспалением, устойчивым или неустойчивым тромбозом коронарной артерии, вазоконстрикция и микроемболизациею.
Разрыв атеросклеротической бляшки и ее эрозия. Доказано, что атеросклероз - это не постепенный, линейный процесс, а скорее заболевания с фазами стабильности и нестабильности. Внезапные и непредсказуемые изменения симптомов, очевидно, связаны с разрывом атеросклеротической бляшки. Бляшки, склонные к разрыву, имеют большое липидные ядро, низкую плотность гладкомышечных клеток, высокую плотность макрофагов, тонкую фиброзную покрышку с дезорганизованной коллагена, а также высокую концентрацию тканевого фактора. Липидные ядро формирует клеточную массу внутри коллагеновой матрикса бляшки.
Разрыв атеросклеротической бляшки являются следствием сочетания различных факторов. Активный разрыв атеросклеротической бляшки, вероятно, связан с секрецией протеолитических энзимов макрофагами, которые могут ослабить фиброзную покрышку. Пассивный разрыв бляшки обусловлено физическими силами, действующими в месте сопряжения бляшки и прилегающей «нормальной» стенки. Кроме разрыва бляшки, одним из основных механизмов патогенеза ГКС является эрозия бляшки, которую чаще наблюдают у женщин, больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Эрозия более распространена на фоне стеноза высокой степени, а также при локализации стеноза в правой коронарной артерии. Когда возникает эрозия, тромб образуется на поверхности бляшки, а когда бляшка разрывается, тромб привлекает глубокие ее слои, вплоть до липидного ядра. Если этот процесс не скорректировать, он может способствовать росту и быстрому прогрессированию атеросклеротической бляшки.
Воспаление фиброзная покрышка, как правило, имеет высокое содержание коллагена типа I, что позволяет ей выдерживать значительное растяжение стенки сосуда. Впрочем, это динамическая структура, в которой постоянно поддерживается равновесие между синтезом коллагена, модулированного факторами роста, и его распадом под влиянием металлопротеаз образующихся активированными макрофагами. Кроме того, ослаблению фиброзной покрышки и разрыва бляшки может способствовать апоптоз гладкомышечных клеток. В патологоанатомических исследованиях постоянно обнаруживают инфильтрацию бляшки макрофагами, доля которых в 6-9 раз больше в разорванных, чем в стабильных бляшках. Присутствие макрофагов свидетельствует о воспалительном процессе, который также характеризуется наличием активированных Т-лимфоцитов в месте разрыва бляшки. Т-лимфоциты могут выделять различные цитокины, которые активируют макрофаги и способствуют пролиферации гладкомышечных клеток.
Тромбоз Тромб образуется в месте разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Он может создавать быстрые изменения степени стеноза, а также привести к субтотальной или тотальной окклюзии сосуда.Тромб, который
11
появляется при ГКС, преимущественно богат тромбоциты. Транзиторные эпизоды окклюзии или субтотальной окклюзии сосудов и связанные с этим симптомы и изменения ЭКГ можно объяснить спонтанным тромболизиса.
Тромб, который формируется в месте разрыва атеросклеротической бляшки, может быть разделен на небольшие фрагменты, мигрирующих вместе с течением крови, вызывая окклюзию артериол и капилляров. Эти тромбоцитарно эмболов способны вызывать небольшие участки некроза (минимальное повреждение миокарда, малые инфаркты) при отсутствии окклюзии епикардиальнои коронарной артерии.
Вазоконстрикция Богат тромбоциты тромб может выделять вазоконстрикторного субстанции, такие как серотонин и тромбоксан А2. Это предопределяет вазоконстрикцию в месте разрыва атеросклеротической бляшки или в микроциркуляторном русле. Описанный эффект является доминирующим в развитии вариантной стенокардии Принцметала, характеризующийся преходящим, внезапным сужением сегмента коронарной артерии, которому не предшествует повышение потребности миокарда в кислороде. Эти эпизоды острой трансмуральный ишемии провоцируются локализованным коронарным вазоспазмом, который приводит к сильному сужению или окклюзии одной или более крупных епикардиальних венечных сосудов.
Миокард Патологоанатомические исследования у пациентов с ОКС без стойкой элевации сегмента ST позволили выявить широкий спектр изменений в миокарде, который кровопостачаеться пораженной сосудом. Миокард может оставаться неизменным при нестабильной стенокардии или иметь разную степень выраженности некроза - инфаркт миокарда, что связано с повторными эпизодами тромботических эмболизации. Определение уровней сердечных Тропонин Т и І- наиболее чувствительных и специфических маркеров некроза миокарда - является методом выбора в обследовании пациентов с подозрением на ГКС. Ограниченные участки некроза часто не удается обнаружить рутинным измерением уровня креатинфосфокиназы (КФК) или ее изофермента МВ-КФК. Содержание этих ферментов может оставаться в пределах нормы или быть лишь несколько выше верхней границы нормы. Внедрение этих методов имеет большое практическое значение для выявления больных с повышенным риском развития осложнений и выбора режима терапии.
Диагноз Жалобы Различают несколько вариантов клинического течения ОКС: длительный (более 20 мин) ангинозных
боль в покое, возникновение впервые в жизни тяжелой стенокардии (III функционального класса по классификации Канадского общества с сердечно-сосудистых заболеваний) или недавняя дестабилизация предварительно стабильной стенокардии и повышение функционального класса по крайней мере к III (прогрессирующая стенокардия). Впрочем, довольно распространены атипичные варианты течения ГКС. Они чаще наблюдаются у молодых (25-40 лет) и пожилых (свыше 75 лет) - пациентов, пациентов с сахарным диабетом и женщин.
Физикальное обследование При физикальном обследовании, которое включает осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение частоты сокращений сердца и артериального давления, нередко не проявляют патологических изменений. Цель обследования - исключить наличие некардиальних причин боли в грудной клетке и неишемической сердечных расстройств (перикардит, розшаровуюча аневризма аорты, заболевания клапанного аппарата, тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс), а также признаков гемодинамической нестабильности и дисфункции левого желудочка.
Электрокардиограмма Регистрация ЭКГ в покое - ключевой элемент обследования пациентов с подозрением на ГКС. Желательно осуществить запись ЭКГ в момент возникновения симптомов и в момент, когда симптомы исчезнут. Ценную информацию дает сравнение с предыдущими ЭКГ, особенно у пациентов с сопутствующими сердечными заболеваниями, такими как гипертрофия левого желудочка или перенесенный ранее инфаркт миокарда. Патологические зубцы Q, которые могут свидетельствовать о предварительном инфаркт миокарда, позволяют сделать предположение о выраженного атеросклероза венечных артерий, но не свидетельствуют о нестабильности состояния на момент обследования. Смещения сегмента ST и изменения зубца Т являются наиболее надежными электрокардиографическими индикаторами. Депрессия сегмента ST более чем на 1 мм в двух или более отведениях ЭКГ, возникающей на фоне соответствующей клинической картины, с высокой вероятностью свидетельствует о ГКС, равно как инверсия зубцов Т (более чем на 1 мм) в отведениях с доминирующим зубцом R, хотя и является менее специфическим. Глубокая симметричная инверсия зубцов Т в передних грудных отведениях часто связана с тяжелым стенозом проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (менее чем на 1 мм) менее характерны для ГКС. Их нередко выявляют у пациентов, у которых другими методами удалось исключить нестабильную стенокардию. Иногда во время ишемических приступов возникают эпизоды блокады ножки пучка Гиса. Следует признать, что полностью нормальная картина ЭКГ у пациентов с типичными ангинозных симптомами не исключает наличия ГКС. Кроме того, регистрация нормальной ЭКГ у пациента с выраженной болью в грудной клетке свидетельствует о необходимости рассмотрения других возможных причин болевого синдрома.
Элевация сегмента ST свидетельствует о наличии трансмуральный ишемии, вызванной окклюзией венечных сосудов. Персистирующая элевацией сегмента ST характерна для
Биохимические маркеры повреждения миокарда Для определения некроза миокарда сейчас предпочтение отдают сердечным Тропонин Т или I, которые являются более специфическими и надежными, чем традиционные сердечные ферменты, такие как КФК или МВ-КФК. Любое повышение содержания Тропонин Т или I отражает некроз