polytrauma_sheiko

УДК 617.5

ББК 54.57 Ш393

Рекомендовано как учебное пособие для врачей-интернов и врачей-слушателей факультета последипломной подготовки, хирургов.

Шейко В.Д.

Ш393 Хирургия повреждений при политравме мирного и военного времени [Текст]: учебное пособие [для врачей-интернов и врачейслушателей факультета последипломной подготовки, хирургов]/ В. Д. Шейко; ВГУЗУ «УМСА». – Полтава: ООО «АСМИ», 2015. – 557 [12] с., ил., табл.

ISBN 978-966-182-350-0

В учебном пособии представлены принципы неотложной диагностики, лечебной и хирургической тактики у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями мирного времени и боевыми огнестрельными ранениями. Изложены ключевые положения оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, интенсивной терапии шока и хирургической тактики при политравме, сочетанных повреждениях груди, живота, таза, конечностей, нейротравме, раневой инфекции.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Естьтриисточниказнания:авторитет,разумиопыт.

Однакоавторитетнедостаточен,еслиунегонетразумногооснования… Иразумодиннесможетотличитьсофизмаотнастоящегодоказательства, еслионнеможетоправдатьсвоидоводыопытом.

RogerBacon

Хирургическая травма на протяжении многих десятилетий остается не только медицинской, но и социальной проблемой. Дорожно-транспортный травматизм, стихийные бедствия, террористические акты и локальные боевые конфликты превращают хирургию повреждений в наиболее актуальную дисциплину неотложной медицины.

Ургентирующий хирург ежедневно сталкивается с необходимостью оказания помощи пострадавшим от травм и ранений, при этом наиболее сложной всегда была и будет категория пациентов с политравмой. Хирург должен быстро оценить общую патологическую ситуацию, тяжесть имеющихся повреждений, сориентироваться в объеме обследований, определить правильную тактику лечения. Любой пострадавший в мирное время и на войне ожидает от хирурга необходимой помощи в полном объеме, гарантирующем спасение жизни вне зависимости от тяжести полученной травмы. В такой ситуации особое значение приобретает опыт хирурга. От его решения выполнить тот или иной объем хирургической коррекции повреждений нередко зависит исход лечения пациента. Не редко, кажущаяся правильной, хирургическая тактика, ориентированная на одномоментное устранение всех имеющихся повреждений, приводит к раннему выздоровлению и оптимальной реабилитации, но в другой «идентичной» ситуации – определяет неблагоприятный исход в раннем посттравматическом периоде. Наиболее сложным оказываетсяпринятиетактическихрешенийдлямолодыхврачей.Скоротечностьразвитияу пострадавшихпосттравматическихорганныхдисфункцийнепозволяетбезущерба оттянуть необходимую операцию до изучения возможных путей решения проблемы по доступным источникам информации или до прибытия консультанта. Структура подготовки врачей хирургов ориентирована преимущественно на оказание помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями, при этом проблема поврежденийлибововсеупускается,либорассматривается«походу».Дисциплина военно-полевой хирургии последнее десятилетие вовсе была исключена из подготовки врачей. Имеющиеся сегодня источники информации по хирургии поврежденийдовольноразноречивы.

В последние годы, благодаря международной интеграции, в Украине стали доступнызарубежныеруководствапотравме,ориентированныекакнаподготовку

ВВЕДЕНИЕ

Среди нерешенных проблем современной медицины наиболее актуальной остается лечение тяжелых механических повреждений. Травма и ее последствия

виндустриально развитых странах мира стали непросто медицинскойпроблемой, но и приобрели острую социальную значимость. Травма является­ ведущей причинойсмертности­ населенияввозрастедо40лет.

Впоследние десятилетия значительно изменилась структура травм за счет увеличения количества сочетанных и множественных повреждений, частота которых составляет 10-12%. Доминируют в этой группе автодорожные и рельсовые травмы–55-60%,падениясбольшойвысоты–20-25%.Запоследние­ 5летлетальность вследствиедорожно-транспортныхпроисшествийвозрослаболеечемнаполовину,ачис- лопогибшихнадорогахдостигло35-37тыс.человеквгод.

Чрезвычайную актуальность приобрела огнестрельная травма. Вооруженное противостояниевУкраиневывелонаповесткуднятипичнобоевыеповреждения,которыеприобрелимассовыйхарактер.Ихотячастоталокальныхвоенныхконфликтов

впоследние годы только возрастает, не теряют своей актуальности и, так называемые, городские боевые травмы, обусловленные напряженной криминогенной обстановкой общества, террористические акты, разнообразные взрывные катастрофы

ит.д.Частотасочетанныхимножественныхповрежденийсредибоевыхраненийив очагах катастроф достигает 60-70%. Вооруженный конфликт на востоке страны превратилпроблемуогнестрельныхраненийизакадемическойвпрактическую,выведя актуальностьеерешениеотвоенныххирурговвширокуюсетьрайонныхигородских стационаров. Количество пострадавших с огнестрельными ранениями различного характераитяжести,которыепоступаютвбольницысетигражданскогоздравоохраненияразличногоуровнясталоважнойгосударственнойпроблемой.

Вспециальной литературе до сегодняшнего дня сохраняется неоднозначность в терминологии травм. Необходимо заметить, что понятие «повреждение», «травма», «поражение» по смыслу очень близки. Однако, согласно традиционно сложившимся в отечественной медицинской литературе категориям, понятия «повреждения» и «травма» употребляются в связи с механическими повреждающими факторами внешней агрессии. Если же речь идет о комбинированном воздействии механических и прочих (термический, химический, лучевой и т.п.) факторов, принято употреблять понятие «поражение». В случае нарушения целостности покровныхтканейпритравмахониклассифицируютсякак«ранения».

Внастоящее время в хирургии повреждений сформировалась четкая терминологическая грань между травмами изолированными, сочетанными, множественнымиикомбинированными.Особенновэтойструктурестоитпонятиеополитравме.

Вопределении характера травм ключевым является понятие об анатомиче-

Понятие «травматическая болезнь» распространено только в отечественной литературе и сформировалось в процессе изучения проблемы травматического шока. Основные результаты исследования травматической болезни были освещенывработахС.А.СелезневаиХудайбереноваГ.С.,И.И.ДерябинаиО.С.Насонкина, позднее развиты их учениками. Было показано, что в структуре летальности после перенесенной тяжелой шокогенной травмы только 30% пострадаших погибает от кровопотериишока.Болеезначительноечислолетальныхисходоввозникаетпозднее, после выведения из шока, вследствие прогрессирования инициированных травмой и шоком органных дисфункций систем жизнеобеспечения. У выживших после травмы и шока пострадавших отмечается длительное и тяжелое течение заболевания,прикоторомвборьбезасуществованиеорганизмактивируеткомплекс адаптационно-компенсаторных реакций, направленных на устранение возникающих органных и системных функциональных расстройств. В динамике посттравматического заболевания выделяют ключевые, сменяющие друг друга периоды, каждому из которых присущи характерные локальные (раневые) и системные осложнения, нередко определяющие исход. Это явилось основанием для выделения самостоятельного понятия – «травматическая болезнь», определяемого как жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели (И.И.Дерябин,О.С.Насонкин,1987).

Клиническая значимость понятия «травматическая болезнь» не в терминологической и нозологической новизне, а в понимании четкой последовательности возникающих патологических и патофизиологических процессов в организме пострадавших, которое позволяет прогнозировать и предупреждать развитие вероятных осложнений в определенныепериодыдинамикизаболевания.

патогенез травматической болезни. Взаимодействие с механическим по-

вреждающим фактором – фактором агрессии – приводит к возникновению «на территории» организма ран, очагов травматической деструкции – размозжения тканей, разрывов кровеносных сосудов с гематомами, контузии сосудов с их тромбированиеминарушениемкровообращения(зоныишемическогонекроза),разрушению и контузии нервных стволов и окончаний и т.д. Перечисленные локальные последствия повреждения сопровождаются нарушением сосудистой проницаемости с развитием отека тканей, усугубляющим расстройства местного кровотока. Девитализированные и ишемизированные ткани представляют собой идеальную среду для развития и прогрессирования инфекции. Первичное механическое по-

вреждение внутренних органов приводит к нарушению их функций, вплоть до полной функциональной несостоятельности. Распространенность и выраженность локальных последствий анатомических повреждений зависит от интенсивности травмирующегофактораиполифокальноститравматическоговоздействия.

Кромелокальныханатомическихповреждений,любаядостаточнойинтенсивности внешняя агрессия, вызывает генерализованные расстройства функций всех систем жизнеобеспечения, даже если они первично не были повреждены. Очаги травматической и ишемической деструкции тканей определяют возникновение и прогрессирование каскадов нейро-эндокринной и медиаторной стимуляции, которые и определяют изменение функциональной активности всех систем организма. При этом если местные последствия повреждений специфичны и определяются характером травмирующего фактора, то системные расстройства – неспецифичны иявляютсяоднотипнымидлялюбого,достаточномощногофакторавнешнейагрессии(травма,ожог,панкреатит,сепсис).

Если интенсивность внешней агрессии не настолько мощная, чтобы вызвать немедленную гибель, организм в ответ на внешнюю агрессию запускает целый комплекс адаптационно-компенсаторных реакций. Этот комплекс защитно-

приспособительных реакций направлен первично на уравновешивание или стабилизацию дисфункций систем жизнеобеспечения (механизмы срочной компенсации), а в дальнейшем – на полное восстановление анатомических структур и устранение всех локальных и системных расстройств (механизмы долговременной компенсации).

Срочные адаптационно-компенсаторные реакции запускаются непосредственнофакторомагрессии. Местно,вочагахтравматическойдеструкции,мобилизуются реакции направленные на срочный гемостаз (перераспределение кровотока,тромбообразование),местнаявоспалительнаяреакция(активациямакрофагов, экссудация, миграция нейтрофилов и т.д.) способствует отграничению очага, утилизации клеточного детрита, процессам санации возбудителей инфекции. Одновременно запускается системная воспалительная реакция посредством активации многочисленных нейрогенных, эндокринных, ферментативных, медиаторных каскадов, мобилизующих комплексный функциональный ответ систем жизнеобеспечения.Благодаряэтомуответувповрежденноморганизмесоздаютсяоптимальные условия для борьбы с внешней агрессией и первичного нивелирования и уравновешивания инициированных травмой органных дисфункций. Адекватность всего комплекса срочных адаптационно-компенсаторных реакций, возникающих в ответ на тяжелую травму, зависит от полноценности как местных, так и системных реак- ций,анеспособностьорганизмамобилизоватькакую-либооднуизреакцийможет повлечь за собой катастрофическое снижение эффективности всех адаптационных реакций.

Инициированные травмой срочные адаптационно-компенсаторные реакции требуют значительных энергетических затрат для обеспечения перегруженных борьбойзасуществованиесистемжизнеобеспечения.Покрытиевозникшегоэнергодефицита осуществляется резким усилением катаболических реакций. При этом

10 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

утилизируются не только углеводно-липидные питательные резервы (как аэробным так и анаэробным путем), но и собственные структурные тканевые элементы (жировая и мышечная ткань), имеющие меньшую ценность для организма в борьбезасуществование.

С достижением компенсации функциональных расстройств витальных функций организма, развившихся после тяжелой травмы, интенсивность компенсаторных реакций снижается и выраженность катаболических процессов уменьшается. Возникает перестройка механизмов компенсации: в поврежденных тканях активизируются процессы фибринолиза, направленные на лизис гематом, восстановление гемоциркуляции; инициируется рост микрососудов и грануляций, соединительной ткани; перестраиваются и активизируются иммунные реакции и т.д. Таким образом, запускаются механизмы долговременной компенсации, направленные на восстановление метаболического равновесия, разрушенных тканевых структур, структурно-энергетических резервов. Одновременно с формированием механизмов долговременной компенсации происходит перестройка катаболических реакцийнаанаболические.

Ключевой особенностью периода перехода от катаболизма к анаболизму, является чрезвычайно низкая устойчивость организма к дополнительной внешней агрессии. Чем большими затратами обошлись организму «острая борьба за жизнь» путем реализации механизмов срочной компенсации, тем более выраженным будет исходный энергофункциональныйдефицит жизненноважныхорганов и систем организма. И в этот период любая дополнительная внешняя агрессия (инфекция, операция, длительная транспортировка) могут привести к срыву компенсаторных реакций, прогрессированию полиорганной дисфункции игибелиорганизма.

Эффективность постагрессивных адаптационно-компенсаторных реакций определяется реактивностью конкретного организма. Издавна замечено, что одинаковаяпохарактеруитяжеститравма,полученнаявидентичныхусловиях,поразному переносится различными пациентами. Каждый пострадавший на внешнюю агрессию реагирует индивидуально, в зависимости от имеющихся морфологических, функциональных, врожденных и приобретенных конституционных особенностей. Реактивность организма зависит от возраста, пола, наличия фоновых заболеваний, характера питания, физического развития, эмоционального состоянияит.д.Уабсолютногобольшинствапострадавшихинтенсивностьадаптационнокомпенсаторных реакций (нормальная реактивность) возрастает с тяжестью травмы и выраженностью возникших функциональных расстройств, и если уровень активированных защитных компенсаторных реакций позволяет организму устранить угрожающиежизнинарушениягомеостаза,организмвыживает.

Вместе с тем существуют расстройства адаптационно-компенсаторных реакций, которые часто называют болезнью адаптации. Так, пожилые пациенты, паци-