polytrauma_sheiko

Баллистическая характеристика пистолетных пуль в большинстве клинических ситуаций демонстрирует патоморфологические изменения в тканях мало отличающиеся от ранений, нанесенных холодным оружием. Скорость взаимодействия пули и тканей редко превышает 100 м/с, что исключает формирование временнойпульсирующейполости.Обширныхнекрозоввтакойране,какправило,не образуется, их относят к категории простых ран и расширенная хирургическая обработка не требуется. Исключение составляют раны, осложненные повреждением крупныхсосудов,костейисуставов.

Наибольшую опасность представляют пули нарезного стрелкового оружия, характеризующиеся высокой скоростью и низкой устойчивостью при прохождении границ раздела сред различной плотности: воздух – ткани человеческого тела. Пуля, вылетая из нарезного ствола, вращается вокруг своей оси со скоростью 3000 оборотов в секунду, при этом кончик пули подвержен колебаниям вследствие преодоления воздушного потока. С попаданием в более плотную среду колебания пулирезкоусиливаются.Онаможетотклоняться,заниматьпоперечноеположение и«кувыркаться».Втакойситуациирезковозрастаетторможениепули,значительно увеличиваетсяпередачаэнергиитканямимасштабповреждений.

Баллистическая нестабильность этих пуль приводит к формированию разнообразных конфигураций раневого канала: линейная и сигарообразная, коническая и бутылочная, при этом остаточная раневая полость отражает масштаб разрушения тканей. Значительным объемом травматической деструкции у входного отверстия сопровождаются ранения при рикошете ранящих снарядов от какого-либо препятствия.Приэтом,несмотрянапотерючастиэнергииприпервичномстолкновении,снаряды«кувыркаются»ужеприсоударениистканями,вызываяпоройзначительноеразрушениетканейвначалераневогоканала.

Самыми нестабильными являются современные высокоскоростные малокалиберныепуликалибра5,45и5,56мм(Рис.6.5).Ониспособныначать­ «кувыркаться»в тканях,пройдяотвходногоотверстиярасстояниевсего7-10см.Втовремякакупуль с калибром 7,62 мм «кувыркание» возникает только в случаях, когда протяженность раневогоканалапревышает20-25см(Рис.6.4и6.8).Вследствиебольшеймассыони более устойчивы, как правило, не изменяют своего положения в тканях и сохраняют значительную часть своей энергии для формирования сквозных раневых каналов – «на вылет». Поэтому тяжесть ранений высокоскоростными малокалиберными пулями, особенно при выстрелах с 50-100 м, значительно выше, чем при ранениях пулями,имеющимибольшуюкинетическуюэнергиюикалибр7,62мм.

Низкая устойчивость современных малокалиберных пуль объясняется их меньшей массой и некоторыми конструктивными особенностями. Эти пули имеют стальную, покрытую медью, оболочку и свинцовый сердечник, между сердечни- комикончикомпулиимеетсянебольшоесвободноепространство–пузыреквозду- ха,чтоделаетсердечниксмещаемымприсоударенииспрепятствием.Привысокой скоростивзаимодействияпулиспрепятствиемсмещениесердечникаспособствует ее «опрокидыванию», кроме того, при ударе о кости сердечник может разрушать оболочку, образуя при этом оболочечные «лепестки» либо фрагментируя обо-

162 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

сти. После поглощения бокового удара, раздвинутые им ткани под влиянием сил упругости, заполняют образующуюся полость – «схлопываются», с энергией про-

Рис.6.8.Баллистикапуливтеле.

порциональной этому удару, при этом тканевой детрит из раневого канала может выбрасываться в обратном направлении, наружу из входного отверстия – феномен фонтана

(Рис.6.10).

Объемразрушениятканейвокружности раневого канала зависит от силы бокового удара и, следовательно, от размера возникающей временной пульсирующей полости. Приэтомобъемполостиопределяетсяскоростью ранящего снаряда и всегда значительно превышает его размер. Чем выше скорость снаряда и его кинетическая энергия, тем значительнее боковой удар и последующая «пульсация» временной полости, т.е. длительность ее существования, которая в 500 раз может превышать время прохождения снаряда через ткани. Возникновение боково-

164 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

рушить на значительном расстоянии от раневого канала; в полых органах – вызвать гидродинамическиеразрывыстенокдаженаудаленииотраневогоканала;впарен- химатозныхорганах–протяженныезвездчатыеразрывы.

Клинически формирование временной пульсирующей полости проявляется наличием вокруг раны перифокальных гематомы и отека (напряжения) тканей,выраженность которых пропорциональна энергии снаряда и свидетельствует о наличии в ране деструкции-фрагментации мягких тканей, вскрытии межфасциальных пространств, их загрязнениииинфицировании(Рис.6.11,см.цв.вкл.).

Прискоростисоударенияранящегоснарядав900м/сэнергиябоковогоудара можетпревышатьпластическиесилыупругоститканейорганизмасвозникновениемкартинывнутритканевоговзрыва(Рис.6.12,см.цв.вкл.).Поэтомуогнестрельныераненияконечностейтакимиснарядамимогутприводитькихотчленению.

При скорости соударения 900 м/с временная пульсирующая полость создает боковой удар, превышающий упругость тканей и эффект внутритканевого взрыва с разрушением и/или отчленением сегмента конечности.

Патоморфологическая характеристика огнестрельной раны. Традицион-

но в огнестрельной ране различают три зоны патоморфологических изменений. Выделение этих зон весьма условно, протяженность и выраженность некробиотическихизмененийвтканях,окружающихраневойканал,различно,ноихвыраженностьопределяетсяхарактеромвременнойпульсирующейполости.

Первая зона представляет собой собственно полость раневого канала, заполненнуютканевымдетритом,сверткамикрови,обрывкамиодеждыит.п.

Вторая зона – это стенки раневого канала, которые вследствие контузии оказываются,какправило,нежизнеспособными,т.е.этозонапервичногонекроза.

Третьязона–этозонатканейвглубинестенокраневогоканала,находящихся в состоянии парабиоза вследствие контузии временной пульсирующей полостью, которые на 2-3 сутки проявляются вторичными некрозами. Возникновение вторичных некрозов прогнозируется в ране при скорости соударения 300-600 м/с и более.

Наличиепервыхдвухзоночевидновлюбойпроникающейвтканиране,втом числеинеогнестрельной.Вторичныенекрозытканейвстречаютсятольковтяжелой огнестрельной ране и располагаются по ходу и в стороне от раневого канала мозаично, не имеют четких границ. Первично ткани находятся в состоянии парабиоза, т.е. низкой жизнеспособности, при этом часть из них вследствие воспалительной реакции погибнет, другая часть – сохранит свою жизнеспособность (Рис. 6.13 и 6.14). Ведущими причинами развития вторичного некроза являются разрушение и тромбирование сосудов микроциркуляции, нарушение иннервации, цитолиз с последующим протеолизом и нарастающей воспалительной реакцией. Выражен-

ность вторичных некрозов зависит от упругости и эластичности тканей в процессе образования временной пульсирующей полости по ходу раневого канала, поэтому этотнекрознепредставленсплошныммассивомпораженныхтканей.

Участки вторичного некроза по ходу раневого канала становятся заметными в ране лишь на 2-4 сутки после ранения, что делает невозможным закрытие огнестрельных ран при проведении первичной хирургической обработки первичным швомитребуетсозданияусловийдляэтапныхнекрэктомий.

Главной особенностью огнестрельной раны является наличие в ней как некротизированных тканей (зона первичного некроза), так и тканей с пониженной жизнеспособностью в состоянии парабиоза (зоны вторичных некрозов). Это приводит к невозможности определения истинных границ нежизнеспособных тканей при проведении первичной хирургическойобработкииисключаетпервичныйшовтакойраны.

Втакихусловияхсоднойстороны–одномоментная,какнеполная,такиизбы- точно радикальная некрэктомии угрожают осложнениями и обречены на неуспех, с другой стороны – проведение этапной хирургической обработки может способствоватьсозданиювранеадекватныхусловий(ликвидацияотекаивосстановление кровообращения) для оптимизации репаративных процессов тканях, находящихся всостояниипарабиоза.

Взрывная травма. Детонация взрывного устройства на открытом простран- стве–ввоздухеилинаповерхностигрунта–сопровождаетсямоментальнымосво- бождением тепловой энергии, которая преобразуется в пламя, звуковые волны и газы высокого давления (Рис. 6.15). Высокое давление образующихся газов приводит к быстрому сферическому распространению взрывной волны и разлету осколков оболочки (и начинки – шрапнель) взрывного устройства, грунта, окружающих предметов.

Распространениевзрывнойволнызависитотмощностивзрывногоустройства и сопровождается определенными колебаниями. Традиционно при распростра-

168 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Несмотря на огромное разнообразие штатных и кустарных взрывных устройств, вид взрывного устройства не влияет на типичные клинические проявления повреждающих факторов взрыва. Именно повреждающие факторы взрыва определяют2типавзрывныхповреждений:

1 тип – баротравма – следствие воздействия первичной ударной волны (ударногоимпульса).

2 тип – воздействие взрывной волны с механизмом закрытой инерционной (метательной)травмы.

Наибольшее клиническое значение в структуре взрывной травмы имеет баротравма, возникающая вследствие молниеносного перепада импульсов сверхвысокого положительного давления и следующего за ним разряжения. Подобные повреждения возникают на относительно небольшой территории, прилежащей к эпицентру взрыва – зоне поражающего действия ударной волны. Эта зона характеризуется самой высокой смертностью – большинство выживших находится вне поражающего воздействия 1 типа. Нередко в этой зоне находят тела погибших без внешнихпризнаковраненийианатомическихповреждений.

Патоморфология кавитационного воздействия ударного импульса определяет формирование на территории организма двух типов волн – волн сжатия и волн сдвига. Максимальный деструктивный эффект эти волны оказывают на границе раздела структур организма различной плотности: кости, фиброзные структуры и жидкость, жир, газ. Волны сдвига распространяются перпендикулярно к границам раздела тканей и структур различной плотности, при этом «выдавливаются» текучие и мягкие среды, рвутся и разрушаются более плотные. Волны сдвига распространяются вдоль границ раздела тканей различной плотности, вызывая расслоение тканей, отделяя более плотные структуры от мягких и текучих. Наиболее подвержены разрушающим эффектам кавитации заполненные жидкостью и газом структуры: кровеносные сосуды и сердце, церебро-спинальные жидкостные коллекторы,альвеолылегких,полыеорганыЖКТимочевыводящейсистемы.

Выделяют целый ряд специфических повреждений, которые вызываются взрывнойтравмой1типа:

•Аудиотравмаиразрывбарабаннойперепонки;

•Синдромвзрывноголегкого;

•Синдромобщейконтузииивоенныйневроз;

•Кавитационныйразрыввнутреннихорганов.

Аудиотравма – наиболее распространенный вид взрывных повреждений 1 типаувыжившихпострадавших,характеризующийсяглухотой,больюи/илишумом в ушах. Разрыв барабанной перепонки, как правило, сопровождается выделением крови (оторея) из наружного слухового прохода (Рис. 6.18), хотя этого признака может не быть, а слуховой проход может быть обтурирован инородным телом (грунт,гарьит.п.).Сенсоро-невральнаяглухотаможетвозникатьибезразрываба-

щее вентиляционной поддержкив первые 48 ч, также сопровождается высокой летальностью. Причиной тяжелой и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности является кавитационное разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны с геморрагическим интерстициальным отеком легких – «взрывное мокрое легкое».Нередкоклиническуюситуациюусугубляетожогдыхательныхпутей.

Воздействие ударной волны на ЦНС может сопровождаться как тяжелым органическим поражением (диффузное аксональное повреждение), так и не менее тяжелыми функциональными расстройствами. Синдром общей контузии наблюдается у наиболее тяжелой категории пострадавших и характеризуется устойчивы-

ми брадикардией и гипотензией, при этом отмечается выраженная «сопротивляемость» организма интенсивной терапии и реанимации. У пациента прогрессирует гемодинамическая депрессия (шок) несмотря на своевременный и адекватный гемостаз, восполненную кровопотерю, отсутствие поройповрежденийжизненноважных органов. Декомпенсированный шок у этой категории пострадавших является резистентным к любой терапии и со-

провождается высокой летальностью. Рис.6.19.КТприсиндромевзрывного В основе синдрома общей контузии легкого.

170 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

лежит кавитационное поражение вегетативной нервной системы и блуждающего нерва. Военный невроз или взрывная контузия – более легкое поражение ЦНС и характеризуется глубокой дезориентацией, оглушением пострадавших, такое состояние часто описывают как «ошеломленный ходячий раненный». Пациент, часто приотсутствиирасстройстваслуха,нереагируетнаобращеннуюречь,нефокусируетвнимание,плоховыполняеткоманды.

Повреждение внутренних органов при воздействии ударной волны у выживших пострадавших встречается редко. Ранняя перитонеальная симптоматика вследствиеразрывапологооргананаблюдаетсячащеудетей,по-видимому,вслед- ствие податливости кавитации тонкой брюшной стенки. У взрослых чаще возникают десерозации, преимущественно толстой кишки, по типу дилятационных разрывов при сжатии и расширении кишечных газов. В таких ситуациях перитонеальный синдромнаступаетспустя24-48часовпослетравмы.

Минно-взрывная травма (МВТ) – это многофакторное повреждение, возникающее вследствие действия различных факторов взрыва: ударной волны, осколков, газо-пламенных струй, токсических продуктов взрыва и вызывающие тяжелые повреждения в области непосредственного воздействия и во всем организме. Минновзрывныетравмычастосопровождаютсямножественнымиизначительнымипопротяжению разрушениями мягких тканей с обширными дефектами, их загрязнением, отчленениемсегментовконечностей,повреждениямивнутреннихорганов,сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей. Характер, объем и тяжесть повреждений при минно-взрывной травме зависит от мощности взрыва, направленияударнойволныиранящихснарядов,расстояниядонего,положениятелапострадавшего,использованияиндивидуальныхиколлективныхсредствзащиты.

Выраженность бризантного эффекта и характер разрушения тканей и сегментовконечностейопределяетсямощностьювзрывногоустройства,котороевыражается в тротиловом эквиваленте веса заряда. Так штатные противопехотные мины имеют до 0,5 кг тротилового эквивалента (Рис. 6.20), противотанковые – 7 и более кг, артиллерийские фугасные и осколочно-фугасные снаряды и мины – от 10 до 150 кг (Рис. 6.21). Кустарные (самодельные) взрывные устройства имеют самый разнообразный спектр мощности заряда и комплектуются легкодоступными поражающими элементами «начинки» – болты, гвозди, нарезанная проволока, шарики подшипниковит.п.

Клинические проявления повреждающих факторов минно-взрывной травмы типичныималозависятотвидавзрывногоустройства.Однакотрадиционноразличают поражения при воздействии противопехотных и противотанковых взрывных устройств. Различие определяется условиями подрыва взрывного устройства. Так противопехотные мины активируются телом человека при раздавливании взрывателя весом тела, срыве растяжки, разминировании и т.п. При этом подрыв заряда происходитподиливнепосредственнойблизостиотпострадавшего,которыйподвергается воздействию всех повреждающих факторов взрыва. Подрыв противотанковоговзрывногоустройстваактивируетсявесомтранспортногосредстваирас-