polytrauma_sheiko

ной по объему помощи («Early Total Care») у пациентов с крайне тяжелой травмой и критическом состоянии, предлагая разделить экстренное хирургическое вмешательство на три этапа. Целью такой тактики является возможность оборвать «летальный каскад» прогрессирующих полиорганных дисфункций, неизбежно ведущийксмертивтечениепервогочаса,прервавоперациюдляинтенсивнойтерапии.

Этапытактики«damagecontrol»:

•1 этап – реанимационно-гемостатический – обеспечение адекватного доступа, окончательного или временного гемостаза и укрытие или временноезакрытиеоперационнойраны;

•2 этап – реанимационная пауза – коррекция полиорганных дисфункций додостиженияположительнойгемодинамическойреакцииснормализациейилихотябыотносительнойстабилизациейееведущихпараметров;

•3этап–реконструктивно-восстановительный–открытиеоперацион-

ной раны, устранение всех повреждений с восстановлением анатомическихструктуриокончательноезакрытиеоперационнойраны.

Разделение вмешательства на три этапа, при котором первый хирургический этап с достижением гемостаза прерывается реанимационной паузой, обеспечивающейстабилизациюкритическихрасстройствгемодинамики,позволяетпродолжитьизавершитьвмешательствовболееблагоприятныхдляорганизмаусловиях.

На первом этапе производится быстрый и оптимальный доступ к источнику продолжающегося кровотечения, осуществляется немедленный радикальный, а при невозможности – паллиативный гемостаз с наложением зажимов, турникетов, выполнениемтампонадыисточникакровотечения,вплотьдотампонадыбрюшной полости. При наличии повреждений полых органов, для предотвращения контаминации брюшной полости осуществляется отграничение ран салфетками с антисептиком. Операционная рана наглухо не ушивается, но закрывается временными швамиилицапкамиистерильнойповязкой.

С прекращением первого этапа больной остается на операционном столе либо временно передислоцируется в ОРИТ, где на протяжении «реанимационной паузы» интенсивной терапией добиваются устойчивой положительной гемодинамической реакции и стабилизации системы кровообращения. В этот период возможнопроведениенеобходимыхнеинвазивныхдиагностическихисследований.

Третий этап начинают непосредственно после стабилизации гемодинамики, хотяпринеобходимостиреанимационнаяпаузаможетбытьпролонгированадо24 часов. Реконструктивно-восстановительный этап начинают раскрытием временно закрытойраны,устраняютвсевыявленныеповреждениясвосстановлениеманатомическойцелостностиструктурорганизма.Послестабилизациисостоянияпациента объем прерванной операции следует определять с учетом чрезвычайно низкой резистентности систем жизнеобеспечения организма к повторной хирургической агрессии. Для минимизации возможной кровопотери и сокращения продолжительности хирургического вмешательства этот этап операции должен выполняться наиболее опытным хирургом, при необходимости – консультантом службы сани-

Таким образом, хирургическая тактика при политравме определяется четкой последовательностью выполнения реанимационно-гемостатических, экстренных, срочных и отсроченных операций в необходимом объеме и в соответствующие срокипослетравмы.Срокииобъемэтихкатегорийхирургическихвмешательствпо устранению и коррекции повреждений зависят от тяжести анатомических поврежденийитяжестисостоянияпациентанамоментпринятиярешения.

РЕЗЮМЕ:

1.Хирургическая тактика при политравме определяется: во-первых, четкой последовательностью выполнения реанимационно-гемостатических, экстренных, срочных и отсроченных операций, очередность которых определяется клиниконозологической формой и тяжестью анатомических повреждений (NISS); вовторых, адекватным объемом вмешательства, который, в свою очередь, опреде- ляетсятяжестьюсостоянияпациента(APACHE-II)намоментпринятиярешения.

2.У пострадавших со средне тяжелой политравмой (менее 25 баллов NISS) при средне тяжелом состоянии (8 и менее баллов АРАСНЕ-ІІ) показана либеральная хирургическая тактика («Early Total Care») с оптимальным объемом коррекции всехвыявленныхповрежденийзасчетсовмещенияоперацийэкстренныхисрочныхкатегорий«наодномнаркозе».

194В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

3.У пострадавших со средне тяжелой и тяжелой политравмой (менее 45 баллов NISS) при тяжелом состоянии (9-18 баллов АРАСНЕ-ІІ) показана рациональная хирургическая тактика с четким соблюдением последовательности экстренных, срочных и отсроченных операций с допустимым совмещением различных категорий вмешательств при малоинвазивной коррекции сопутствующих повреждений.

4.У пациентов с крайне тяжелой политравмой (более 45 баллов по NISS) при крайне тяжелом и критическом состоянии (более 18 баллов АРАСНЕ-ІІ) показана ре-

стриктивная хирургическая тактика с минимально возможным объемом реа-

нимационных и экстренных вмешательств, включая принцип «damage control» и планированиемсрочныхиотсроченныхоперацийвпериодстабилизациисистем жизнеобеспеченияиреабилитации.

5.Тактика «damage control» в условиях массового поступления пострадавших демонстрируетлогистическуюнеэффективностьзначительноснижаяограниченный ресурслечебногоучреждения.

Травмагруднойклеткиотноситсяккатегориитяжелыхповрежденийивбольшинстве клинических ситуаций сопровождается нарушением функций систем жизнеобеспечения. В структуре политравмы торакальный компонент встречается по разным источникам у 45-65% пострадавших, часто обусловливая высокую летальность. Так, если при изолированной торакальной травме летальность составляет 2-8%, то при сочетанной травме груди – 10-55%. При политравме доминирующий торакальныйкомпонентопределяетнеизбежностьгибелипациентовв25%наблюдений. Наличие при торакальной травме дисфункции одной из систем жизнеобеспечения способствует неблагоприятному исходу у 15-35% этих пострадавших, а развитие дисфункции нескольких систем – уже 55-80%. С другой стороны, анализ неблагоприятныхисходовприторакальнойтравмесвидетельствует,чтозначительное число этих смертей возможно предотвратить при своевременном и правильном оказании неотложной помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, на которые приходится до 75% всех летальных исходов. Актуальной при торакальной травме остается проблема необоснованных торакотомий, сам факт выполнения которых нередко определяет неизбежность прогрессирования органных дисфункций и неудовлетворительные функциональные последствия. Несмотря на высокий риск неблагоприятных исходов абсолютное большинство пострадавших с торакальной травмой не нуждаются в торакотомии, но требуют выполнения дренирующих операций и наблюдения. Выполнение же торакотомий является обоснованным менее чем у 10% пострадавших с закрытой травмой груди и у 15-25% пациентовспроникающимранениями.

Классификацияторакальнойтравмы.

I.Повидутравмы:

А.Закрытыеповреждения(ушиб,инерционныеперемещения,сдавливание).

Б.Ранения(неогнестрельные,огнестрельные).

–проникающие–непроникающие. ІІ.Подоминирующемуклиническомусиндрому:

А.Сасфиксией.

Б.Спневмотораксом(закрытый,открытый,клапанный). В.Сгемотораксом(малый,средний,большой,тотальный). Г.Смедиастинальнойэмфиземой.

Д.Стампонадойсердца. Е.Сушибомсердца.

выявлять скрытые повреждения и определять правильно ориентированные диагностический поиск и лечебную программу. Так, наиболее частым следствием закрытой травмы груди является перелом ребер, который может не сопровождаться серьезными последствиями. Однако наличие у пациента переломов первых трех ребер, грудины или лопатки свидетельствует о воздействии чрезвычайного по силеповреждающегофактораиможетсопровождаетсякрайнетяжелымиповреждениями аорты, крупных бронхов, легких и сердца. С другой стороны грудиннореберный каркас при закрытой травме поглощает значительную долю энергии внешнеговоздействияиснижаеттяжестьповрежденияоргановиструктургрудной полости. У детей эластичный и податливый реберно-хрящевой каркас при тяжелой закрытой травме часто сохраняет свою целостность, но не способен предотвратить тяжелых повреждений внутренних органов. Повреждение внутренних органов при закрытой травме груди может быть обусловлено как ранениями отломками ребер, такиперепадомдавлениявоздухаигидродинамическимиповреждениямисердца икрупныхсосудовпривысокоинерционнойтравме.

Механизм ранений грудной клетки значительно отличается от закрытой травмы. Возникновение угрожающих жизни повреждений характерно исключительно для проникающих неогнестрельных и огнестрельных ранений. В свою очередь огнестрельные ранения отличаются особой тяжестью: высокоскоростные пули и осколки обусловливают разрушение тканей не только по ходу раневого канала, но и за счет бокового удара на удалении от канала обусловливают возникновение контузионных поражений и очагов вторичных некрозов. При этом до 80% проникающих ранений приходится на плевральные полости и поэтому практически все такие ранения сопровождаются пневмо- и гемотораксом различной степени выраженности и повреждением периферических отделов легкого. Проникающие ранения средостения всегда относятся к категории чрезвычайно опасных, ввиду потенциально возможных повреждений сердца, крупных сосудов, бронхов и пищевода. Если у пострадавшего с ранением грудной полости имеются признаки массивной кровопотери, тампонады сердца или шока первично необходимо быть готовым к выполнениюреанимационно-гемостатическойторакотомии.

Патофизиология торакальной травмы. Наличие травмы грудной клетки у пациента с политравмой, вне зависимости от тяжести торакального компонента, всегда привносит дополнительный патогенетический фактор в общую патофизиологическую ситуацию. Даже незначительная контузия сердца и легких сказывается как на оксигенации крови, так и эффективности доставки обогащенной кислородом крови к функционально активным тканям. Наличие же тяжелой травмы груди определяет одномоментное или последовательное возникновение нескольких патологическихфакторов:гипоксемии,кровопотериикардиодепрессии,конечным эффектом которых являются прогрессирующие генерализованная тканевая гипоксияиацидоз.

Развитие посттравматической гипоксемии неизбежно при снижении эффективности вентиляции вследствие повреждения трахеи, крупных бронхов, конту-

198 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

зии или коллапса легкого, множественных переломов ребер, флотирующей груди и разрыва диафрагмы. У пациентов с политравмой при сочетании торакальной и нейротравмы угнетение ЦНС может нивелировать компенсаторные реакции (тахипноэ),направленныенаустранениегипоксемии,следствиемчегоможетявиться прогрессирующаягиперкапния.

Кровопотеряприторакальнойтравменаиболеечастообусловленапереломами ребер с повреждением межреберных артерий. Даже такие «малозначимые» повреждения, как единичные переломы ребер могут сопровождаться развитием большого и тотального гематоракса с кровопотерей до 35-40% ОЦК. Наиболее выражены кровотечения из дорзальных отделов межреберных артерий, внутренней груднойартерии,крупныхсосудовсредостения,корнялегкогоисердца.

Кардиодепрессия наиболее часто возникает при ушибе сердца или его ранении. Ушиб сердца, как правило, является следствием закрытой травмы груди с переломом грудины и проявляется снижением сократительной способности сердца и аритмией; при тяжелых ушибах – возможны разрывы клапанного аппарата и межжелудочковой перегородки. Причиной снижения сердечной продукции при ранениинаиболеечастоявляетсятампонадасердца.

Однако вне зависимости от доминирующих в комбинации патогенетических факторов, определяющих развитие острой сердечно-легочной недостаточности приторакальнойтравме,результатомихвоздействиябудутгипоксическоепоражениетканейиорганов,ипрогрессирующийацидоз.Наиболееважнойособенностью травматическогошокапритяжелыхповрежденияхгрудиявляетсявозможностьего развития при незначительной кровопотере. Так, травматический обструктивный шок возникает вследствие сдавливания сердца при его тампонаде или клапанном пневмотораксе; травматический кардиогенный шок – при тяжелом ушибе и ранениисердца.

Понимание травмогенеза и патофизиологии торакальной травмы чрезвычайно важно для определения программы диагностического поиска и адекватных неотложныхипоследующихлечебныхмероприятий.

Диагностическийпоискприторакальнойтравме.Традиционнодиагности-

каповрежденийприполитравмеусловноподразделяетсянадваэтапа:

1.Первичный осмотр пациента или неотложная диагностика функциональных расстройств систем жизнеобеспечения с определением необходимостиреанимационныхмероприятий.

2.Вторичныйосмотр– объективноеобследованиепациента«от макушки до пальцев стоп» с выявлением имеющихся анатомических повреждений, переоценкой функциональных расстройств органов и систем, определением необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальныхисследованийсанализомполученныхрезультатов.

Первичный осмотр – неотложная диагностика и неотложная помощь. Тора-

кальная травма – один из наиболее тяжелых видов повреждений, которые порой

сопровождаются крайне скудной клинической симптоматикой и внезапной смертью «благополучного» пациента. Только настороженный и тщательный осмотр, использование инвазивных диагностических манипуляций, рентгенологического и УЗИ исследований могут предупредить несвоевременное выявление угрожающих жизни последствий травмы груди. Поэтому при проведении первичного осмотра необходимо последовательно исключить или выявить и устранить 7 угрожающих жизнисостоянийпритяжелойторакальнойтравме:

1.Травматическаяасфиксия;

2.Напряженныйпневмоторакс;

3.Открытыйпневмоторакс;

4.Флотирующая(нестабильная)грудь;

5.Массивныйгемоторакс;

6.Тампонадасердца;

7.Децелерационныйсиндром.

Ключевой задачей первичного осмотра у пациентов с политравмой является в кратчайший срок определить необходимость проведения реанимационных мероприятий по стандартной процедуре АВС. Стандартный объем первичного осмотра включает оценку проходимости дыхательных путей, адекватности вентиляции и сердечной деятельности. Параллельно осуществляется венозный доступ с обеспечением восполнения ОЦК и респираторная поддержка для купирования гипоксемии. Однако при торакальной травме могут наблюдаться специфические клинические признаки. Первичный осмотр пациента начинается с осмотра шеи, грудной клеткииоценкипроходимостидыхательныхпутей.

А – Air way – восстановление проходимости дыхательных путей. Кранио-

торакальная политравма может сопровождаться особыми видами повреждений, способными обусловить обтурационную асфиксию вследствие разрушения хрящей гортани, напряженной гематомы при ранении сонной артерии или дуги аорты, медиального переломо-вывиха ключицы в грудинно-ключичном сочленении. Тяжелая торакальная травма с открытым или напряженным пневмотораксом, двустороннимпневмотораксом,приразрушенииреберногокаркасатакжеможетобусловить развитие травматической асфиксии. У пациента без сознания необходимо оценить адекватность дыхания через рот и нос, ревизировать ротоглотку, выслушать дыхание по ходу трахеи и над легкими, характер дыхательных экскурсий. У пострадавших с сохраненным сознанием первично оценивается механизм травмы основанияшеи,характерречииосиплостьголоса,наличиевозбужденияилизаторможенности.Обасфиксиисвидетельствуютцианоз,затрудненныйвдох,стридорозное дыхание, втягивание межреберных мышц, надключичных ямок и живота при вдохе.Наличиевозбужденияидругихперечисленныхвышесимптомовупациента ссопутствующейЧМТдолжныбытьотнесеныкследствиямпоследнейтолькопосле исключенияасфиксии.

Множественные оскольчатые переломы ребер с утратой каркасной функции грудисопровождаютсятравматическойасфиксией.Подобнаятравма,частонесо-

200 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

вместима с жизнью и наблюдается при перекатывании колес транспортного средства через грудь либо при тяжелых фронтальных воздействиях, когда наблюдается нетолькоразрушениегруди,ноипоясаверхнейконечности,мозговогоилицевого черепа. При форсированном воздействии на грудную клетку травмирующего фактора чрезвычайной силы присутствуют признаки синдрома верхней полой вены – петехиальныекровоизлияниявконьюктивуглаз(Рис.8.1,см.цв.вкл.),кожулицаи шеи. Возникновение указанных признаков обусловлено ретроградным током крови вследствие мощной компрессии сердца и полых вен в момент рефлекторной задержкидыхания.

Устранениеасфиксии может потребовать эндотрахеальной интубации,крикотиреотомии, выведения отломка ключицы от трахеи цапкой, экстренного дренирования плевральной полости либо ее герметизации, стабилизации флотирующей грудииреанимационнойторакотомии.

При необходимости эндотрахеальной интубации у пациента с торакальнойтравмойиподкожнойэмфиземойтребуетсяпредварительная плевральная пункция. Выявление при пункции напряженного пневмоторакса требует немедленного дренирования. ИВЛ при напряженном пневмотораксе без предварительного дренирования плевральной полостиможетвызватьостановкусердцаисмертьпациента.

В – Breathing – восстановление вентиляции. Для оценки эффективности дыхания и вентиляции необходимо полностью обнажить шею, грудь и живот. Наиболее общими признаками посттравматических дыхательных расстройств являются частое, поверхностное дыхание и цианоз. Цианоз кожи – достоверный признак гипоксемии,однакопритяжелойкровопотереонможетбытьневыражен.Сдругой стороны, отсутствие цианоза не исключает наличия вентиляционных расстройств. Внимание необходимо акцентировать на качество и частоту дыхания, симметричностьирегулярностьдыхательныхэкскурсий,наличиеподкожнойэмфиземыирасширенияшейныхвен,перкуторнуюиаускультативнуюхарактеристику.

При наличии этих признаков необходимо исключить или оказать немедленную помощь пациенту с напряженным или открытым пневмотораксом, нестабильнойилифлотирующейгруднойклеткой.

А. напряженный или клапанный пневмоторакс развивается при прогресси-

рующем поступлении воздуха в плевральную полость вследствие формированиия внутреннего или внешнего (редко) тканевого „клапана”, при котором воздух на вдохе заходит в полость плевры, а на выдохе отверстие перекрывается и препятствует или затрудняет выход воздуха наружу (Рис. 8.2). При этом на стороне повреждения возникает коллапс легкого и с каждым вдохом повышается давление в плевральной полости, которое в замкнутой грудной полости смещает средостение

ивызывает сдавливание неповрежденного противоположного легкого, полых вен

ипредсердий. Наряду с коллапсом легкого и смещением средостения повышенное давление перерастягивает малоэластичную костальную и медиастинальную