polytrauma_sheiko

почки, почечных сосудов и подлежат обязательной ревизии. Ревизия при ранениях этой локализации осуществляется на всю протяженность раневого канала. При этомадекватныйосмотрправойпочкиисосудовпроизводитсяпослемобилизации двенадцатиперстной кишки и печеночного угла толстой кишки до полой вены; левой почки и сосудов – селезеночного угла и нисходящей толстой кишки. При ненапряженнойлатеральнойгематомевследствиезакрытойтравмы,вкачествеальтернативы хирургической ревизии, допустимо выполнение интраоперационной экскреторнойурографии.Еслигематоманенарастает,почечнаяфункцияненарушена изатековмочинет–отревизиигематомыследуетвоздержаться.

Тазовые гематомы в абсолютном большинстве наблюдений связаны с переломом костей таза, при этом разрывы кресцово-подвздошных сочленений и переломы крестца сопровождаются массивными внутри тазовыми кровоизлияниями до 3 литров и более. Эффективность хирургической ревизии подобных гематом, включая перевязку обеих внутренних подвздошных артерий сомнительна. В значительно большей степени эффективностью обладают ранняя фиксация и стабилизация костей таза с устранением диастаза фрагментов тазового кольца (щипцы Ганца, стержневые аппараты внешней фиксации) с последующей ангиографией и эмболизацией кровоточащих сосудов. И, напротив, все тазовые гематомы вследствие проникающих ранений подлежат тщательной ревизии от бифуркации аорты до паховых связок по ходу наружных подвздошных сосудов, с последующей ревизией сосудов полости малого таза. Повреждения общих и наружных подвздошных сосудов необходимо устранить с максимальной тщательностью, формируя шов сосуда или его пластику. Ранения внутренних подвздошных сосудов устранить часто проблематично и они могут быть перевязаны как с одной так и обеих сторон без значимыхпоследствий.

Обеспечение надежности сосудистого шва или зоны пластики требует соблюдения двух обязательных условий. Во-первых, шов следует накладывать на жизнеспособнуюсосудистуюстенку,длячегоприналичииразрушениясосудистойстенки обязательна адекватная краевая некрэктомия, которую нельзя игнорировать для упрощения последующего вмешательства. Некрэкромия не показана при колоторезаных ранениях сосудистой стенки. Во-вторых, необходимо свести к минимуму натяжениетканейвзонеанастомоза.Еслимобилизациястенкисосуданеулучшает условийформированиясосудистогошва,следуетиспользоватьсосудистуюзаплату иливставкуизаутовеныилисинтетическогопротеза.

Почка и мочеточник. Травма почки чаще возникает при инерционных воздействиях на поясничные области и верхний этаж живота, особенно с переломами нижних ребер, как правило, при автокатастрофах, падениях с высоты и сфокусиро- ванныхударахвпоясничнуюобласть.Повреждениямочеточника–исключительно следствие ранений живота и поясничной области. Наличие угрожающих жизни полифокальных повреждений других локализаций и шока при политравме нередко приводиткзадержкеверификации этихповреждений.

Диагностика. Наиболее типичными клиническими признаками травмы поч-

онно используютвыделительнуюурографиюивнутривенноевведениеметиленового синегоспоследующейхромоцистографиейиконтролемотделяемогоизраны.

Тактика и лечение. Ранения и разрывы почечной паренхимы в большинстве клинических ситуаций не представляют непосредственной угрозы для жизни пациента. Объем оперативного вмешательства ограничивается устранением повреждения и дренированием паранефрального пространства. При политравме в 65-80%наблюденийтравмапочкисочетаетсясвнутрибрюшнымиповреждениями, поэтомутрадиционнодоступ–лапаротомный.Привыявленииизолированногопо- вреждения почки следует использовать внебрюшинный косой боковой доступ (по Федорову)–отнаружногокраядлинногоразгибателяспиныуXIIребракнаружно- му краю прямой мышцы живота на 2-3 см ниже пупка. Для облегчения оперативного вмешательства на почке необходимо взять на турникет ее сосудистую ножку. При продолжительной операции во избежание ишемического некроза следует возобновлятьпочечныйкровотоккаждые7-10минут.Хирургическаяобработкапо- врежденной паренхимы проводится с экономной некрэктомией и прошиванием кровоточащих сосудов; вскрывшиеся чашечки или лоханку ушивают отдельными рассасывающимисяшвами;дефектзакрываютшвамисдостаточноглубокимзахватом паренхимы почки и фиброзной капсулы (Рис. 9.56). Локализация повреждения в области полюсов почки может потребовать резекции поврежденного сегмента. При клиновидной резекции полюса почки линию швов следует укрепить прядью сальника или апоневроза. Резекция почки или ее зашивание в условии контузии требует обязательной нефростомии через паренхиму вне наложенных швов, с выведением нефростомы наружу через отдельную контрапертуру (Рис. 9.57). При необходимостилаважалоханкивпослеоперационномпериоденефростомиювыполняютдвумятрубками,которыевыводятчерезпаренхимураздельно.

Органосохраняющая операция на почке всегда предпочтительнее нефрэктомии, однако ранения и разрывы в области ворот почки с повреждением сосудов

304 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

часто требует нефрэктомии (Рис. 9.58). При изолированном повреждении печеночной вены допустима ее перевязка – отток крови в достаточном объеме может осуществляться через околопочечные коллатерали. Огнестрельные высокоскоростные ранения почки представляют собой особую проблему ввиду высокой частоты нефрэктомий. Вынужденная нефрэктомияприэтихраненияхобусловленачасто неконтролируемым кровотечением и невозможностью оценить протяженность первичного некрозаиконтузионногопораженияпаренхимы.

Показанием к нефрэктомии являются отрыв почечной ножки, ранения сосудов почки,

Рис.9.58.Нефрэктомия. разрушение почки и множественные разрывы паренхимы, проникающие в лоханку и ворота

почки.Передвыполнениемнефрэктомииследуетубедитьсявналичиивторойпочкииееанатомическойифункциональнойполноценности.

Послезавершенияреконструктивнойоперацииобязательнымявляетсятщательнаяперитонизациябрюшнойполостиидренированиепаранефральногопространства.

Хирургическая тактика при повреждениях мочеточника определяется выраженностью его контузии и мочевой инфильтрации тканей в зоне повреждения. Так, контузия мочеточника при огнестрельных ранениях и мочевая инфильтрация тканей в зоне повреждения при несвоевременном выполнении операции служат противопоказанием к первичной его реконструкции. При неогнестрельных ранениях, отсутствии мочевой инфильтрации окружающих тканей и малом (до 5 см) диастазе концов допустим первичный шов мочеточника на трансуретральном мочеточниковом катетере. Для предупреждения стриктуры мочеточника концевая некрэктомия анастомозируемых концов осуществляется под углом в 45º с наложением П-образных швов рассасывающейся нитью (викрил, ПДС 4-5/0). При дефекте мочеточника более 5 см в его верхней и средней трети показана наружная уретеростомия с выведением и фиксацией мочеточника на кожу. При этом дистальный его сегментперевязывается,апроксимальный–дренируетсякатетеромилисоответству- ющегодиаметратрубкойвлоханкуификсациейвыступающегоконцауретеростомы над кожей на 2 см для оптимизации ухода за ним. Отрыв мочеточника от лоханки с протяженным его дефектом следует устранять перевязкой обоих концов мочеточника и нефростомией. Ранения нижней трети – формированием дистопированного уретероцисто-анастомоза в доступном участке стенки мочевого пузыря на трансуретральномкатетересперевязкойдистальногосегментаповрежденногомочеточника.

Как исключение у гемодинамически стабильных пациентов допустима первичнаяпластикамочеточникасегментомтощейкишки.

Завершающим этапом вмешательства должно быть адекватная перитонизацияи дренированиезабрюшинногопространства.

Мочевой пузырь и уретра наиболее часто травмируются при закрытой соче- таннойпельвио-абдоминальнойтравмеспереломомкостейтаза,следствиемкото- рогоявляютсяихразрывы(Рис.9.59-9.61).

Диагностика. Наиболее типичными клиническими признаками подобной травмы являются гематурия и кровь в мочеиспускательном канале. При наличии крови в мочеиспускательном канале выполняется восходящая урете-

рография – в начальный отдел уретры вводят катетер Фолея и раздувают его баллон 1,5-2,0 мл физраствора, затем в уретру вводят до 20 мл контраста и выполняют снимок (Рис.9.62и9.63).Притравметазаипромежности обязательным является ректальное исследование. Дислокация простаты у мужчин кверху и невозможность опорожнить мочевой пузырь свидетельствуютополномотрывепузыряотуретры.

Наличие крови в моче, а также травма таза

Рис.9.61.Отрывуретры(схема). требует выполнения ретроградной цистографии для выявления или исключенияразрыва мочево-

го пузыря (Рис. 9.64 и 9.65). Для этого в мочевой пузырь, после его катетеризации, вводят 200-300 мл водорастворимого контраста и выполняют два снимка – с наполненным пузырем и после полного опорожнения – для выявления возможных затеков контраста в местах разрыва пузыря. Выполнение снимка после опорожненияпузыряявляетсяобязательным,посколькунебольшиеразрывыпервичномогут быть прикрыты свертками крови и результат исследования будет ложно отрицательным.Приповторномснимкевтакойситуациивыявитьдепомалыхзатековболеевероятно.Еслипациентупланируетсяисследованиеверхнихотделовмочевого тракта,цистографиядолжнапредшествоватьвыделительнойурографии.

306 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Притехническойневозможностивыполненияретрограднойцистографиипоказано выполнение пробы Зильдовича (Рис. 9.64). Для этого в мочевой пузырь вводят 200-300 млфизраствораипослеэкспозициив1-2миноцениваютобъемэвакуированнойжидко- сти. Отхождение введенного объема свидетельствует о целостностипузыря,полное от- сутствиеилиснижениеобъема–свидетельствуето«протечке»пузыря.Еслипробапро- водитсяспустянесколькочасовпослетравмыпривнуртибрюшинномразрывепузыряпо

катетеру может отходить значительно боль- шееколичествожидкости(до2-3литров),ко- тораяпоступаетизбрюшнойполости.

У пострадавших с переломом костей таза В и С даже при отсутствии разрыва пузыря и уретры должна выполняться первичнаяпостояннаякатетеризациямочевого пузыря катетером Фолея как минимум на 3 суток, поскольку нарастающая тазовая гематома может значительно затруднить отсроченнуюкатетеризацию.

Тактика и лечение. В абсолютном большинстве наблюдений в клинической практике встречаются внебрюшинные

разрывыпузыряприпереломахкостейтаза.Объемхирургическоговмешательства при подобной травме сводится к зашиванию разрывов, надлобковой эпицистостомии и адекватном дренировании урогематомы паравезикального пространства и клетчаточных пространств таза. Операционный доступ как при внебрюшинных так и при внутрибрюшных повреждениях пузыря – нижнее-срединная лапаротомия, с обязятельной ревизией полости малого таза. При непротяженных ранениях передней стенки допустимо простое зашивание пузыря двухрядным швом (рассасывающяяся нить) с оставлением постоянного катетера Фолея. Протяженные разрывы как внетак в внутрибрюшные следует зашивать с формированием надлоб-

308 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

широко просветный (Ø 1 см) дренаж. При тяжелых разрывах пузыря нередко показаноиспользованиевсехтрехметодикдренирования.

При ревизии паравезикального пространства следует удалять свободно лежащие мелкие костные отломки и инородные тела, поскольку они могут явиться причиной повторной перфорации. Крупные отломки кости перфорировавший пузырьследуетсместитьвфункциональновыгодноеположениедляпредотвращения повторной перфорации. Важным элементом вмешательства является вне очаговая стабилизациякостейтазастержневымаппаратомв1-3суткипослетравмы.

РЕЗЮМЕ

1.Повреждения живота у пациента с политравмой сопряжено с риском развития угрожающих жизни состояний: внутрибрюшное кровотечение и посттравматиче- скийперитонит–должныбытьвыявленыужеприпервичномосмотре.

2.Наиболее эффективными диагностическими методами при закрытой травме живота у гемодинамически нестабильных пациентов являются УЗИ по FASTпротоколу и лапароцентез с перитонеальным лаважем; у гемодинамически стабильных (безпризнаковперитонита)–УЗИ,КТилапароскопия.

3.Пациенты с проникающими ранениями брюшной полости подлежат экстренной лапаротомии вне зависимости от наличия или отсутствия признаков повреждения внутреннихоргановиструктурбрюшнойполостиилизабрюшинногопространства.

4.Хирургическая тактика у гемодинамически нестабильных пациентов с внутрибрюшным кровотечением определяется реанимационной лапаротомией с использованиемтактики«damagecontrol».

5.Стабильные пациенты с точечными ранениями брюшной стенки и невозможности исключить проникающий характер ранения подлежат расширению диагностического поиска в объеме динамического мониторинга данных УЗИ (КТ), при недоступности–лапароцентезсперитонеальнымлаважем.

Глава

Повреждения таза 10 и конечностей при политравме

Повреждениятазаи,особенно,конечностейвструктуреПТнаблюдаютсянаиболее часто, достигая 24% и 76% соответственно. Нередко сама тяжелая изолированная травма конечностей может явиться причиной развития прогрессирующей органнойдисфункциииобусловитьгибельпациента.Однаконаибольшуюпроблему представляют тяжелые повреждения скелета у пострадавших с полифокальной иполиорганнойтравмой.Правильнаяорганизациялечебнойтактикиипрограммы хирургического лечения при тяжелой сопутствующей и конкурентной по тяжести травме таза и конечностей является залогом оптимального исхода травматической болезниприПТ.

Наибольшую сложность представляет организация неотложной помощи пациентам с сочетанной скелетной травмой при наличии нестабильных переломов костей таза, бедра, голени; открытых переломов длинных костей и суставов, повреждений магистральных сосудов и краш-синдрома. Развивающиеся у этой категории пострадавших массивная кровопотеря при повреждении костей и естественных фасциально-апоневротических структур может не сопровождаться «самотампотадой» и требует принятия решения об экстренном хирургическом гемостазе. С другойстороны,напряженнаягематомафасциальныхфутляровконечностейможет обусловить картину субфасциального компартмент синдрома. Тяжелая мышечноскелетная травма может стать причиной развития таких фатальных патологических состоянийкакжироваяэмболия,РДСиОПН.Крометого,несвоевременнаяилинеадекватная стабилизация скелетных повреждений у этой категории пострадавших может обусловить срыв (дезадаптацию) естественных компенсаторных реакций и развитие прогрессирующей вторичной ПОН в любом из периодов травматической болезни.

Травмогенез повреждений таза и конечностей. Выяснение обстоятельств и механизма травмы позволяет не только ориентироваться в характере клинически выраженных повреждений, но и, что не менее важно, акцентировать внимание на выявление скрытых, первично не манифестированных внутренних повреждений. Этому способствует информация, полученная при опросе пациента, родственников, сопровождающих и персонала, доставившего пострадавшего с места происшествия. Наибольшее внимание следует уделять характеристике травмирующего агента, положению пострадавшего до момента травмы и после нее, траектории движения травмирующего агента и пострадавшего до и после повреждения, месту приложения травмирующего воздействия, наличию средств ограничивающих перемещение пострадавшего (ремни безопасности, препятствия траектории движения), характеру и траектории движения (падения) после первичного травмати-

310 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

ческого воздействия, а также условиям, отягощающим механическое воздействие: высокие (пламя) и низкие температуры, агрессивные жидкости и газы, электрическийтокит.п.

Патофизиология травмы таза и конечностей. Наличие повреждений скеле-

та у пациента с политравмой, всегда усугубляет общую патофизиологическую ситуацию. В первую очередь это связано с интенсивным болевым синдромом, при котором патологическая ноцицептивная импульсация способна дезадаптировать и сорвать запущенные организмом в борьбе за существование компенсаторные реакции. Переломы костей, особенно при инерционных травмах, нередко обусловливают развитие распространенных перифокальных повреждений мягких тканей, сосудовинервов.Очагинекрозов,тканевыхгематоми«выключенных»изадекватногокровообращенияструктурспособныпервичноусугубитьэндотоксикоз,апозднее определяют развитие гнойно-септических осложнений. Не меньшее значение для развития системных осложнений при ПТ имеет длительная гиподинамия, обусловленнаярежимомиммобилизациискелетныхповреждений.

Пониманиемеханогенезаипатофизиологииповрежденийтазаиконечностей при ПТ позволяет оптимизировать диагностический поиск и программу лечебных мероприятий.

Диагностическийпоискприсочетаннойтравметазаиконечностей.Тра-

диционно диагностика повреждений при политравме условно подразделяется на дваэтапа:

1.Первичный осмотр пациента или неотложная диагностика функциональных расстройств систем жизнеобеспечения с определением необходимостиреанимационныхмероприятий.

2.Вторичныйосмотр– объективноеобследованиепациента«от макушки до пальцев стоп» с выявлением имеющихся анатомических повреждений, переоценкой функциональных расстройств органов и систем, определением необходимых дополнительных лабораторных, аппаратных и инструментальныхисследованийсанализомполученныхрезультатов.

Первичный осмотр – неотложная диагностика и неотложная помощь. При первичном осмотре с полным соблюдением процедуры АВСD, следует провести визуальную оценку анатомичности всех отделов тела пациента и акцентировать внимание на наличие источников наружного кровотечения, ран, деформаций сегментов конечностей (угловая деформация, укорочение, увеличение объема) и их отчлененияпритравматическихампутациях.

Неотложная диагностика при травме опорно-двигательного аппарата требует выявленияиустранения3угрожающихжизнисостояний:

А.Массивногокровотеченияприповреждениимагистральныхсосудов, Б.Травматическойампутациии В.Краш-синдрома.