polytrauma_sheiko

При выявлении вдавленных переломов ко-

стей свода черепа кожная рана должна быть расширена для визуальной ревизии зоны перелома с сохранением адекватного кровотока в мобилизованном кожно-апоневротическом лоскуте. Если степень вдавления не превышает толщины кости в этой зоне, трепанацию не выполняют, но после хирургической обработки раны обязательным являетсяКТмониторинг(Рис.12.23).Приоскольчатых переломах тщательно удаляют свободно лежащие

фрагменты кости, волосы и инородные тела. Если Рис.12.23.Вдавленный вдавленные отломки невозможно приподнять эле-

переломчерепа:КТ.

Рис.12.24. Вдавленныйпереломчерепа.

412 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

киудаляют,крупныефрагменты–укладываютнаместосвободноилификсируютккра- ямкостногодефекта.Кожно-апоневротическийлоскутпослойнозашивают.

В некоторых ситуациях при переломах основания черепа в проекции воздухоносных пазух с назальной ликвореей возможно развитие напряженной пневмоцефалии (Рис. 12.25). Причиной этого состояния является формирование флотирующего клапана из слизистой оболочки пазух или твердой мозговой оболочки, сопровождающееся порционным поступлением воздуха с каждым вдохом в полостьчерепа(приспонтанномдыхании),иневозможностьюеговыходанаружупри выдохе. В результате над полушариями мозга в черепе может скопиться большое количество воздуха с неврологической клиникой дислокации/вклинения, аналогичной внутричерепной гематоме. Диагностированная пневмоцефалия тактически ведется как внутричерепная гематома, но фрезевое отверстие необходимо накла-

дыватьвместескоплениявоздуха.

РЕЗЮМЕ

1.Первичная, экстренная оценки тяжести ЧМТ три политравме требует констатациивмедицинскойдокументациибаллаШКГ(1)иреакциизрачканасвет(2),что крайневажнодлядинамическойпереоценкиневрологическогостатусаиопределенияадекватнойлечебнойтактики.

2.Пострадавшим со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ (12 и менее баллов ШКГ) при госпитализации показано рутинное выполнение КТ и ранняя консультация нейрохирурга;повторныеКТиконсультациянейрохирургапоказаныприподозрении наразвитиеВЧГ.

3.Гипотензия и шок при политравме всегда(!) первично требуют исключения экстракраниальных причин депрессии гемодинамики (гемоперитонеум, тампонада сердца и т.п.); тяжелая ЧМТ является причиной гипотензии не более чем в 5% клиническихситуаций;ранняянормализацияуровняАДчастоприводиткполной регрессии неврологических расстройств и позволяет дифференцировать их вторичныйхарактер.

4.УпервичногипотензивногопациентастяжелойЧМТ(8именеебалловШКГ)обязательнойявляетсяранняяпереоценканеврологическогостатусапосленормализацииуровняАД(АД>90mmHg)иоксигенациикрови(SaO2>96%).

5.При развитии и/или прогрессировании синдрома сдавления мозга необходимо максимальнораннееопределениеегопричиныиэкстренноехирургическоевмешательство; хирургические вмешательства при внутричерепных повреждениях должны выполняться нейрохирургом и иметь одномоментно исчерпывающий объем–любыеповторныевмешательстваухудшаютпрогноз.

6.Если нейрохирург не доступен, а у пациента нарастают признаки дислокации / вклинения стволовых структур мозга с нарушением сердечной деятельности, как «метод отчаяния» необходимо наложение поисковых фрезевых отверстий общим хирургом;еслиусловияилиопытхирурганепозволяютзакончитьоперациюрадикально, даже частичная эвакуация напряженной гематомы позволит спасти жизнь пациента,азакончитьееследуетпозднееснейрохирургом(«damagecontrol»).

Повреждения позвоночника наблюдаются у 10-15% пострадавших с инерционной (высокоскоростной) политравмой вследствие ДТП и падений с высоты (кататравма). При этом более половины этих повреждений приходится на шейный отдел, остальные распределяются равномерно между грудным и поясничным отделом. Травма позвоночника у 10-15% пострадавших осложняется повреждением спинного мозга, что у 30-50% пострадавших определяет неблагоприятный исход, а большинствовыжившихстановятсяинвалидами1группы.Поврежденияпозвоночника в 25-30% клинических ситуаций сочетаются со средне тяжелой или тяжелой ЧМТ.Около10%такихсочетанныхтравм–этотравманыряльщика.

Поданнымбольшинствапубликаций,25-30%летальныхисходовприсочетан- ной позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) приходится на догоспитальный и ранний госпитальный этапы. При этом не редко выраженность первичного неврологического дефицита была значительно менее выражена непосредственно после травмы, чем при повторных осмотрах. Что определяет актуальность ранней диагностики таких повреждений и квалифицированных лечебно-диагностических мероприятийнавсехэтапахоказанияпомощидляпредупреждениядополнительного поврежденияспинногомозгаиулучшениярезультатовлеченияэтихпострадавших.

Анатомо-физиологические данные. Позвоночный столб состоит из 7 шей-

ных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика; имеет S-образный профильсшейнымипоясничнымлордозом,груднымикрестцово-копчиковымки- фозом, которые определяют его амортизационную прочность. Каждый позвонок состоит из тела и дужек, образующих костное кольцо. Тела позвонков увеличиваются в размере сверху вниз. Кольца всех позвонков образуют позвоночный канал, в котором проходят спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. От дужек позвонков в стороны отходят поперечные отростки, кзади – остистый отросток, кверху и книзу – парные суставные отростки. Два смежных позвонка, фиксированных связочным аппаратом образуют функциональный позвоночный сегмент. Позвонки прочносоединенысфибрознымкольцоммежпозвонковыхдисковпенетрирующих костную пластинку шарпеевскими волокнами, фиксированы суставами и аппаратом межпозвонковых связок: передней и задней продольными, желтой, над- и межостистой, межпоперечной и поперечно-остистой. Между дужками, кзади от тел смежных позвонков расположены межпозвонковые отверстия, в которые выходят спинномозговые корешки со своими сосудами, здесь же располагаются спинномозговыеганглии.

Первые шейные позвонки (С1 – Atlant, C2 – Axis или осевой) отличаются строением от остальных и наиболее уязвимы при травмах. Атлант не имеет тела

414 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

и межпозвоночного диска, образован дужками с массивными боковыми утолщениями и суставными поверхностями, сочленяющимися вверху с мыщелками затылочной кости, а книзу–сосевымпозвонком.Осевойпозвонок своим зубовидным отростком сочленяется с атлантом (С1) ибольшимотверстием затылочной кости черепа. Связочный аппарат атлантозатылочного и атланто-осевого суставов отделены от продолговатого мозга фиброзной покровной мембраной и позволяет осуществлять повороты головы вместе с атлантом во-

круг зубовидного отростка с максимальным углом поворота до 90 градусов в обе стороны Рис.13.1.Связочныйаппарататланто-

(Рис. 13.1). Кроме того, в отверстиях попереч- затылочногоиатланто-осевого ных позвонков проходит парная позвоночная суставов.

артерия,отходящаяотподключичнойикровоснабжающаястволмозгаимозжечок. Из всех отделов позвоночника набольшую стабильность имеет грудной отдел за счет дополнительной фиксации реберным каркасом, поэтому тяжелые повреж-

дения чаще локализуются на границах с более подвижными отделами: в шейно- грудном,грудинно-поясничномипояснично-кресцовом.

Спинной мозг расположен в спинномозговом канале позвоночного столба и покрыт оболочками, продолжающимися от соответствующих оболочек головного мозга. Между стенками канала и оболочками мозга имеется пространство, заполненное жировой тканью и проходящими сосудами. В шейном (C3-Th2) и поясничном-кресцовом(Th9-L1)отделахспинноймозгимеетдваутолщения–ско- пления нервных клеток для иннервации верхних и нижних конечностей. Книзу он суживается и на уровне второго поясничного позвонка(L2) переходит в «конский

ного мозга и представлены эфферентными волокнами, проводящими двигательные импульсы к периферическим мышцам и железам. Задние корешки приносят афферентные чувствительные волокна от периферических тканей нейронам спинномозговогоузла,отросткикотороговходятвзаднелатеральнуюбороздуспинного мозга(Рис.13.2).

Кровоснабжение осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, имеющими коллатеральные анастомозы с корешковыми артериями. Нарушение спинномозгового кровотока при травме позвоночника может вызывать его вторичное протяженное ишемическое поражение, часто не сопоставимое с тяжестью собственно травмы. Наиболее подвержены ишемическому поражению участки мозга с преимущественно магистральным типом кровообра-

щения–C4-C5,Th4-Th8,L1-L2.

Травмогенез. Традиционно различают прямой и непрямой механизмы травматического воздействия. При прямом механизме повреждения возникают непосредственно в зоне приложения травматического действия к позвоночнику – эффект сдвига в разных направлениях. При непрямом, наиболее распространенном, травматическое воздействие передается опосредовано через голову, конечности, таз и т.п. Повреждающий фактор может реализовываться по 6 направлениям действия силы (типы повреждений): избыточное сгибание или разгибание, их комби-

нация–флексионно-дистракционный(илихлыстовыйтип),компрессия,ротация и сдвиг. В разных отделах позвоночника преобладают различные типы повреждений или их комбинации. В результате возникают растяжение и разрыв связок, повреждение межпозвонковых дисков, подвывихи, вывихи, переломы и переломовывихипозвонков(Рис.13.3).Каждоеизповрежденийможетосложнятьсяповреждениемспинногомозга.

К наиболее тяжелым повреждениям позвоночника относятся нестабильные переломы,прикоторыхтравмируютсяминимумдваизтрехфиксирующихопорпозвоночногосегмента(F.Denis,1983).Запереднююопорупринимаютпередниеполовинутелапозвонка,частьфиброзного кольца и продольную связку; среднюю опору–задниеполовинутелапозвонка, часть фиброзного кольца и продольную связку;заднююопору–дугипозвонков, суставы, желтую, над - и межостистые связки (Рис. 13.4). Нестабильные переломы всегда угрожают передне-задним смещением тел позвонков, что ведет к сдавлению или повреждению спинного

416 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

позвонков повреждаются дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга и наступает мгновенная смерть на месте происшествия. Даже частичное повреждение передних рогов (С2-С4) сопровождается расстройством дыхания, которое позднее прогрессирует с развитием отека спинного мозга. Даже если не повреждены диафрагмальныенервы(С3-С4),повреждениенижнихшейныхиверхнихгрудныхсег- ментовнарядустетраплегиейсопровождаетсяпараличоммежреберныхмышцсрезкимснижениемэффективностидыхания.

Грудной отдел позвоночника характеризуется наибольшей устойчивостью к повреждениямдажезначительнойинтенсивностивследствиедополнительнойстабилизации его реберным каркасом и развитой мускулатурой. Однако избыточное посилевоздействиепоосисосгибаниемкпередиможетприводитькклиновидной деформации и взрывному перелому тел позвонков. При этом, как правило, возникает повреждение спинного мозга, так как в этом отделе позвоночный канал плотно выполнен спинным мозгом. Кроме того, возникающие повреждения часто имеют необратимый характер вследствие преимущественно магистрального типа кровообращения,чтоопределяетнеизбежноевторичноеишемическое,болеепротяженноепоражениеспинногомозга.

Поясничный отдел позвоночника хотя и обладает высокой подвижностью, имеет массивную и устойчивую костно-фиброзную основу широких позвонков, которые фиксированы мощным мышечным корсетом. Наиболее подвержен травматическому воздействию торако-люмбальный сегмент (Th11-L2) – зона сочленения малоподвижного грудного отдела с более мобильным поясничным. Типичным ти-

пом переломов является избыточное сгибание и скручивание при падении, ДТП и удержании ремнем безопасности. Возникающие при этом повреждения спинного мозга (до L1) могут маскировать внутрибрюшные повреждения, приводить к дисфункции ЖКТ и острой задержке мочи. Деформация широкого спинномозгового каналаредкоприводиткнеобратимымповреждениямконскогохвоста.

патоморфология повреждения спинного мозга. Ключевым элементом про-

гноза последствий повреждения спинного мозга является обратимость или необратимость неврологических расстройств. Полный поперечный анатомический перерыв структур спинного мозга, как правило, приводит к необратимым неврологическим расстройствам ниже уровня повреждения и является наиболее тяжелой формой его поражения.Однако схожая симптоматика часто развивается при отсутствии полного анатомического перерыва вследствие ушиба, сдавления и при нарушении кровообращения. Тяжелый ушиб с кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или развитие вне- и подоболочечных гематом, повреждение передней артерии спинного мозга и корешковых артерий приводит к ишемии значительных по протяженности областей спинного мозга. Неизбежное развитие посттравматического отека усугубляет ишемию, определяя вторичные расстройства кровообращения, нередко приводящие к необратимому его поражению не только по всему поперечнику спинного мозга, но и распространяющееся на первично неповрежденные сегменты. Частичное или неполное анатомическое повреждение и ишемическиерасстройствачастопереходящие,исовременемнафонелечениярегрессируют. Дифференциация анатомического и функционального перерыва спинногомозгаприналичииклиническогосиндромаполногонарушенияпроводимости востромпериоденевозможна.

Острые функциональные расстройства с временной потерей всех функций спинного мозга ниже уровня повреждения, которые приводят к полному прекращению двигательной активности с вялым (позднее – спастическим) параличом, арефлексией,выпадением всех видов чувствительности, атонией мочевого пузыря с задержкой мочи называют спинальным или спинномозговым шоком. Продол-

жительность таких функциональных расстройств (при отсутствии анатомического перерыва) может значительно колебаться во времени (от 1 недели до 3 месяцев), а восстановление функций может быть не полным, с формированием порой выраженныхневрологическихдефицитов.

При высокой спинальной травме с повреждением нисходящих симпатических трактов спинного мозга развивается устойчивая к инфузионной терапии гипотензия, вследствие утраты периферическими сосудами тонусасрезкимувеличениемсосудистойемкостииповышеннойпроницаемости сосудистой стенки. При утрате симпатической иннервации сердечной деятельности возникает устойчивая брадикардия. Такое патологическоесостояниеназываютневрогенным(спинальным)шоком.

418 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

При политравме развитие неврогенного шока значительно дезадаптирует компенсаторные механизмы. Выраженная гиповолемия вследствие полифокальнойкровопотеринекомпенсируетсянитахикардиейнивазоспазмом.

Под уровнем повреждения спинного мозга принято понимать самый низкий сегмент, в котором еще определяется двусторонняя нормальная мышечная активность и чувствительность. Если в более дистальных сегментах определяется выпа- дениекаких-либомышечныхфункцийиличувствительностидажесоднойстороны, говорят о неполном повреждении указанного сегмента. При этом нужно помнить, что неврологическийуровеньповреждениянесоответствует уровнюповреждения позвоночника: спинной мозг значительно короче позвоночного столба (Рис. 13.5).

исследование позволяет локализовать протяженность повреждения. Критерием оценки функциональных расстройств является неврологическая состоятельность трех нижних сегментов, смежных с уровнем повреждения. Наличие даже минимальной двигательной или чувствительной функции ниже 3 сегментов, смежных с уровнем повреждения свидетельствует о сохранности длинных поводящих путей, оптимистическом прогнозе и квалифицируется как неполный или частичный функциональный перерыв спинного мозга. Наиболее часто о неполном перерыве свидетельствуют сохранность каких-либо движений или чувствительности в нижних конечностях или произвольные сокращения наружного анального сфинктера с перианальнойчувствительностью.

Терминологические градации ПСМТ. Клиническая симптоматика осложненного перелома позвоночника определяется уровнем и полнотой поражения спинногомозга.

Для полного поперечного повреждения спинного мозга книзу от уровня по-

раженияхарактерны:

•отсутствиепроизвольныхдвиженийсвялымпараличом,

•позднееможетразвиватьсяспастичностьмышц;

•отсутствиевсехвидовчувствительности;

•невызываютсясухожильныеикожныерефлексы,

•позднеевозможнагиперрефлексия;

•утратафункцийтазовыхорганов:непроизвольноемочеиспускание,нарушениедефекации,непроизвольнаяэрекциявплотьдоприапизма,

•позднеевозможныавтоматизмыфункцийтазовыхорганов;

•вегетативнаядисфункция:гипергидроз,гипер-илигипотермия.

Традиционно выделяют симптом тетра- и параплегии, однако от понятий тетрапарезипарапарезотказались,ввидуихнекорректности.

Под тетраплегией понимают отсутствие функций рук, туловища, ног, тазовых органов вследствие повреждения на уровне шейных сегментов спинного мозга. Кроме того, характерными являются расстройства дыхания, парез кишечника, трофические расстройства с быстрым развитием пролежней и гнойно-септических осложнений.

Под параплегией понимают отсутствие функций туловища, ног, функций органов, вследствие повреждения на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментовспинногомозгаиконскогохвоста.

Длянеполногопоперечногоповрежденияспинногомозгакнизуотуровняпо-

раженияхарактерносохранениекаких-либофункций.Выделяютнесколькосиндро-

мовнеполногоиличастичногоповрежденияспинногомозга.

•Переднийсиндромспинногомозгаразвиваетсяпритравмеегопередних отделов либо повреждении передней спинальной артерии с развитием сдавления и/или ишемии и характеризуется параплегией (тетраплегия припоражениивышеTh1)снарушениемтазовыхфункций,сочетающаяся с характерной диссоциацией чувствительности ниже уровня повреждения: нет или снижена болевая и температурная, но сохранена тактильная,вибрационнаяипроприоцептивная.

•Центральный синдром спинного мозга возникает при повреждении пе-

реднихроговспинногомозгавследствиеконтузииприфронтальнойтравмеилипереразгибаниипозвоночникавшейномотделе,либонарушения кровотока по передней спинномозговой артерии. Может не сопровождаться повреждением позвоночника. Характеризуется парадоксально выраженными расстройствами двигательной функции верхних конечностей при минимальных – в нижних; разной степенью выраженности нарушениямичувствительности,остройзадержкоймочеиспускания.

420В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•Задний синдром спинного мозга развивается при резком избыточном сгибании позвоночника и его задней компрессии с поражением задних канатиков спинного мозга. Характеризуется выпадением глубоких видов чувствительности: вибрации, давления, пространственной ориентации ипр.

•Синдром половинного повреждения спинного мозга (синдром Броун-

Секара)–параличконечностейинарушениеглубокихвидовчувствитель- ности на стороне поражения с выпадением болевой и температурной чувствительностинапротивоположнойстороне.

Классификацияпозвоночно-спинномозговойтравмы.

Помеханизму:

•ЗакрытаяПСМТ:

•Инерционнаяиливысокоскоростнаяи

•Неинерционнаяилинизкоскоростная.

•ОткрытаяПСМТилиранение(имеетсяповреждениекожи):

•неогнестрельноеиогнестрельное;

•сквозное,слепое,касательное;

•непроникающее/проникающее(впозвоночныйканал).

Похарактерутравмыпозвоночника:

•разрыв/растяжениесвязочногоаппарата(безкостныхповреждений);

•переломтелапозвонков(линейный,компрессионный,оскольчатый);

•переломдужек,суставных,поперечныхилиостистыхотростков;

•вывих/переломо-вывихпозвонков(сосмещением идеформациейканала); Всевидыповреждениймогутбыть:

•единичнымиилимножественными;

•стабильнымиилинестабильными.

Поврежденияспинногомозга:

Поуровнюповреждения:

•Шейного,грудного,поясничного(крестцового)отделов,

•Корешковконскогохвоста;

Подоминирующемусиндрому:

•Сотрясениеспинногомозга

•Ушибспинногомозга

•Сдавлениеспинногомозга.

Потяжестиневрологическихрасстройств(5групппоISCSCI):

•полноеповреждение(группаА)c отсутствием двигательных, чувствительных функций ниже уровня повреждения и перианальной чувствительности(стетраплегией/спараплегией);

•неполное повреждение (группа В) c отсутствием двигательных, чувствительныхфункцийнижеуровняповреждения,носохранениемперианальнойчувствительности;