polytrauma_sheiko

Глава17Раневаяинфекцияигнойно-септическиеосложненияприполитравме 491

ванных тканей, высоком риске инфицирования – ПХО позднее 8 часов после ранения – в ране имеют место неблагоприятные условия для ее закрытия первичным швом. В таких ситуациях используют первично-отсроченный шов – рану ушивают на 3-5 сутки после хирургической обработки, со стиханием воспалительной реакции, но до появления в ране грануляций. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными, не подверженными колагенизации краями, на 7-10 сутки после ПХО. Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующуюранусрегидными,«омозолелыми»краями,вследствиеразвитияколлагена, на 3-4-й неделе после ПХО. При этом перед наложением швов края раны иссекают, чем создают условия для их полноценной подвижности и адаптации краев безостаточнойполости.

Закрытие раны швами в любые сроки должно осуществляться со стиханием воспалительной реакции и только после полноценного очищения раны от некротических и нежизнеспособных тканей, фибриннонекротических наложений. Кроме этого, тщательное сопоставление краевранышвамизначительносокращаетсрокизаживленияраны.

Закрытие обширных и протяженных раневых поверхностей после их очищения и выполнения грануляциями осуществляется при помощи аутодермопластики. Наиболеечастоиспользуютрасщепленныйлоскутэпидермисаидермытолщиной 0,2-0,4 мм, который перфорируют и в форме сетки накладывают на очищенную до «кровяной росы» грануляционную ткань. Для закрытия обширных ран области лица, шеи, суставов применяют полнослойный лоскут эпидермиса и всей дермы толщиной 0,5-0,7 мм. Для предотвращения «сплывания» кожного лоскута необходимо адекватно очистить раневую поверхность от фибрина и гипергрануляций до наложения аутодермы, обеспечить иммобилизацию зоны пластики и адекватное местное лечение. Для закрытия глубоких раневых дефектов используют кожноподкожныелоскуты,которыедоставляюткраневомудефектулибоперемещением лоскутанасосудистойножке,либоформируяфилатовскийстебель.

Вторичнаяхирургическаяобработка– всегда повторная операция и прово-

дится при появлении раневых осложнений после первичной обработки, как правило,приразвитиираневойинфекции,некрозаи/илирасхождениякраевраны.

Местноемедикаментозноелечениеранпроводятсцельюускоренияееза-

живления путем непосредственного внесения в рану разнообразных мазей, бальзамов и растворов. Лечение традиционно проводится под повязокой или без нее, например,вабактериальнойсреде.

Никакое медикаментозное лечение не может заменить первичную хирургическуюобработкураны.

Эффективность использования тех или иных лечебных средств для местного леченияопределяетсяспецифичностьюпроцессоввоспаления,очищенияизаживленияранывконкретныефазыраневогопроцесса.

492 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Так, в первую фазу раневого процесса (Рис. 17.3, см. цв. вкл.), фазу воспаления,лечебноевоздействиедолжнобытьориентированопотремнаправлениям:

1.Снижение интенсивности воспалительной реакции за счет уменьшения отека тканей и боли (осмотически активные, противовоспалительные и анальгезирующиепрепараты);

2.Ускорение отторжения нежизнеспособных тканей и эвакуация раневого содержимого (протеолитические ферменты, осмотически активные препараты);

3.Подавлениеинфекции(антисептики,антибиотики).

Вовторуюфазураневогопроцесса,фазурегенерации(Рис.17.4и17.5,см.цв.вкл.):

1.Подавлениеинфекции(антисептики,антибиотики);

2.Стимулирование роста грануляций (предотвращение подсыхания грануляций,репаранты).

Втретьюфазураневогопроцессалечениедолжнобытьнаправленонаускорение эпителизации раны и формирования рубца (предотвращение подсыхания грануляций,репаранты)(Рис.17.6,см.цв.вкл.).

Изпрепаратов,которыетрадиционноприменяютвпервуюфазу,наиболееизвестен гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия). Гипертонический раствор обладает осмотической активностью, доступен и дешев, часто его комбинируют с разнообразными антисептиками. Однако дегидратирующий эффект препарата непродолжителен и перевязки необходимо проводить каждые 4-6 часов. В настоящеевремяегоиспользованиерезкосократилосьвсвязиспоявлениемболее современныхиэффективныхмедикаментозныхсредств.

Сегодня для лечения ран в фазу воспаления широко используют многокомпонентныегидрофильныемази,созданныенаосновеполиэтиленоксида.Полиэтиленоксид (ПЭО-400 и ПЭО-1500) – осмотически активное вещество, превосходящее по осмотической активности гипертонический раствор в 10-20 раз, поглощающее раневойэкссудатзасчетсвязываниямолекулводы.Кромеэтого,продолжительностьэф- фективнойосмотическойактивностиПЭОсоставляет12-16часов,чтопозволяетпро- водить перевязки ран 1-2 раза в сутки. Повышение лечебного эффекта гидрофильныхмазейдостигаетсяспособностьюПЭОобразовыватькомплексныесоединенияс другими препаратами – антибиотиками, анестетиками и тканевыми репарантами, и транспортироватьихвглубьтканейпоградиентуосмотическогодавления.Использованиемногокомпонентныхгидрофильныхмазейпозволяетобеспечитьвыраженное и пролонгированное дегидратирующее воздействие на воспаленные ткани, в 20-80 разусилитьантибактериальныйэффект,процессыочищенияраныотнекротических тканей,атакжезначительносократитьсрокизаживленияраны(Б.М.Даценко,1995).

При выраженных некробиотических процессах в ране показано использование протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, вобензим и т.д.), которые обладают некролитическим, противовоспалительным, противоотечным действием и способствуют быстрому и безболезненному очищению раны от нежизнеспособных некротизированных тканей, фибринозно-гнойных наложений. В

Глава17Раневаяинфекцияигнойно-септическиеосложненияприполитравме 493

клинической практике используют многокомпонентные гидрофильные мази, в составкоторыхвходятпротеолитическиеферментыиантибиотики.

Используемыевовторойитретьейфазахраневогопроцессапрепаратыдолжны стимулировать репаративные процессы в ране, предотвращать легкоранимые грануляции и эпителий от высыхания и механического повреждения при перевязках,атакжеподавлятьраневуюинфекцию.Достичьэтихцелейпозволяютиуказанные выше многокомпонентные гидрофильные мази, и препараты, созданные на основе вазелина, ланолина, масел с разнообразными, стимулирующими репаративныепроцессыкомпонентами.

Лечение ран в управляемой абактериальной среде возможно при наличии определенного обеспечения: общих (герметичные палаты) и местных изоляторов (герметизирующихконтейнеров–рукава,чулки)длясозданиястерильныхусловий вокруготдельныхучастковтелаилиоперационнойраны.Вгерметизированныхпалатах или местных изоляторах циркулирующим потоком стерильного воздуха обеспечиваетсяопределенныйтемпературныйрежимивлажность.

Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия в лечении ран. Ис-

пользование антибактериальных препаратов – антибиотиков в лечении ран стандартнаяипривычнаяпрактика.Однако,ксожалению,использованиеэтихпрепаратовчастонеоправданокакповременивведения,такиповидупрепаратаиегодозировке. Непродуманное и бессистемное применение антибиотиков способствует формированию полирезистентных штаммов типичных возбудителей (collateral damage – параллельный ущерб) хирургической инфекции как у конкретного пациента, так и внутригоспитальной (нозокомиальной) микрофлоры, и может «свести нанет»результатудачновыполненногохирургическоговмешательства.

Дляаргументированногоподходакприменениюатибактериальногопрепаратанеобходимочеткосформулироватьцельегоиспользования.

Антибиотикопрофилактика (АБП) и антибиотикотерапия (АБТ) имеют разные цели:

•АБП – контроль контаминации для оптимизации естественных местных иммунныхреакцийвпредупрежденииинфекцииобластихирургического вмешательства(ИОХВ),

•АБТ – эрадикация всей микрофлоры при локальном или генерализованноминфекционномпроцессе.

Такимобразом,цельюАБПявляетсянеэрадикация,ноуменьшениечисламикрорганизмовдляпредупрежденияинфицированияоперационнойраны.Приэтом АБПнепредупреждаетинфекциюбрюшнойиплевральнойполостей.Промывание раны антисептиками также не способствует снижению частоты ИОХВ – «бактерии плаваютлучшеантисептика».

Наибольший эффект для предупреждения ИОХВ обеспечивает оптимальная концентрация антибиотика в ране от начала операции и до ее окончания, которая достигается через 30 мин после внутривенного введенияпрепарата.

494 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.17.7.ВремяначалапериоперационнойАбпичастотаиоХВ.

В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях доказано, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях достигается при внутривенном введении препарата за 1 час до вмешательства (Рис. 17.7). При дефиците времени в неотложных ситуациях допустимо внутривенное введение препарата на операционном столе непосредственно перед разрезом. Традиционное предпочтение в АБП отдают цефалоспоринам, защищенным пенициллинам и фторхинолонам, дозировка – обычная терапевтическая. Кратность введения – определяется периодом полувыведения. Введение повторной дозы показано при продолжительности операции, превышающей период полувыведения препарата в 2 раза. Для пенициллиновповторновводитьтерапевтическуюдозупрепаратанеобходимочерез2 часа, для цефалоспоринов и фторхинолонов – через 4 часа. После окончания операциинеобходимостивпролонгациивведенияпрапаратавбольшинствеситуацийнет.

Как исключение, пролонгированная на 48-72 часа АБП рекомендована при выраженной контаминации раны, избыточной травматизации тканей, обширных ранах. Более продолжительную АБП следует называть профилактической антибиотикотерапией, которая показана при политравме у пострадавших с бактериальной контаминацией при отсутствии признаков инфицирования, но в условиях неизбежногопосттравматическогоиммунодефицита.

Первичноевведениеантибиотикадляпрофилактикираневойинфекции после операции неэффективно и нецелесообразно, поскольку такое введениепрепаратаневлияетначастотуИОХВ.Пообразномувыражению МошеШайна–«вероятностьраневойинфекцииопределенаспоследним швомнарану».

Таким образом, эффективность лечения ран у пациентов со сниженной антимикробной резистентностью и угнетением репаративных процессов при политравмеопределяется:(1)обеспечениемраннейполноценнойхирургическойобработки ран с (2) последующим медикаментозным лечением соответственно динамике раневогопроцесса.

Глава17Раневаяинфекцияигнойно-септическиеосложненияприполитравме 495

Хирургическая (раневая) инфекция при политравме. Развитие хирургиче-

ской инфекции у пострадавших с политравмой определяется характером и локализацией повреждений. Обширные ранения мягких тканей, открытые переломы костей, повреждения кишечника, мочеполовой систем сопровождаются высоким (50-75%)рискомразвитияинфекционныхосложнений,делаяихпритяжелойполи- травме практически неизбежными. Клинические и морфологические особенности инфекционного процесса, его течение определяются возбудителем хирургической инфекции.

Традиционно, в зависимости от степени бактериальной обсемененности различают чистые или асептические, условно загрязненные, загрязненные и инфицированныеилигнойныераны.

Чистые или асептические раны могут быть лишь после плановых хирургических вмешательств и при политравме практически не встречаются. Условно загрязненными раны считают после оперативных вмешательств по поводу закрытых травм,включаяповреждениепаренхиматозныхорганов,легких,желудкаидвенадцатиперстной кишки. Загрязненными – все виды ранений и операционные раны при закрытых повреждениях кишечника, мочевыводящих путей и влагалища. Инфицированными являются раны при всех видах ранений и повреждений, которые отнесены к группе загрязненных, если их хирургическая санация проведена позднее 6 часов после травмы, или при наличии явных признаков инфицирования и нагноенияран.

Как правило, все раны при травмах являются загрязненными или контаминированными(микрофлорой).Однакодалеконекаждаяконтаминациямикрофлорой приводиткразвитиюраневойинфекции–инфицированиюраны.

Контаминация и инфицирование – не равнозначные понятия. Контаминация требует лечебных мероприятий по предупреждению раневой инфекции. Инфицирование раны – непосредственного лечения раневой инфекции.

Приполитравмевнезависимостиотхарактераповрежденийрискинфекционных раневых осложнений возрастает пропорционально тяжести травмы. Так, при средне тяжелой политравме риск гнойных раневых и полостных осложнений в послеоперационном периоде с условным загрязнением ран составляет 5-15%, а при загрязненных ранах – уже 10-20%. У пациентов с тяжелой политравмой риск гнойных раневых и полостных осложнений при условном загрязнении ран составляет 10-25%,апризагрязненныхранах–превышает50%.

Глубина поражения тканей инфекцией. По глубине поражения мягких тка-

нейраневойинфекциейразличают4уровня(AhrenholzD.H.,1991):

•Iуровень–поражениесобственнокожи:фурункул,рожистоевоспаление иэризипилоид.

•ІІ уровень – поражение подкожной клетчатки: карбункул, гидраденит, целлюлит(флегмона),абсцесс.

496В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•ІІІ уровень – поражение поверхностной фасции: некротизирующий фас- циит(некроз-гангренакожи).

•IV уровень – поражение мышц и субфасциальных структур: пиомиозит (гнойнаяинфекциямышечныхфутляров),клостридиальныйинеклостридиальныймионекроз(гангрена).

Антибиотикотерапия (АБТ) нередко определяет благоприятный исход раневой хирургической инфекции. Однако АБТ только дополняет и оптимизирует, но не заменяет в лечении хирургическую санацию гнойно-некротического очага ин-

фекции. «Антибиотикотерапия не разрешит хирургической инфекции, требующейдренирования,номожетеемаскировать»(МошеШайн).

ЦельюАБТявляетсянеуничтожениекакого-либоодногоилинескольких патогенныхмикрорганизмов,нополнаяэрадикациямикрофлорывочаге хирургическойинфекции,априеегенерализации–ворганизмевцелом.

Стартовая АБТ всегда эмпирическая – основанная на опыте и опирающая- сянаклиническиенаблюденияидоказанныефакты–предусматриваетназначение препаратов,оптимальныхвданныхклиническихусловиях,дополучениябактериологическихданныховозбудителеинфекцииичувствительностикантибиотикам.

При назначении эмпирической АБТ следует оценить три ключевых критерия, определяющих вероятный спектр микрофлоры и условия хирургической санации очагаинфекции:

1.Вероятныйвозбудитель–негоспитальнаяилигоспитальнаямикрофлора:

•внегоспитальная – типичная для покровов тела (стрепто-, стафило-

кокки), верхнего ЖКТ (E.coli, B.fragilis) или нижнего ЖКТ (E.coli, B.fragilis+

анаэробыиэнтерококки);

•госпитальнаяилинозокомиальная(т.н.проблемнаяфлора)–E.coli,Kleb- siellaspp.,Acinetobacterspp.,P.aeruginosa,Enterococcusfaecalis,MRSA.

2.Эффективносьхирургическойсанацииочагаинфекции:

•очаг устраним (резектабелен) – или неустраним (инвазивная хирургиче-

скаяинфекция);

•если очаг неустраним – достижим ли контроль над неустранимым очагом.

3.Тяжесть травмы и состояния пациента – определяет выраженность имму-

нодефицитаирискнеудачиАБТ.

Проблеме определения оптимальной стартовой АБТ при хирургической инфекции посвящено значительное количество клинических исследований, разработаны многоуровневые региональные и международные рекомендации. У пациентовсполитравмойцелесообразновыделитьтрикатегориипострадавшихсразличнымирискамиклиническойнеудачиАБТигенерализацииинфекции.

Глава17Раневаяинфекцияигнойно-септическиеосложненияприполитравме 497

1.Политравма средней тяжести и тяжелая (NISS<25 баллов; АРАСНЕ-ІІ<10

баллов):

•РискклиническойнеудачиАБТигенерализацииинфекции–незначитель- ный.

•Микрофлора внегоспитальная: вне брюшной полости – стрепто- и ста-

филококки,живот–E.coli,B.fragilis,толстаякишка–E.coli,B.fragilis+анаэ-

робыиэнтерококки.

•Препаратывыбора:

•монотерапия: штатный антибиотик – цефалоспорины (защищенные),фторхинолоны;

•комбинацииприогнестрельныхраненияитравметолстойкишки: метронидазол.

•Деэскалация на антибиотик более узкого спектра с получением чувствительности.

•Нерекомендуется:

•антибиотикпротивMRSAигрибов–невстречаетсяпривнебольнич- ныхинфекциях.

•аминогликозиды для рутинного использования – уступают другим режимам: относительно узкий спектр активности, ототоксичность и нефротоксичность; резервируются для проблемной инфекции, при аллергиинаβ-лактамыифторхинолоны.

2.Политравматяжелаяикрайнетяжелая(NISS>25баллов;АРАСНЕ-ІІ>10баллов):

•Риск клинической неудачи АБТ и генерализации инфекции – значительный.

•иммунодефицит–первичныйСПОН,минно-взрывнаятравма,краш- синдром;

•этапныевмешательства,передислокациивиныестационары;

•полифокальныеочагиинфекции.

•Микрофлора внегоспитальная, но приоритет на грам «–» аэробы и фа-

культативныеанаэробы–St.рyogenes,E.coli,En.faecalis,S.aureus.

•Комбинированныйрежимдлярасширенияспектра,препаратывыбора:

•карбопенемы–меропенем,имипенем,эртапинем,дорипенем,

•тигециклинилипиперациллин/тазобактам;

•цефтазидимилицефепим;

•вкомбинациис:

•метронидазолом, реже – аминогликозид или клиндамицин.

•Коррекция–недеэскалация–порезультатамкультуральногоисследова- нияичувствительности.

3.Политравмаспослеоперационнойилирецидивирующейраневойилиинтраабдоминальнойинфекцией:

•РискклиническойнеудачиАБТмаксимальный,признакитяжелогосепсисаисептическогошока:

498В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•стартовая АБТ клинически неэффективна – неактивна к возбудителяминфекции;

•релапаротомии,этапныевмешательстваприрецидивеинфекции;

•раневоеистощение(обширныераны,кишечныесвищиит.п.).

•Микрофлора – нозокомиальная («своя» или региональная): Ps. aerugnosa, Acinetobacter, Klebsiella spp., Е. coli, Enterobacter spp., En.faecalis, Proteus,MRSA,Candidaspp.

•Эскалация с ротацией неэффективных препаратов – комбинированный «агрессивный»режим:

•карбопенемыилитигециклин;

•защищенныецефалоспориныилифторхинолоны(изрезерва);

•вкомбинациис:

•аминогликозидиликлиндамицин,реже–ванкомицинили линезолид.

•антифунгальнаятерапия–флуконазол;

•Коррекция–недеэскалация–порезультатамкультуральногоисследова- нияичувствительности.

ВведениепрепаратовприАБТ.ДостижениеоптимальногоэффектаАБТиснижение риска побочных эффектов от используемых препаратов обеспечивается их правильным введением, которое зависит от фармакокинетики. Ключевым элементом,определяющимдозировкуикратностьвведенияантибиотика,являетсясохранениепротивомикробнойэффективностипослесниженияегоконцентрациивкрови. Так, β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы) характеризуются время-зависимой бактерицидной активностью и минимальным постантибиотическим действием. Поэтому максимальный эффект при введении этих препаратов достигается пролонгацией введения разовой дозы путем увеличения кратности (оптимально непрерывное введение суточной дозы инфузоматом 24часа),чтонесовпадаетсрекомендованнымидозамииинтерваламивведенияизготовителя.И,наоборот,такиегруппыпрепаратовкакфторхинолоны,аминогликозиды, метронидазол, обладают концентрация-зависимой активностью и выраженным постантибиотическим действием. Такие характеристики определяют оптимальный противомикробной эффект при введении их максимальной дозировки через длительныеинтервалы(оптимальнооднократноевведениесуточнойдозыв24часа).

Длительность АБТ. Проблеме оптимальной продолжительности АБТ также посвящено большое количество клинических исследований. У пострадавших с политравмой АБТ в большинстве ситуаций носит профилактический характер при первичном отсутствии признаков раневой инфекции. Решение о структуре и длительности АБТ принимается на основании двух исходных критериев: во-первых, устраненлиочагхирургическойинфекциии,во-вторых, еслиочагнеустраним,доступенликонтрользапервичнымочагом.Приэтом,«поумолчанию»,принимается фактпервичногорутинного(длялюбогохирургическогостационара)предоперационноговведенияантибиотикадляпрофилактикиИОХВ.

Глава17Раневаяинфекцияигнойно-септическиеосложненияприполитравме 499

Короткая профилактическая АБТ применяется при устранимом первичном очагеинезначительномрискегенерализацииинфекции.ОграничиваетсятакаяАБТ 2-5суткамиипоказанаупострадавшихсполитравмойприналичиибактериальной контаминацииранихирургическихдоступов:

•ранениямягкихтканейиполостейтеламенее6часовпослетравмы;

•поврежденияполыхоргановбрюшнойполости,которыеустранены;

•наличие декомпенсированного шока и СПОД – предполагается бактериальнаятранслокация.

Продолжительная профилактическая АБТ осуществляется более 5 суток при отсутствии признаков прогрессирования инфекции, но в клинических ситуациях, когдапервичныйочагнеустраним,нодостигнутконтрольнадним:

•ранениямягкихтканейсналичиемструктурвсостояниипарабиоза;

•энтеральная недостаточность – устойчивый парез кишечника, кишечные свищи(транслокация).

КритериямизавершенияпрофилактическойАБТявляются:

•отсутствиепризнаковСПОД,

•устойчиваянормализациятемпературытела,

•нормальноеколичестволейкоцитовпериферическойкрови,

•возобновлениеэнтеральногопитания,

•низкийуровеньпрокальцитонина(<1нг/мл).

При этом оценку критериев для принятия решения о прекращении АБТ следует проводить дифференцированно. Любой физиологический параметр может трансформироваться как бактериальной агрессией так и небактериальными экзо- и эндогенными воздействиями – побочные эффекты и реакции на препараты, последствияЧМТит.п.

Назначение антибиотика определяется фактом наличия возбудителя инфекции, «антибиотик не лечит лихорадку и лейкоцитоз» (Моше Шайн).

Наличие признаков инфицирования, прогрессирования раневой и интраабдоминальнойинфекциитребуютподходов,определенныххарактером,локализациейи распространениеминвазивнойхирургическойинфекции,рискомеегенерализации.

частныеформыхирургическойинфекции.Упациентовсполитравмойхирур-

гическая инфекция всегда представлена смешанной микробной флорой. Однако в зависимости от доминирующих клинических и морфологических проявлений хирургической инфекции различают гнойную, гнилостную, некротическую (анаэробную),клостридиальную(анаэробную)инфекциюистолбняк.

Гнойная хирургическая инфекция (Рис. 17.8, см. цв. вкл). Под гнойной ин-

фекцией обычно понимают местный воспалительный процесс инициированный пиогенноймикрофлоройсобразованиемивыделениемгнойногоэкссудата–гноя. Возбудителями гнойной инфекции наиболее часто являются стафилококки, стреп-

500 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

тококки, коли-бактерии, протей, синегнойная палочка. Внедрение гнойной инфекции происходит при повреждении покровных тканей, кишечника и мочевыводящих путей, также при транслокации бактерий через неповрежденную кишку при ееишемии(экзо-иэндогеннаяинфекция).Упациентовсполитравмойэндогенный способинфицированиячастопреобладаетнадэкзогенным.

Для развития инфекции в обычных условиях бактериальная обсемененностьдолжнапревышать105бактерийна1гткани,однакоприналичии большого количества девитализированных тканей и снижении общей резистентности организма к инфекции, что наблюдается при политравме, порог бактериальной обсемененности может снижаться на дваидажетрипорядка.

Клиническими формами местной гнойной инфекции у пациентов с политравмой являются нагноение ран и гнойные заболевания органов и тканей (абсцесс, эмпиема, перитонит). Однако после вскрытия и дренирования гнойных процессов они также превращаются в раны. Развитие гнойной инфекции операционных ран может приводить к серьезным осложнениям: глубокие абсцессы, эвентрация, перитонит,эмпиемаплевры,сепсис.

Специфического инкубационного периода при гнойной инфекции не существует.Временнойпромежутокотадаптациимикроорганизмовкконкретнымусловиям, сопровождающейся размножением и выделением токсинов, до появления местныхпризнаковгнойноговоспалениясоставляет1-4суток.

Клинические проявления гнойной инфекции ран представлены отеком, гиперемией, позднее инфильтрацией тканей, размягчением, реже флюктуацией и прорывом гноя по линии формирующегося рубца. Распространение инфекции из первичных зон инфицирования осуществляется по серозным оболочкам, межкишечным щелям, межтканевым пространствам (апоневрозы, мышцы, сосудистые пучки и т.п.). В таких ситуациях развиваются абсцессы, флегмоны, перитонит и эмпиема. Клинические проявления перечисленных гнойных осложнений типичны и определяются локализацией гнойного очага, однако особенностью течения гнойной инфекции у пациентов в посттравматическом периоде является сглаженность клинических проявлений на фоне обезболивания и антибиотикотерапии. Температурная реакция и болевые ощущения маскируются введением анальгетиков и часто воспринимаются как обычные в послеоперационном периоде. Антибиотикотерапия может сместить клинические проявления инфекции на 7-10 сутки. Поэтому диагностическийпоискочаговгнойнойинфекциидолженвключатьультразвуковое сканирование, компьютерную томографию и при необходимости диагностические инвазивныеманипуляции:пункции,ревизииранит.п.Характергнойногоэкссудата определяется видом возбудителя. Так, белесоватый сливкообразный гной характерен для стафилококков, жидкий бело-серый – для стрептококков, грязно-серый зловонныйгнойхарактерендляколи-бактерий,протея,сине-зеленыйгнойсослад- коватымзапахом–длясинегнойнойпалочки.