polytrauma_sheiko

картинареспираторногодистресс-синдрома.Поэтомупервичноклиническиневы- раженная контузия может в течение первых двух суток привести к манифестации тяжелой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ. Что, в свою очередь, делаетчрезвычайноактуальнойнеобходимостьдинамическойпереоценкивыраженностидыхательныхрасстройствпризакрытойтравмегруди.

Диагностика. Клиническая картина контузионного пульмонита скудная. Анамнестически выявляется закрытая травма груди, при аускультации – снижение

митенями–симптом«снежнойбури»(Рис.8.51).Прогрессирующийпульмонитсо- провождаетсянарастающейгипоксемией,котораявыявляетсяснижениемнасыщения крови кислородом (SaO2<95%) и низким парциальным давлением кислорода

(PaO2<80mmHg).

Отсутствиегрубыхизмененийвпроекциилегочныхполейнарентгенограммеприналичииклиническихифизикальныхданных,свидетельствующих о наличии ушиба легких, не дает основания для его исключения. Недооценка клинических данных может привести к несвоевременному выявлению лавинообразно прогрессирующего респираторного дистресс синдрома.

Тактикаилечение.Первымэлементомлечебнойпрограммыявляютсяборьба с шоком и устранение выявленных последствий травмы, прежде всего устранение флотации грудной клетки, гемо- и пневмоторакса. Пациенты, у которых на фоне респираторной терапии имеет место критическая гипоксемия (SaO2<90%, PaO2<65 mmHg) требуют увеличения ингаляции кислорода через маску с FiO2=30- 40%,вплотьдопереводанаИВЛсFiO2=50-100%.Решениеобинтубацииивентили- ровании таких пациентов должно приниматься безотлагательно после переоценки данных пульсоксиметрии и/или газов крови в течение одного часа. В структуре респираторной терапии важное место принадлежит оптимизации дренажной функциитрахеобронхеальногодерева,вплотьдоэтапныхегосанаций.

232 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Особого рассмотрения требует инфузионная терапия. Угроза развития интерстициального отека легких делает неконтролируемую избыточную инфузию смертельно опасной. Поэтому волемическая терапия должна удерживать осмотическое давление крови в нормальных границах с вынужденным увеличением в структуре инфузииколичествавводимыхколлоидовипрепаратовкрови(ГЭК,желатины,альбумин).

Разрыв и ранение легких. Периферические разрывы/ранения легких с нарушением целости альвеол, бронхиол и мелких сосудов мало опасны. Развивающиеся при этом интерстициальная гематома и коллапс легкого с малым или средним пневмотораксом способствует спонтанной остановке кровотечения с незначительной кровопотерей. Повреждения центральной части и корня легких опасны разрывами и ранениями крупных сосудов и бронхов с развитием массивных, часто фатальных, кровотечений, напряженного пневмоторакса, медиастинальной эмфиземыивоздушнойэмболии.

Диагностика – не специфична. Повреждения паренхимы и структур легкого обосновано предполагаются по характеру травмы или ранения, которые определяют наличие клинических признаков гемо- и пневмоторакса, кровохарканья или легочногокровотечения(кровьвыходитвовремякашлячерезротовуюполость).

Тактика и лечение. В большинстве наблюдений периферические повреждения легких не требуют торакотомии и излечиваются консервативно путем санации плевральной полости через установленные дренажи. Показанием для экстренной торакотомиимогутбытьлишьпродолжающеесякровотечение,длясрочной–упор- но рецидивирующий пневмоторакс. Основой хирургической тактики при ранениях и разрывах легкого является максимально органосберегающий подход. Все хирургические манипуляции на легком должны быть сведены к достижению гемостаза, по возможности ликвидации остаточной полости по ходу раневого канала и герметизации легочной плевры сшиванием краев раны. Выполнение анатомической, атипичной резекции легкого допустимо как исключение при разрушении более или менее обширных участков паренхимы. Пульмонэктомия при травме должна относиться к категории «операций отчаяния», поскольку посттравматическое патологическое кардиопульмональное взаимодействие, обусловленное повышением легочного давления в условиях кардиодепрессии и гипоксии неизбежно заканчиваетсягибельюпациента.

Наличие обширных гематом, имбибиция кровью ткани легкого (при огнестрельных ранениях легкое может иметь серо-фиолетовый цвет) – несвидетельствуетогибелипаренхимы,вдинамикеполностьюрегрессирует,апотомунетребуетрезекциилегкого.

По данным ведущих центров травмы только 0,1-0,5% пациентов с ранениями легкихподвергаютсярезекционнойкоррекцииповреждений.

Повреждения трахеи и бронхов. Травма трахеобронхиального дерева в клинической практике встречается редко. Однако, как ранения, так и закрытые повреждения трахеи и бронхов, как правило, встречаются у пациентов с потенциальнолетальнойтравмой.Наиболееопасныихзакрытыеповреждения,возникающие вследствие чрезвычайно мощного травматического воздействия (рулевая травма) со смещением грудины либо центральным вывихом ключицы в направлении позвоночного столба, которое приводит к поперечным разрывам трахеи, главных бронхов, либо их отрыву в зоне бифукрации. Разрывы мембранозных сегментов возможныприрезком сдавливаниигруднойклеткинавдохесзакрытойголосовой щелью.Приэтомабсолютноебольшинствозакрытыхповрежденийвоздуховодных путейлокализуетсявнепосредственнойблизостиотбифуркациитрахеи.

Диагностика. Клинические проявления трахеобронхиальных повреждений достаточно специфичны. Типичным сочетанием признаков являются кровохаркание с быстро прогрессирующей подкожной эмфиземой у верхней апертуры груднойклетки,распространяющейсянашею,лицоиголову.Доминирующимвклинической ситуации становятся либо напряженная медиастинальная эмфизема, либо напряженныйпневмотораксскатастрофическимсостояниемвитальныхфункций.

Окончательный диагноз устанавливается при фибробронхоскопии (Рис. 8.52, см. цв. вкл.), которую проводят после предварительного дренирования плевральной полости, клетчатки средостения и эндотрахеальной интубации. Исследование необходимо проводить через специальный переходник эндотрахеальной трубки в условияхпродолжающейсяИВЛ.

Тактика и лечение. Ключевым элементом неотложной помощи при повреждениях трахеобронхеального дерева является обеспечение проходимости дыхательных путей преимущественно путем интубации трахеи. Эндотрахеальная интубация этих пациентов часто сопряжена со значительными трудностями вследствие сочетанных повреждений лицевого скелета, гортани, посттравматической деформации и смещения хрящей трахеи и бронхов, сдавливания гематомой и эмфиземой. В ситуациях, когда интубация не возможна, абсолютно показаны хирургические методы доступа в дыхательные пути – от крикотиреостомии и нижней трахеостомии до торакотомии. При небольших повреждениях трахеи и бронхов с достаточной проходимостью дыхательных путей, невыраженной дыхательной недостаточностью и при адекватном дренировании эмфиземы средостения и пневмотораксадопустимоконсервативноелечение.Неблагоприятнымиосложнениями такого лечения могут быть ателектазы и инфаркт пневмонии, нередко требующие

впоследствии резекции пораженного участка легкого. Пациентам с критическими расстройствами вентиляции, дыхательной недостаточностью вследствие коллапса легкого и/или напряженной эмфиземы, неустраняемой полноценным дренированием,показанаэкстреннаяторакотомияиушиваниевыявленногоповреждения.

Ушибсердца.Контузиямиокардапритяжелойзакрытойтравмегрудиупаци- ентовсполитравмойвстречаетсяв17-34%наблюдений.Уболеечем50%погибших

врезультате автокатастроф на вскрытии выявляют значимые повреждения сердца и аорты. Вследствие непосредственного прилежания к грудине, контузии в боль-

234 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

шей степени подвержены правый желудочек, перегородка и левое предсердие. Морфологическим субстратом ушиба сердца могут быть как геморрагическая имбибиция миокарда и интрамуральные гематомы, так и разрывы клапанных и подклапанных структур, межполостных перегородок, стенок предсердий (Рис. 8.53). Разрыв предсердия сопровождается тампонадой сердца, однако, в подобной ситуации часто признаки тампонадыразвиваютсядовольномедленно.

Диагностика. В клинической практике в различных лечебных учреждениях настороженность в выявлении и диагностика ушиба сердца значительно разнится. С одной стороны, контузиимиокардабезяркихклиническихпроявлений остаютсянераспознанными,сдругой–преувели- чение клинического значения тех или иных данныхспособствуетзначительнойегогипердиагно-

стике.Полиморфностьинеоднозначностьклинических,электрокардиографических­ признаков,дажевыявлениепозитивноготропониновоготестаиспецифической­ гиперферментемии (следствие миокардиоцитолиза) требуют адекватной интерпретациивединомкомплексеклиническихданных.

Пострадавшие с ушибом сердца отмечают боль в груди, дискомфорт в области сердца и «перебои в работе сердца». Как правило, подобные жалобы приписываются повреждению реберного каркаса груди. Предполагать ушиб сердца всегда следует у пациентов при наличии множественных левоили двусторонних переломов ребер, переломе грудины, особенно при передних и передне-боковых «реберных клапанах­ ». Выявление у указанной категории пострадавших гипотензии, которую нельзяобъяснитькровопотерей,нарушенийсердечногоритма,признаковперегрузки правых отделов сердца (высокое ЦВД) свидетельствует о контузии сердца тяжелой степени. Достоверными ранними признаками ушиба сердца являются­ электрокардиографическиепризнаки,обусловленныетканевойгипоксиейигипокалиемией вследствие первичного травматического повреждения­ миокарда. Изменения на ЭКГ при различной локализации зон контузии сердца могут в значительной степени варьировать,проявлятьсянесразуиизменятьсявдинамике,отражая­ развитиепатологического процесса от невыраженного нарушения сердечной проводимости до инфарктамиокарда.КнаиболеехарактернымЭКГпризнакамушибасердцаотносятся:

•подъем или снижение сегмента ST с плоским, отрицательным или высокимзубцом«Т»;

•синусовая тахикардия свыше 140 в минуту, экстрасистолия, чаще желудочковая,пароксизмальнаямерцательнаятахиаритмия;

•нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде блокады ножек пучкаГиса;

Для уточнения диагноза показано УЗИ, при котором визуализируются зоны гипо- и акинезии, вследствие локальных нарушений сократительной способности миокарда,несостоятельностьклапанныхструктур,наличиежидкостивперикарде.

Традиционная градация ушиба сердца по тяжести на среднетяжелый и тяжелый определяется фактом наличия или отсутствия признаков острой сердечной недостаточности. Кроме того, устойчивые расстройства сердечного ритма, несоответствие уровней артериального и центрального венозного давлений, однозначно свидетельствуютотяжеломушибесердца.

Пострадавшие с диагностированным ушибом сердца составляют группувысокогорискаповозможнойвнезапнойсмертивследствиекритических расстройств сердечного ритма в первые сутки после травмы. Наличие признаков нарушения внутрисердечной проводимости требует непрерывного ЭКГ мониторинга в течение первых 24 часов. В последую- щиевременныепромежутки–рискзначительнониже.

Тактикаилечение.Наиболееважнымиэлементамилеченияприушибесердца являются: адекватное восполнение дефицита ОЦК, поддержание сократительнойспособностисердечноймышцыигазовогосоставакрови.Лечебнаяпрограмма ушиба сердца по ключевым аспектам подобна таковой при остром инфаркте миокарда.

Восполнение ОЦК у пациентов с ушибом сердца требует динамической переоценки ответной гемодинамической реакции на введение противошоковых сред. Обязательному контролю подлежит оценка уровня ЦВД и его соотношение с уровнем артериального давления. Значительное повышение ЦВД, как и положительное его значение при неустраненной артериальной гипотензии свидетельствует о сердечной слабости и требует пересмотра стратегии противошоковой терапии. Важным для оценки эффективности лечения является ЭКГ мониторинг. Для улучшения сократительной способности миокарда используются базовые инотропные средства (допамин, нитроглицерин, норадреналин). Поскольку контузия миокарда при травме возникает на фоне тяжелых повреждений грудинно-реберного каркаса груди, неизбежно первичное расстройство функции дыхания. Поэтому устранение флотации реберного клапана и респираторная поддержка с оксигенотерапией являются важнейшим компонентом лечения, при этом развитие тяжелых дыхательныхрасстройствможетпотребоватьпролонгированнойИВЛ.

повреждения аорты. По данным судебно-медицинских вскрытий повреждения аорты при тяжелой закрытой травме груди выявляются у 40-50% погибших в автокатастрофах. При закрытой травме груди вследствие рулевой травмы или при падении с высоты вследствие мощного инерционного воздействия возникает резкий перегиб или скручивание по границе фиксированной lig.arteriosum дуги аорты иболееподвижных–нисходящегоееотделаиоснованиясердца.Придостаточной интенсивностисмещениянарушается целостность стенкиаорты с поперечнымили

236 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

циркулярнымееразрывом.Вабсолютномбольшинствеклиническихситуацийразрыв локализуется ниже отхождения левой подключичной артерии, реже – у основания сердца. При этом нередко нисходящий отдел грудной аорты отрывается от одной или нескольких межреберных артерий. Подобные повреждения обусловливают гибель 80-90% пострадавших на месте происшествия от фатальной кровопотери. Однако, 10-20% доставляются в стационары с клинической картиной децелерационного синдрома (см. выше). У этих пациентов первично возникает надрыв внутреннейоболочкисобразованиемсубинтимальнойгематомы,асохранившаяся адвентиция, парааортальные структуры и плевра могут более или менее продолжительное время сдерживать внутрисосудистое давление – формируется острая ложнаяпосттравматическаяаневризма.

Пациенты с децелерационным синдромом составляют наиболее тяжелую категорию пострадавших, вследствие имеющихся множественных двойных нестабильных переломов ребер и грудины, тяжелых сочетанных экстраторакальных повреждений. В большинстве наблюдений подъем артериального давления на фоне противошоковой терапии провоцирует прорыв несформированной аневризмы и гибель пострадавшего в первые сутки после травмы. У пациентов переживших острый посттравматический период (6-8%, по некоторым данным до 20% этих пострадавших) формируется стабильная ложная аневризма, которая медленно, на протяженииотнесколькихнедельдо20лет,увеличивается,сохраняявысокийриск отсроченного разрыва аорты. Нередко разрыв недиагностированной аневризмы аортыявляетсяпричинойвнезапнойсмертипациентавпериодреконвалесценции после«гладкого»течениятравматическойболезни.

Ранения грудной аорты имеют незначительную клиническую актуальность, поскольку пострадавшие вследствие стремительного обескровливания погибают наместепроисшествия.

Диагностика. Выявление повреждений аорты при тяжелой закрытой травме груди всегда сопряжено со значительными трудностями. С одной стороны – ни одно из исследований не дает убедительных данных за наличие разрыва аорты и децелерационногосиндрома(см.выше),сдругой–расширениюдиагностического поиска препятствуют тяжелые сочетанные повреждения и крайняя тяжесть состоянияпострадавших.

Адекватная диагностика повреждений аорты возможна лишь при обоснованном прогнозировании и целенаправленном диагностическом поиске. Предполагать наличие повреждения аорты необходимо всегда при наличии закрытой травмы груди вследствие рулевой травмы и падения с высоты. О высокой вероятности разрываилипрогрессирующейаневризмеаортысвидетельствуют:

•переломыІ-ІІІребер,ключицы,лопатки;

•переломгрудины;

•передний или переднебоковой «реберный клапан», особенно при их сочетаниис:

•выраженными гемодинамическими нарушениями – тахикардия, гипотензия,глухостьсердечныхтонов,ЭКГпризнакиушибасердца;

•несоответствиемобъемакровопотериитяжестьюшока;

•неэффективнойпротивошоковойтерапией;

•затрудненнымдыханиемиглотанием,охриплостьюголоса. Основой диагностики повреждений аорты остается обзорная рентгенография

грудной полости. Ведущими рентгенологическими признаками, которые могут выявлятьсяприразрывеаортыилидецелерационномсиндромеявляются:

•затемнение и расширение тени верхнего средостения (только 20-40% имеютаортальнуюэтиологию);

•симптомшарообразнойтени,распространяющийсяизверхнегосредостениявлево(наиболеехарактерныйпризнак,см.рис.8.41).

Компьютерная томография информативна только с контрастированием, требуетзначительноговременидляеевыполнения,удаленияотсредствреанимации, что для критических пациентовне допустимо. При помощи нативной компьютернойтомографиивыявляютсятолькокосвенныепризнаки,ккоторымотносятся:

•расширениесредостения;

•смещениетрахеиипищеводавправо;

•смещениелевогоглавногобронхакнизу.

Наибольшей информативностью обладает аортография (Рис. 8.54). При контрастировании аорты возможно локализовать повреждение, выявить затек контраста за контур сосуда, определить размер аневризмы. Однако, к сожалению, расширению диагностического поиска часто препятствует критическое состояние пациента, и верификация повреждения определяется опытом ведущего хирурга.

адекватную противошоковую терапию и хирургическую коррекцию последствий травмывминимальновозможномобъеме.

Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия для предотвращения разрыва острой нестабильной аневризмы должна быть ориентирована на умеренную гипотензию–90-100ммрт.ст.Хирургическаяпомощь–ограниченаобъемом:

1.Дренированием плевральной полости, с целью устранения гемопневмоторакса;

2.Раннейстабилизациейфлотирующихсегментовгруди.

238 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Стабилизация флотирующих реберно-грудинных сегментов должна выполнятьсявмаксимальноранниесроки.Приэтомдляминимизациитравматичностии продолжительностивмешательствацелесообразнодобиватьсялишьстабилизации флотирующего фрагмента, без обязательной репозиции обломков. Для фиксации реберныхклапановважноиспользоватьаппаратныеконструкции,которыхсегодня разработано большое количество. Использование внеочаговых аппаратных фиксирующих конструкций способствует устранению баллотирования гематомы средостения, оптимизации диагностического поиска и ранней активизации больных при благоприятномтечениидецелерационногосиндрома.Украйнетяжелойкатегории больных с неблагоприятным течением децелерационного синдрома с отрицательной гемодинамической реакцией на адекватную противошоковую терапию, либо при прорыве гематомы средостения в плевральную полость показана реанимационная трансстернальная торакотомия с целью ушивания разрыва аорты – «операцияотчаяния».

Вспециализированныхцентрахтравмы,приургентнойдоступностиангиографии и наличии специализированного кардиохирургического оснащения должен бытьрассмотренвопросовозможностиэкстренноговмешательствадляпредупрежденияфатальногокровотеченияизповрежденнойаорты.Ключевымнаправлением в лечении децелерационного синдрома является использование оболочечных стентов,вводимыхчерезбедреннуюартериювсегментаорты,несущийнестабильную травматическую аневризму (Рис. 8.55). Открытое ушивание непротяженного

разрыва аорты технически выполнимо при пережатииаортынеболеечемна30минут. Больший временной промежуток грозит необратимой ишемией спинному мозгу и органам, уже находящимся в шоке. Однако простогозашиванияразрывааортычастоне достаточно – необходимо протезирование сегмента, несущего посттравматический дефект. Выполнение подобного вмешательства в ургентных условиях возможно только в условиях специализированных кардиохирургических центров. С одной стороны – необходимо соответствующее оснащение

– аппарат искусственного кровообращения, либовозможностьосуществитьобходноешунтированиепоGott,сдругой–высоко- валифицированный специалист, способный в кратчайший временной промежуток сориентироватьсявизмененномпосттравматическойгематомойсредостении.

Поврежденияпищевода.Вбольшинствеклиническихситуацийповреждения пищевода наблюдается при проникающих ранениях груди. Однако наибольшую диагностическую проблему представляют его повреждения при закрытой травме груди. Этот крайне редкий вид повреждений при несвоевременном выявлении

определяет неизбежность гибели пострадавшего. При высоко инерционной травме верхнего этажа брюшной полости вследствие стремительного заброса желудочного содержимого обычно возникает линейный разрывпищеводавегонижнейтрети.Следствием такого повреждения являются прогрессирующий медиастенит, а при разрыве плевры – левосторонний пневмоторакс и эмпиема плевры. Несвоевременное выявление повреждении пищевода – основная причина поздней летальности при тяжелой торакальнойтравме.

Диагностика. При проникающих в средостение ранениях и тяжелой закрытой торакоабдоминальной травме, центрированной на реберный угол и эпигастрию, повреждение пищевода необходимо подозревать всегда. Косвенными признаками повреждения пищевода могут быть

(Рис.8.56):

•эмфиземасредостенияи/илиобластиверхнейгруднойапертуры,

•левостороннийпневмо-игемопневмотораксбезпереломовребер,

•нарастающаябольвгрудиспрогрессирующейлихорадкой,

•нарастающие признаки пищеводной дисфагии, сопровождающиеся осиплостью голоса, кровохарканием (требуется дифференцировать повреждениетрахеи).

Кдостовернымпризнакамповрежденияпищеводаотносятся:

•пневмогидроторакс с отхождением по плевральному дренажу слизистого отделяемого с положительной йод-крахмальной пробой (отделяемое синеетпривзаимодействиисйодом),

•поступлениеподренажуизплевральнойполостивыпитогокрасителя. Для верификации повреждения пищевода абсолютно показано выполнение

экстреннойфиброэзофагоскопиии\иликонтрастной(контраст–водорастворимый) рентгеноскопии(Рис.8.57).

Введение в пищевод водорастворимого контраста следует отслежи- ватьнепосредственноприрентгеноскопии–перемещениеконтрастав плевральнуюполостьсопровождаетсяего«исчезновением»вследствие разведения в плевральном экссудате. Поэтому рентгенография с выполнениемотсроченногодаженанесколькосекундснимка,какправило, ложноотрицательна!

Приотсутствииусловийквыполнениюуказанныхпроцедурвозможнаоценка локализациивведенноговпищеводрентгенконтрастногозонда–егодислокацияв плевральнуюполостьсвидетельствуетоповреждениипищевода.