polytrauma_sheiko

Выявлениепереломовпервыхтрехребер,грудиныилопаткисвидетельствует о высокоэнергетической травме с высокой вероятностью поврежденияоргановиструктургруднойполостиитребуетцеленаправленногоихвыявленияилиаргументированногоисключения.

чАсТные АспеКТы ТоРАКАльной ТРАВМы напряженная подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема при торакальной

травмеразвиваетсяприповрежденияхлегких,дыхательныхпутейипищевода. Клиническиепроявленияподкожнойэмфиземыдовольнохарактерны:

222В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•отек кожи и мягких тканей, распространяющийся кверху, без изменения окраскикожи;

•крепитирующийзвук(«хрустснега»)припальпациикожи;

•рентгенологическиепризнакипневматизациимягкихтканей.

Лечение должно быть направлено на устранение причины эмфиземы, а сама эмфизема в специфических лечебных манипуляциях не нуждается – при устранениипричинырегрессируетвтечениенесколькихсуток.

Напряженная подкожная эмфизема развивается, как правило, при напряженном пневмотораксе. Распространяется от средних отделов живота и поясницы до волосистой части головы и пальцев кистей рук – пациент выглядит неестественно надутым. Кожа блестит, шея сглаживается – плечи «переходят» в шею, губы раздуты,глазазакрытыраспухшимивеками.Притакойэмфиземесдавливаютсякрупные сосуды шеии средостения,трахея и бронхи, возникает угроза развития асфиксии и ишемии мозга. Для купирования напряженной эмфиземы, после адекватного дренирования напряженного пневмоторакса, под кожу передней поверхности груди и надплечий на6-12часовнеобходимоввести10-20широкопросветныхиголоктипа Дюфо, либо нанести соответствующее количество точечных проколов кожи, через которые будет интенсивно выделяться скопившийся воздух. Задачей подкожного полифокального дренирования является не полная регрессия эмфиземы, а лишь устранение компрессии трубчатых структур шеи и средостения, после чего иглы удаляют.

повреждения костного каркаса груди. Переломы ребер. В структуре тора-

кальной травмы переломы ребер наиболее часто встречающееся повреждение. Наибольшую опасность для пострадавших представляют множественные (более 3 ребер)и,особенно, двойныепереломысформированиемфлотирующихреберномышечныхфрагментовгруднойклетки(см.выше).

У пациентов с политравмой с чрезвычайной настороженностью следует относится даже к перелому одного ребра, обеспечивая адекватное клинико-рентгенологическоединамическоенаблюдение.

Особое внимание при наличии переломов ребер следует уделять пожилым пациентам и пострадавшим с фоновой бронхо-легочной патологией. Неизбежный при подобной травме болевой синдром способствует ограничению дыхательной экскурсии, неэффективности кашлевой продукции и, как следствие, развитию ателектазов легких, бронхо-пневмоний с угрозой быстрой декомпенсации функции дыханиядажеприединичныхпереломахребер.

Перелом даже одного ребра у пожилого пациента может способствовать развитию острой дыхательной недостаточности вследствие неадекватной дыхательной экскурсии грудной клетки и потому требует ксебепристальноговниманияиадекватногообезболивания.

Выявление у пациента переломов верхних (І-ІІ-ІІІ) ребер свидетельствует о высокоинерционном воздействии на грудную клетку и должно изначально ориентировать врача на поиск тяжелых внутригрудных повреждений. По данным литературы при закрытой травме груди, сопровождающейся переломами первых трех ребер, в 14-35% наблюдений выявляются разрывы аорты, ее крупных ветвей, трахеиибронхов.

Переломы средних (IV-IX) ребер выявляют у большинства пациентов с закрытой травмой груди. При прогнозировании вероятных внутригрудных повреждений при подобной травме необходимо принимать во внимание возраст пациента. Чем моложе пострадавший, особенно дети, тем более эластичен реберный каркас. Выявление у них переломов ребер свидетельствует о значительной силе внешнего воздействия и высокой вероятности внутригрудных повреждений. С другой стороны,упожилыхпациентовиногдадажемножественныепереломыребервозникают принетяжеломвнешнемвоздействии.Однакодажеединичныепереломыреберу этой категории пациентов способствуют развитию вторичных легочных осложнений. Наибольшую опасность для пациента представляют мощные по силе узконаправленныетравматическиевоздействия,которыеприводяткпереломамреберсо смещением отломков внутрь грудной полости. Даже кратковременное смещение отломков ребер приводит к тяжелым последствиям: от простого пневмоторакса, до клапанного пневмоторакса, массивного гемоторакса, ранений сердца, трахеи и пищевода. Множественные первично неосложненные переломы ребер всегда сопровождаются субплевральной гематомой, которая через больший или меньший промежуток времени может опорожниться в плевральную полость и вызвать поройобъемный,требующийдренирования,гемоторакс.

Переломы нижних (X-XII) и особенно подвижных ребер свидетельствует о мощном травматическом воздействии, направленном на верхний этаж брюшной полости. Такие травмы, как правило, сопровождаются повреждениями печени и селезенки.

Двойныемножественныеилифлотирующиепереломыребер–см.выше. Переломыгрудины.Переломыгрудинывозникаютвследствиемощныхпосиле

фронтальныхвоздействий.Вабсолютномбольшинствеклиническихситуацийзакрытая травма груди с переломом грудины сопровождается ушибом сердца различной степени тяжести. Особый вид повреждений – разрыв грудино-ключичного сочленения со смещением ключицы внутрь – может приводить к обтурационной асфиксии, сдавливаниюиповреждениюмагистральныхсосудовшеиигруднойполости.

Переломы ключицы и лопатки. Травма пояса верхней конечности, сочетающаясясповреждениемгрудиподлежиттщательнойревизии,посколькусвидетельствует об интенсивности травматического воздействия. Наиболее опасными являются сочетания переломов ключицы или лопатки с переломами верхних ребер. Такие повреждения часто сопровождаются контузией и повреждениями легких, сердца, крупных сосудов и бронхов. Закрытая травма груди с переломом лопатки и ребер по паравертебральным линиям свидетельствует о чрезвычайной по силе травме, поскольку указанные структуры прикрыты мощным мышечным массивом.

224 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

У пациентов могут наблюдаться повреждения шейного и грудного отделов позвоночника, повреждения аорты, полой вены, лимфатического протока и пищевода. Даже единичный перелом ребра в паравертебральном отделе может вызвать повреждение устья межреберной артерии и артериальной межреберной аркады, обусловивтемсамыммассивноекровотечение.

Диагностика. Типичными проявлениями переломов ребер являются боль и мышечноенапряжениелокализованныевзонеперелома,которыеусиливаютсяна вдохе, при множественных переломах – деформация грудной клетки. Пальпацией выявляютпатологическуюподвижностьреберикостныйхруст.Рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушение целостности и конфигурации ребер и лопатки, переломы грудины и хрящей при рутинных исследованиях часто не выявляются, а полипозиционные исследования в ургентном порядке часто не целесообразны. Однако задачей рентгенологического исследования должно быть не столько выявление переломов каркаса груди, сколько – признаков внутригрудных повреждений.

ДляподтверждениядиагнозапереломагрудиныпослестабилизациипациентапоказанарентгенографиявбоковойпроекцииилиКТ.

Тактика и лечение. Ключевым элементом лечения переломов ребер является адекватное обезболивание с использованием наркотических и ненаркотическиханальгетиков,межреберныхблокад(9 мл 1%новокаина+1мл 70%этилового спирта) и перидуральной анестезии. У пожилых пациентов, пострадавших с хронической бронхо-легочной патологией дополнительно назначают препараты улучшающие дренажную бронхиальную продукцию (разжижающие мокроту, отхаркивающие средства). Кроме того, этой категории пациентов противопоказано тугое бинтование и стягивание грудной клетки – процедур способствующих обструкции бронховиформированиюателектазов.

Особогорассмотрениятребуеткоррекцияфлотирующихпереломовребер. Выраженностьлегочно-сердечнойнедостаточностиитяжестьсостоянияпаци- ентазависятотамплитудыфлотацииреберно-мышечногоклапана.Приэтомважно количество сломанных по двум и даже нескольким линиям ребер и локализация подвижногофрагмента.Традиционноразличаюттритипа«реберныхклапанов»:

•передний,сдвустороннимипереломамихрящевыхотделовребер(часто

игрудины),иреберпопарастернальнымисреднеключичнымлиниям;

•боковой или переднее-боковой, с переломом по двум и более линиям (множественныйперелом)сдорзальнымотломомпоаксилярнымлиниям;

•задний,спереломамипоаксилярнымипаравертебральнымлиниям. Наиболее опасны передние и переднебоковые «реберные клапаны» с по-

вреждением IV-VIII ребер, за счет которых в основном обеспечивается экскурсия грудной клетки при дыхании. Задние клапаны менее опасны, поскольку массив мышцспиныпредупреждаетфлотацию.

Фиксация«реберногоклапана»засчетциркулярнойповязкидопустималишь на раннем этапе и на непродолжительный срок, в течение которого необходимо подготовитьсредствадляадекватнойстабилизациигруднойклетки.

226 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

вытяжение«реберногоклапана».Дляосуществлениявытяженияподнадкостнично перпендикулятнофлотирующимребрамчерез5-7смпроводятсяспицыКиршнера, либобельевыецапки,либоиглойДешанапрочныелигатуры.Указанныефиксирующие элементы обеспечиваются либо конструкцией вытяжения через блок с утяжелением, препятствующим парадоксальному дыханию; либо просто фиксируются к опорной конструкции. В качестве наиболее простой опорной конструкции можно использовать лестничную шину Крамера, которую выгибают дугой над грудью пациента с опорой на койку. К сожалению, наряду со своей простотой метод имеет и серьезные недостатки: эффективность его снижается с увеличением площади флотирующегофрагмента,затрудненуходзапациентом.

Более эффективным, но и более сложным методом закрытой (внешней) стабилизациифлотирующихпереломовреберявляютсяаппараты(конструкции)внеочаговойфиксациисопоройилибезопорынагруднуюклетку.Методоваппаратной внеочаговой фиксации разработано большое количество, все они обладают примерно одинаковой эффективностью­ , позволяют осуществлять адекватный уход, рано активизировать пациентов. Однако они, как правило, не доступны вне специализированных центров, а степень их эффективности напрямую зависит от уровня освоенияметодаперсоналомлечебногоучреждения­ .

Использование открытых методов фиксации переломов ребер у пациентов с политравмой оправдано по четким показаниям. Первичная (ургентная) оперативнаяфиксация«реберныхклапанов»показаналишьпривыполненнойторакотомии, показанием к которой явилась необходимость устранения внутригрудных повреждений либо продолжающееся кровотечение. Срочные операции показаны при невозможностистабилизироватьгруднуюклеткудругимиметодамииприпрогрессирующей дыхательной недостаточности. Отсроченные вмешательства показаны послеполнойстабилизациипациента,приположительнойдинамикетравматической болезни для устранения патологической подвижности отломков и деформации грудной клетки. Во время операции, как правило, экстраплеврально выполняют металлоостеосинтез с использованием проволочных швов, пластин, оригинальных скобок и клипс, интрамедуллярных устройств. Для адекватной стабилизации груд- нойклеткиобязательнафиксацияIV—VIIIребер,приэтомнеобходимарепозицияи фиксациялишькаждоговторогоидажетретьегореберизвсехсломанных.

Метод пневмостабилизации флотирующих переломов ребер при помощи длительнойИВЛиспользуетсяредкоиунаиболеетяжелойкатегориипострадавших

стравматической асфиксией при множественных оскольчатых переломах ребер, а также при тяжелой рефрактерной дыхательной недостаточности. Длительная, не менее 10-15 суток (до формирования фиброзной мозоли) ИВЛ требует трахеостомии, проводится в режиме ПДКВ с регулярными санациями трахеобронхиального дерева. Метод пневмостабилизации грудной клетки ИВЛ сопряжен, к сожалению,

свысоким риском инфекционных осложнений (гнойный эндобронхит) и неблагоприятного исхода, летальность при котором достигает 40-50%. Хотя в европейских странахименнопоследнемуметодуотдаютпредпочтение.

228 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

явиться причиной опасных осложнений и не может поощряться. В любой момент стабильныйпневмотораксможеттрансформироватьсявнапряженный,особенноу критическихпациентовсреспираторнойподдержкойивероятнойИВЛ.

Простой пневмоторакс при торакальной травме требует обязательного дренирования. Игнорирование этого правила может явиться причинойразвитиянапряженногопневмотораксаигибелипациента.

Дренирование плевральной полости должно всегда предшествовать ИВЛитранспортировкепациентасанитарнойавиацией!Переводпациента с недренированным пневмотораксом на ИВЛ неизбежно приведет к быстро прогрессирующему напряженному пневмотораксу и остановкесердца.

Традиционно при пневмотораксе устанавливается полихлорвиниловый трубчатый плевральный дренаж по среднеключичной линии в ІІ-ІІІ межреберье с формированиемпасивногоклапанапоБюлау.

Гемоторакс. Кровоизлияние в плевральную полость одно из частых последствий травмы груди. Причиной гемоторакса могут являться разрыв и ранение легкого, повреждения межреберных и внутренней грудной артерий, ранения сердца исосудовсредостения.Кровопотеряпригемотораксеможетбытькакнезначительной, так и фатальной. Однако в большинстве клинических ситуаций кровотечение самопроизвольно останавливается и не требует выполнения торакотомии. Спонтанному гемостазу способствуют относительно низкое артериальное давление в легких(непревышает18mmHg),образованиеобширныхэкстраплевральныхгематомприпереломахреберсповреждениеммежреберныхивнутреннейгруднойартерий.Однако,какправило,проникающиеранениясердцаисосудовсредостения, сосудов корня легкого, внутренней грудной артерий являются причиной массивного,частосмертельногокровотечения.

Диагностика. Традиционно различают 3 степени тяжести кровопотери при гемотораксе, градацию которой проводят по объему излившейся в полость плевры крови. Выявляемое при рентгенографии скопление крови в ребернодиафрагмальном синусе трактуется как малый гемоторакс кровопотерей до 10% ОЦК;доуровняуглалопатки–каксредний–до25%ОЦКивышеэтогоуровня–как большой,субтотальныйитотальный–свыше25%ОЦК(Рис.8.49).

Достоверным признаком гематоракса является наличие крови при пункции (дренировании) плевральной полости, косвенным – наличие в ней жидкости при УЗИилиприрентгенографииввертикальномположении.

Клинические появления зависят как от количества излившейся крови, так и от скорости кровопотери. При малых гематораксах доминируют преимущественно признакилокальныхповреждений;привысокообъемных–общиепроявлениякол- лапса и геморрагического шока. При этом проявления компрессии легких излившейся кровью незначительны – вентиляционные расстройства чаще обусловлены болью и снижением дыхательных экскурсий, всегда сопутствующих торакальной травме.

Малые гемотораксы часто остаются невыявленными. Считается, что минимальное количество крови, которое может быть выявлено рентгенологическим исследованием в неизмененной плевральной полости, не превышает 250 мл (такой гематоракснетребуетспециальноголечения–онрассасываетсясформированием плевральных сращений). Клиническая симптоматика определяется локальными или сочетанными повреждениями. Для подтверждения диагноза показана плевральнаяпункция.

При среднем гемотораксе выраженность клинических проявлений зависит от скорости истечения крови. При интенсивном кровотечении наблюдается бледность, тахикардия, холодный пот, возможен коллапс; при менее интенсивном – больвгруди,бледность,незначительнаяодышка,отставаниепораженнойстороны при дыхании, притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов нижеуровняскоплениякрови.Рентгенологически–затемнениенижеуглалопатки, частосгоризонтальнымуровнем.

При больших и тотальных гемотораксах, особенно при интенсивной кровопотере, в клинических проявлениях на первый план всегда выступают признаки массивнойкровопотери:резкаябледность,холодный пот, тахикардия, гипотензия, часто выраженная одышка и отставание пораженной стороны при дыхании. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов практически над всей плевральной полостью. Рентгено- логически–затемнениевышеуглалопатки

(Рис.8.50).