polytrauma_sheiko

считан на повреждение и разрушение бронированного кузова. Поэтому характер повреждений у пострадавших зависит от того, был ли пробит кузов, защищающий отбольшинстваповреждающихфактороввзрыва.

Все «заброневые» повреждения в условиях применения противотанковых мин, самодельных фугасов, реактивных снарядов и т.п. определяются ключевым элементом–былалипробитаброняиликузовтранспортногосредства.Еслиброня пробита взрывом, то в абсолютном большинстве клинических ситуаций пострадавшие получают повреждения не совместимые с жизнью. Это связано с тем, что внутрь транспорта проникают все повреждающие факторы взрыва, разрушающий эффект которых в десятки раз усиливается замкнутым пространством. При этом речь идет не только об ударной волне сверхвысокого давления, но и о высокотемпературных (>1000oC) газо-пламенных струях, осколках снаряда и кузова, нередко определяющихподрывбоекомплектавнутритранспорта(Рис.6.22).

Еслибронянепробита,товку-

зов транспортного средства не проникают указанные выше факторы взрыва, но при этом ударная волна вызываетдеформациюкузоваиформирует ударный импульс, который приводитквысокоинерционнымпередаточным осевым повреждениям (Рис. 6.23). Специфичными травмамивтакихусловияхявляютсязакрытые и открытые переломи костей конечностей, переломы позвоночника, черепно- и спинно-мозговые травмы. Особым видом заброневой передаточной травмы является «минная стопа» – закрытый перелом пяточной и таранных костей, при котором поврежденную стопу

поверхностных мышц и кожи, они сохраняют свою жизнеспособность дистальнее глубоко разрушенных, прилежащих к кости мышц и сосудисто-нервных структур. После взрыва «зонтик опадает» и визуально уровень травматической ампутации кажется значительно ниже, чем требуемый уровень последующей хирургической ампутации.

Структурные расстройства в культе поврежденной конечности после травматической ампутации ее дистального сегмента условно разделяют на три зоны (Рис. 6.28). При этом ведущая роль в развитии этих повреждений принадлежит взрывнойволнеисверхвысокомудавлениюгазопламенныхструй.

Первая зона – это зона первичного некроза вследствие контузии и размозжения тканей по линии отрыва сегмента конечности, которая может иметь различную форму и изменяться по уровню и плоскости. С большей интенсивностью и на большем протяжении разрушаются менее плотные структуры – жировая клетчатка и мышцы; с меньшей интенсивностью – более плотные – кости, сухожилия, кожа, крупныесосудыинервы.

Втораязона–зонавторичногонекроза,возникающеговследствиеконтузии тканей сохранившейся части сегмента конечности. В зависимости от мощности и направлениявзрывнойволныигазопламенныхструйраспространенностьэтихнекрозов может достигать 15-25 см проксимальнее линии отрыва. Восходящая пневматизацияжировойклетчаткиирыхлыхсоединительнотканныхструктурнаиболее выражена по ходу сосудистых пучков, нервов, межфасциальных пространств, при этом отмечается значительное загрязнение тканей грунтом и продуктами взрыва. Вторичные некрозы, как и при огнестрельных ранениях, мозаичные и не представлены сплошным массивом пораженных тканей. Максимальные поражения выяв- ляютсяпоходуклетчаточныхпространств,частопоходусосудисто-нервныхпучков.

174 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Наряду с этим, на всем протяжении зоны вторичных некрозов имеются участки жизнеспособных и неизмененных тканей, количество которых увеличивается в проксимальномнаправлении.

Третья зона – зона контузии тканей смежного сегмента конечности, но может охватывать и организм в целом. В сегменте конечности, смежном с отчлененным, вследствие воздействия мощной взрывной волны возникают выраженные расстройства микроциркуляции с разрушением и тромбозом мелких артерий и вен, повреждения периферических нервов. Под действием взрывной волны могут повреждаться внутренние органы полостей тела по механизму инерционной закрытой травмы. Наиболее часто возникают разрывы селезенки, печени, брыжейки кишечника, ушибы легких, сердца и почек, ушибы и сотрясения головного и спинногомозга.

Уровень травматической ампутации при МВТ и выраженность восходящего разрушающего воздействия зависит от роста человека и обуви. Доказано, что чем выше центр тяжести человека, тем ниже уровень отрыва сегмента конечности и меньше тяжесть ее разрушения. Поэтому МВТ у детей всегда имеет более тяжелые последствия. Использование специальной защитной обуви в боевых условиях показало, что она в меньшей степени предупреждает отчленение конечности, чем обычная обувь, зато способствует более высокому передаточному разрушению структур конечности (суставы, тромбозы, некрозы) и более высокому уровню последующейхирургическойампутации.

Принципыместноголеченияогнестрельныхран.В основеместноголечения огнестрельных ран лежит первичная хирургическая обработка раны – операция,

целью которой является устранение последствий ранения (1) и создание оптимальных условий (2) для заживления раны и предупреждения осложнений. Первичная хирургическая обработка производится непосредственно после ранения, в максимально ранние сроки, поскольку с каждым часом возрастает риск развития раневой инфекции. Однако эта операция не относится к вмешательствам первой очереди и у пациентов с нестабильной гемодинамикой может быть отсрочена на несколькочасовдостабилизациисостоянияпациента.Посрокампервичнаяхирургическая обработка может быть ранней – первые 12 часов, отсроченной – 12-48 часовипоздней–спустя48часовиболеепослеранения.

Терминологически в структуре хирургических вмешательств отдельно выделяют вторичную хирургическую обработку огнестрельных ран. Вторичная хирургическая обработка всегда повторная операция и производится, как правило, по поводу раневых осложнений, связанных в абсолютном большинстве наблюдений с нагноением раны и раневой инфекцией, но может потребоваться при кровотеченииизраны,некрозеирасхождениикраевранит.п.

Как первичная, так и вторичная хирургические обработки ран могут быть повторными или этапными – в тех случаях, когда при первичной операции ее конечная цель – создание оптимальных условий для зажив- ленияраны–недостигнута.

Объемпервичнойхирургическойобработкиогнестрельнойраныопределяется как баллистическими характеристиками ранящего снаряда – воздействие высоко- или низкоэнергетическое, так и наличием осложнений – повреждение магистральныхартерий,костейилиполостейтела.

Низкоэнергетическое ранение не приводит к значимому разрушению тканей, некрозы при них незначительны. Подобные ранения относят к категории простыхилиточечных.Такиеранениянетребуютрасширеннойхирургическойобработкисрассечениемраныивбольшинствеклиническихситуацийнуждаютсялишь всанитарнойобработке.ПоданнымЕ.К.Гуманенко(1987г),основаннымнаанализе обширного материала второй мировой, афганской и чеченских войн, около 30% огнестрельных ран вообще не подлежат традиционной первичной хирургической обработке, а нуждается лишь в туалете раны и последующем динамическом наблюдении.

Это довольно обширная группа небольших, неосложненных и точечныхранений,прикоторыхзоны первичного некроза незначительны, а вторичные некрозы – вовсе отсутствуют, в связи с чем возмож-

но их заживление без развития Рис.6.29.Точечныеогнестрельныеранения

каких-либо осложнений. К этой дробью.

группе простых огнестрельных раненийотносятся:

•множественные поверхностные точечные осколочные или дробовые ранениялюбойлокализации(Рис.6.29);

•сквозные огнестрельные ранения конечностей с диаметром входного и выходногоотверстиядо1,5-2,0см,приотсутствии(Рис.6.30):

•гематомыинапряжения(отека)тканей;

•признаков ранения магистральных сосудов (кровотечение, нарастающаягематома,отсутствиепериферическогопульса);

•нарентгенограмме–переломакостейиинородныхтел;

•раневойинфекции;

•аналогичные ранения грудной клетки без признаков открытого пневмоторакса,гемотораксаигемоперикарда.

176 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.6.30.Огнестрельныеранениянизкоэнергетическоговоздействия.

В подобных ситуациях первичная хирургическая обработка производится в минимальном объеме, который должен быть ограничен обработкой окружности раны и ее промыванием растворами антисептиков. Первичная хирургическая об-

работкапростойогнестрельнойраны:

1.Иссечькраевойнекрозкожи,еслитаковойимеется;

2.Установитьдренажвраневойканал,еслиондифференцируется;

3.Ранунезашивать.

Точечные огнестрельные ранения не подлежат хирургической обработке – толькотуалетраныиобработкаантисептиком.

Высокоэнергетическое ранение сопровождается массивной травматической деструкцией тканей и относится к категории тяжелых огнестрельных ранений. К клиническим признакам такого повреждения относят: широкое (2 см и более) входное и/или выходное отверстие, гематому и отек с напряжением тканей в проекции раневого канала; наличие на рентгенограмме фрагментов ранящего снаряда или дистопированных отломков кости. Подобные огнестрельные раненияподлежатрасширеннойхирургическойобработкесрассечениемраневого канала,некрэктомиейилаважемраны(Рис.6.31-6.32,см.цв.вкл.,6.33).

Направление раневого канала огнестрельной раны порой имеет самый неожиданный ход. Это связано с тем, что ранение часто получают в нестандартном анатомическом положении, ранящие снаряды не всегда движутся прямолинейно, часто имеют девиации или искривления. Таким образом, всегда есть вероятность повреждениясмежныханатомическихобластейижизненноважныхструктур.

Кроме того, как простые и точечные, так и тяжелые огнестрельные ранения могут быть первично осложненными. Поэтому показания к расширенной первичнойхирургическойобработкеогнестрельнойранызначительношире:

•Входноеиливыходноеотверстиеболее2см;

•Гематомаиотек(напряжение)тканейвпроекциираневогоканала;

•Нарентгенограмме–фрагментацияранящегоснарядаиликости(Рис.6.34).

•Признакисосудистогоповреждения(кровотечение,напряженнаягематома,нетпериферическойпульсации);

178В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

1.Рассечениемягкихтканейиревизияраны:

1.1.Кожа–рассекаютпродольно,поосиконечности;длинной–достаточнойдля ревизиивсехглубокихструктур,щадящаянекрэктомиякраевкожи(Рис.6.35);

1.2.Фасции – фасциотомию выполняют продольно, при выраженном напряжении мышц – Z-образная де-

компрессия;

1.3.Ревизия раны – пальцевая и визуальная – эвакуируют детрит, свертки крови, гематомы, инородные тела, свободно лежащиеотломкикости.

2.Некрэктомияигемостаз:

2.1.Иссечение–тольконежизнеспо- собные ткани, удаление «подозрительных» тканей (парабиоз)

–необоснованноивредно;

2.2.Кости – удаляют свободно ле- жащие отломки, фиксирован- Рис.6.35.Рассечениемягкихтканейные к надкостнице или мышце

2.3.Сосуды – лигируют, магистраль- нуюартерию–восстанавливаютилишунтируют;

2.4.Нервы – не восстанавливают, концы маркируют цветной нитью и фиксируюткмышце;

2.5.Сухожилия–невосстанавливают,маркируютцветнойнитьюификсируют кмышце.

3.Завершениеоперации:

3.1.Лаважраны–промываютобильно(1-3литра),физиологическимраство- ромиантисептиком;

3.2.Дренирование«карманов»–проточнымилаважнымисистемами;

3.3.Рыхлыетампонысводорастворимымимазями,марлеваяповязка;

3.4.Иммобилизацияконечности–дажеесликостьнеповреждена,наиболее простымспособом–лонгетаилишина;

3.5.Планирование закрытия – отсроченным швом раны на 5 сутки или этапноехирургическоелечение.

Первичный глухой шов после окончания хирургической обработки огнестрельнойраныненакладывается.

Первичный шов огнестрельной раны способствует сдавлению тканей неизбежно развивающимся воспалительным отеком, что приводит к ухудшению кровообращения и прогрессированию зон вторичных некрозов, а также снижению аэ-

рации раны и, следовательно, созданию условий для развития как аэробной, так и анаэробнойраневойинфекции.

Исключение традиционно составляют раны в зонах с хорошим кровоснабжением и эластичностью тканей – лицо, голова, наружные половые органы; а также безвыходные ситуации, когда не закрыть рану значит поставить под угрозу жизнь пациента, например, при ранении груди с открытым пневмотораксом, для закрытиякоторогонеобходимпервичныйгерметизирующийшов.

Наложениепервичногошваспостояннымактивнымпроточнымлаважемдренажных систем следует расценивать как исключение, допустимое при полноценной хирургической обработке в условиях специализированного стационара. Обеспечение постоянного активного дренирования позволяет ушивать раны брюшной полости, полости суставов, раны с обнаженными магистральными кровеносными сосудами,нервами,припереломахкостейисшиваниисухожилий.

Наложить первичный шов на огнестрельную рану – значит взять на себя чрезвычайно высокую, порой необоснованную, ответственность не столько за возможные раневые осложнения, сколько за жизнь пациента.

Немаловажнымусловиемсозданияблагоприятныхусловийраневогопроцесса при тяжелых огнестрельных ранениях мягких тканей является иммобилизация поврежденной конечности или ее сегмента гипсовой лонгетой или шиной, а при переломахкостей–преимуществоследуетотдаватьаппаратамвнешнейфиксации. Иммобилизация не только предотвращает ткани от дополнительной травматизации, но и создает необходимый в фазу воспаления покой мягким тканям конечностей.

Лечение огнестрельных ран традиционно ведут под повязкой, которая защищает рану от неблагоприятного воздействия внешней среды, вторичного микробногозагрязнения,обеспечиваетоттокраневогоотделяемого.Приместномлечении раны используют гидрофильные мази, при необходимости – антибиотикотерапию. Частота смены повязок определяется биологической фазой раневого процесса. В фазе воспаления раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративныхпроцессов.

Оптимальным методом закрытия тяжелой огнестрельной раны является отсроченный первичный шов, при котором рана ушивается на 5 сутки со стиханием воспалительной реакции на фоне местного лечения раны и ее адекватного очищения. К моменту наложения первично-отсроченного шва проявляются все нежизнеспособные ткани – вторичные некрозы, что позволяет провести адекватную этапную некрэктомию и ушить рану. Развитие в ране нагноения отодвигает срок ее закрытия швами на 7-14 дней до стихания воспалительной реакции и очищения раны. В такой ситуации рану закрывают ранними или поздними вторичными швами.

180 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Условия,необходимыедляотсроченногопервичногозакрытияранышвами:

•Нетнекрозовигноя(фибрин–негной);

•При наличии остаточной полости – возможность адекватного дренирования;

•Возможностьобеспечитьоптимальнуюстабилизациюпереломов;

•При большихраневых дефектах – ждать грануляций, возможны – наводящиередкиешвы.

Ампутацияконечности.Тяжелоеогнестрельноеиминно-взрывноеранение конечностей2типаопределяетсамыйсложныйтактическийвопросовозможности сохранения конечности или выполнении ее ампутации. Вопрос об ампутации должен обсуждаться с раненным и/или его родственниками. Сохранение потенциально нежизнеспособной конечности угрожает пациенту развитием сепсиса, может потребовать многоэтапных хирургических вмешательств, что в условиях тяжелой общепатологическойситуации–политравма,либовусловияхограниченныхресур- совобеспечениялеченияможетопределитьнеизбежностьегогибели.

Показаниякампутацииконечностиприогнестрельнойтравме:

1.Разрушениеконечности;

2.Одномоментноеповреждениемагистральныхсосудовинервов;

3.Обширнаяпотерямягкихтканей:

a)невозможностьзакрытьмагистральныесосудыжизнеспособными мягкимитканями;

b)признакиобширногоинфицирования,сепсис–неизбежен;

c)вусловияхограниченныхресурсов–необходимостьмногоэтапных хирургическихвмешательств.

Принципы ампутации конечности при огнестрельных ранениях и МВТ

2типа:

•Угрозажизни–короткаяоперация;

•Чемдлиннеекультя,темлучше;

•Оставлятьвсежизнеспособныемягкиеткани:

•Уровень опила кости – вне зоны перелома, опил закрывать без натяжения;

•Культю«сложить»,нонезакрывать–отсроченноезакрытиена5сутки.

Первичная хирургическая обработка травматических ампутаций конеч-

ностей (МВТ 1 и 3 типов) (Рис. 6.36, см. цв. вкл.) требует иссечения всех нежизнеспособных и загрязненных тканей и формирования функциональной культи. Выделяютследующиеэтапыхирургическойобработкиампутационнойкульти:

1.Рассечение и ревизия – прием «раскрытия зонтика» – ревизия всей глубиныраны: