polytrauma_sheiko

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 61

половинной дозе (от первично расчетной), каждые 10 мин продолжающейся СЛР. Кроме этого, для купирования декомпенсированного ацидоза важна управляемая гипервентиляция 100% кислородом, которая по своей эффективности при асистолииможетпревосходитьдействиегидрокарбонатанатрия.

Мониторингсердечно-легочнойреанимации.

Весь период проведения СЛР должен быть обеспечен мониторным контролем ЭКГ. Независимо от того, что показывает монитор ЭКГ, массаж сердца необходимо продолжать,покаотсутствует­ пульснасоннойартерии.ЕслиЭКГпоказывает­ асистолию, следует продолжать СЛР, введение адреналина,лидокаинаигидрокарбоната натрия. При фибрилляции – электрическая дефибрилляция, адреналин, лидокаинигидрокарбонатнатрия.

Впостреанимационномпериодемониторингдолженобеспечиватьсяконтро- лемгазовогосоставакровиикислотно-основногоравновесия.

Б.Неотложнаяпомощьнадогоспитальномэтапе.

По данным большинства публикаций стран постсоветского пространства – стран со схожей системой организации неотложной помощи, на догоспитальном этапе (ДГЭ) и в первые 3 часа после травмы в стационаре погибают до 80% пострадавших с политравмой (ПТ). В развитых странах, где реализуется принцип «злотого часа», летальность также высока и превышает 50%, но значительно ниже «наших реалий». Принцип «золотого часа» отражает развитие прогрессирующей полиорганной дисфункции, которая инициируется тяжелой травмой, кровопотерей и шоком,иопределяеттанатогенезубольшинстваэтихпострадавшихвпервые60минут посттравматическогопериода.Приэтомдинамиканеблагоприятныхисходовчетко зависит от сроков начала медицинской помощи. Так, если медицинская помощь оказываетсявпервые15минут–летальностьнепревышает50%,еслионаоказыва- ется позже, то летальность в течение первого часа каждые 20 минут возрастает на 15%. Кроме того, доказано, что квалифицированная медицинская помощь на ДГЭ значительно снижает раннюю госпитальную летальность и оптимизирует исходы травматическойболезни(ТБ)уэтойкатегориипострадавших.

В мирное время абсолютное большинство клинических ситуаций политравмы – следствие бытовой травмы, ДТП и кататравмы, в условиях боевых действий

– минно-взрывной травмы. При этом первая медицинская помощь пострадавшим, как правило, оказывается только бригадами скорой медицинской помощи (СМП), в 11-20% наблюдений пострадавшие доставляются в лечебные учреждения попут- нымтранспортомбезкаких-толечебныхмероприятий.Кромеэтого,есливуслови- ях города СМП прибывает к месту происшествия в течение 10-20 минут, то на происшествия вне населенных пунктов – от 20 до 90 минут. Поэтому в посттравматическом периоде у пострадавших с ПТ можно выделить «нулевой период», продолжительностью от 10 минут до 1,5 часов, в течение которого никакой медицинской помощи не предоставляется. Нередко этот период значительно затягивается при невозможностибыстрогоизвлеченияпострадавшегоизавтомобиля,эвакуацииизпод обстрела, при транспортировке пострадавшего попутнымтранспортом. «Нуле-

64 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Респираторная поддержка. На месте происшествия у большинства пострадавшихимеютсяпризнакидыхательнойнедостаточности,неэффективнойвентиляции и асфиксии, которые требуют респираторной поддержки. Интубация трахеи

иИВЛпоказанаДГЭпривыявлении:

•асфиксии,

•неэффективной вентиляции – частота дыханий < 9 либо > 40 в минуту, сатурация(SaO2)<90% нафонеингаляциикислородом;

•высокомрискеаспирацииукоматозныхпациентов(баллшкалыГлазго≤8). Респираторнаяподдержкаосуществляется100%кислородомимониторингом

сатурации(SaO2)неменее96%.

Венозный доступ и восполнение кровопотери. В большинстве иссле-

дований посвященных проблеме ПТ констатируется, что наличие гипотензии (сист. АД ≤ 90 мм рт.ст.) или устойчивой гипоксемии (SaO2<90%) при госпитализации сопровождается увеличением летальности в 2 раза, а сочетание гипотензии и гипоксемиив3раза.

Обеспечение венозного доступа у пациентов с кровопотерей и шоком является стандартом при оказании неотложной медицинской помощи на ДГЭ. Для начального восполнения ОЦК используют периферические иглы-катетеры крупного диаметра (14-16G). Если по какой-либо причине периферический венозный доступ затруднен или невозможен необходима катетеризация центральной вены – подключичной,яремнойилибедренной.

Однако требование восполнения кровопотери при политравме на ДГЭ до сих пор сопровождается горячими дискуссиями. С одной стороны, восполнение кровопотери с нормализацией уровня АД способно увеличить темп внутреннего не- контролируемогокровотечения.Сдругой–наличиетяжелойЧМТтребуетсрочного возобновленияадекватнойперфузиимозгаагрессивнойинфузией,вплотьдовазопрессорной поддержки, с обеспечением нормотензии. Поскольку ЧМТ – наиболее часто встречающийся (45-70%) компонент ПТ, вопрос об адекватности инфузионнойтерапииактуален.

Крайняяпозициянекоторыхрекомендаций,регламентирующаяумышленное исключение инфузионной терапии на ДГЭ для поддержания гипотензии, с целью уменьшениятемпакровопотеривплотьдоосуществленияхирургическогогемостаза, показала свою несостоятельность. Число неблагоприятных исходов вследствие пролонгирования ишемического поражения функционально активных структур возросло за счет увеличения частоты рефрактерной к интенсивной терапии полиорганнойнедостаточности.

Нами проведен анализ влияния на госпитальную летальность инфузионной терапии при неконтролируемом внутреннем кровотечении у пострадавших с политравмой. Учитывали исходный – на месте происшествия – уровень АД, продолжительность ДГЭ, наличие инфузионной терапии на ДГЭ, уровень АД при госпитализации, а также объем кровопотери, оцененный при ревизии интраоперационно дохирургическогогемостаза.Госпитальнаялетальностьсоставила24,6%.

Констатировано, что отсутствие инфузионной терапии на ДГЭ приводит к уве-

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 65

личениючисланеблагоприятныхисходов(летальность–38,2%).Приэтомупостра- давшихссохраннойорганнойперфузией(АД≥80ммрт.ст.)уровеньлетальностине зависит от длительности ДГЭ, но возрастает с объемом выявленной кровопотери (летальность–25,0-37,5%).Упострадавшихснарушеннойорганнойперфузией(АД <80 мм рт.ст.) летальность возрастает как с увеличением кровопотери, так и с длительностью ДГЭ (летальность – 42,9-50,0%). Пролонгирование нарушенной перфузии(>90мин)сопровождаетсямаксимальнойлетальностьюинезависитотобъема кровопотери(летальность–80,0%)(Рис.3.15).

Рис.3.15.ЛетальностьприотсутствиивосполнениякровопотеринаДГЭ.

УпострадавшихсПТ,которыенаДГЭполучалиинфузионнуюпротивошоковую терапию, нивелируется негативное влияние фактора времени (длительность ДГЭ) на исходы ПТ (летальность – 19,3%). Однако летальность была различной в зависимости от уровня АД при госпитализации и объема выявленной кровопотери. Нарушеннаяорганнаяперфузиянаместепроисшествия(АД<80ммрт.ст.)внезависимости от объема кровопотери сопровождалась летальностью в 33,3%. При АД ≥80 мм рт.ст. вне зависимости от объема кровопотери летальность составила 11,2%. Агрессивное восполнение ОЦК на ДГЭ с достижением нормотензии при исходно нарушеннойперфузии(АД<80ммрт.ст.)способствовалоувеличениюлетальности, достигая максимальных значений при значимой (>20% ОЦК) кровопотере (летальность – 66,7%). Инфузионная терапия без достижения нормотензии оптимизирует исходы ПТ вне зависимости от объема кровопотери и длительности ДГЭ (леталь-

ность–11,2%)(Рис.3.16).

Полученные результаты согласуется с данными литературы, констатирующимиэффективностьограниченнойинфузионнойтерапиибездостижениянормотензии, но с обеспечением уровня сист. АД – 80 мм рт.ст., достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов, – гипотензивной ресусцитации – при неконтролируемом внутреннем кровотечении на ДГЭ. Применение ограниченной

66 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

инфузионнойтерапииупациентовспродолжающимсявнутреннимкровотечением способствовало снижению летальности, частоты осложнений и сроков госпитализации.

Рис.3.16.ЛетальностьприобеспечениивосполнениякровопотеринаДГЭ.

Особого внимания при оказании неотложной помощи на ДГЭ требуют пострадавшиестяжелойЧМТ(баллшкалыкомГлазго≤8)вструктуреПТ,которымдляобеспечения адекватной мозговой перфузии показана ранняя нормализация АД. При этомтребуетсямониторированиеуровнясознания.СдостижениемуровняАДболее 80ммрт.ст.участипострадавшихснеконтролиуемымвнутреннимкровотечениеми вторичными, вследствие ишемии мозга, неврологическими расстройствами, констатируется восстановление сознания. Подобная динамика позволяет рекомендовать у пострадавших с ПТ при восстановлении сознания ограничить инфузию с обеспечениемрежимагипотензивнойресусцитации.Устойчивоеквосполнениюкровопотери нарушенное сознание при тяжелой ЧМТ требует достижения нормального уровня АД,обеспечивающегоадекватнуюперфузиюповрежденногомозга,несмотрянаналичиенеконтролируемоговнутреннегокровотечения(Рис.3.17).

Рекомендации для врачей СМП по проведению инфузионной терапии на ДГЭ акцентируют необходимость анализа исходных параметров гемодинамики и их переоценкичерез15-20минпроводимойтерапии(МихайловичВ.А.,2005;Шлапак И.П.исоавт,2009):

•есть периферическая пульсация на лучевой артерии (сист. АД 60-90 мм рт.ст.), характер травмы предполагает стабильность гемодинамики в течениечаса:

oобъемискоростьинфузии20мл/кг/чкристаллоидами;

•нитевидныйпульсналучевойартерии(сист.АД<60ммрт.ст.)илихарактер травмыпредполагаетдепрессиюгемодинамикивтечениечаса:

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 67

oобъемискоростьинфузии40мл/кг/чкристаллоидами,

oотсутствие положительной динамики 15-20 мин – темп инфузииболее40мл/кг/ч,приоритетколлоидам;

•пульсациятольконасоннойартерии(сист.АД<40ммрт.ст.):

oобъемискоростьинфузииболее40мл/кг/чколлоидами,

oотсутствие положительной динамики 15-20 мин –введение

вазопрессоров.

В структуре ограниченной инфузии при кровопотере и шоке обсуждается эффективность малообъемной реанимации путем применения гиперосмотических (7,2–7,5%) солевых растворов. Считают, что при использовании гиперосмотических

Рис.3.17.ВлияниевосполнениякровопотеринаДГЭнаисходылечения.

растворов улучшается реология крови, однако, с другой стороны, ухудшается тканевая перфузия. На сегодняшний день эффективность малообъемной реанимации недоказана.

Направление эвакуации. Залогом успешного лечения пострадавших с тяжелойтравмойявляетсянаиболееполноевыявлениевсехимеющихсяповреждений. Решение этой задачи в минимальные сроки под силу только многопрофильному стационару, оснащенному современным диагностическим оборудованием и квалифицированными специалистами хирургического, нейрохирургического, травматологического и анестезиологического профилей. Поэтому конечной целью догоспитального этапа сегодня являются не ближайшие по расстоянию стационары, а специализированные регионарные центры политравмы. Эффективности лечения способствуеткоординацияипреемственностьлечебныхмероприятийприпомощи радиосвязибригадыСМП,координаторастанцииСМПицентраполитравмы.

Критериямиэвакуациипострадавшихвцентрыполитравмыявляются:

•Сочетаннаятравмастахикардиейболее100вмин.илигипотензией.

•Признаки превмоторакса или нарушения проходимости дыхательных путей.

68В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•Любыепроникающиеранения(ножевое,огнестрельное)полостейтела.

•ДТПстремяпострадавшимииболее.

•Инерционныеиливысокоскоростныеповреждения:скоростнаяавтокатастрофа, падение с 6 метров и более, из транспортного средства, минновзрывныеповреждения.

•Осложненныеогнестрельныераненияконечностей.

В.неотложныедиагностикаинеотложнаяпомощьнараннемгоспитальномэтапе.

На раннем госпитальном этапе пострадавшие находятся в состоянии травматического шока, поэтому определяющим элементом лечебной тактики является максимально полное и возможно скорое определение характера, локализации и тяжести сочетанных повреждений. Только полная информация позволяет определить объем и последовательность выполнения лечебных мероприятий у пострадавших с политравмой. Поэтому качество диагностики является решающим для определения адекватной лечебной тактики, позволяет прогнозировать вероятные осложненияиисходтравматическойболезни.

Тяжелое состояние пострадавших с политравмой требует завершения диагностическогопоискавкратчайшиесроки.Приэтомпроцессобследованиядолжен совмещаться с интенсивной противошоковой терапией, а порой и реанимационнымимероприятиями.

Сокращение времени обследования пострадавшего и, вместе с тем, максимальнополноевыявлениевсехимеющихсяповрежденийвозможнотолькоприсистематизированном (алгоритмизированном) подходе к диагностическому поиску. Безсистемноеисумбурноеобследованиепациента,осмотр«узкими»специалистамитолько«своих»областейзатягиваетвремяобследования,приводиткдиагностическимошибкамиможетоказатьсяфатальным.

Толькоединоначалиеисубординациявургентнойбригадепозволяетопределить программу обследований, исключить дублирование исследований. Направление и объем диагностического поиска, направление госпитализации и общую тактику лечения определяет ответственный (старший) хирург дежурной бригады. Расширение объема обследования и коррекцию лечебной тактики после консультацийспециалистовтакжеопределяетответственныйхирург.

В основе неотложной диагностики/помощи на раннем госпитальном этапе также лежит стандарт двойного осмотра пострадавшего с по-

литравмой(Рис.3.18):

I.Первичный осмотр – оценка функционального состояния жизненно важныхсистеморганизма,

•Цель– оценить потребность в немедленнойсердечно-легочнойреани- мации(СЛР).

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 69

Рис.3.18.Стандартдвойногоосмотрапострадавшихстравмой.

II.Вторичный осмотр – выявление анатомических повреждений в 7 областяхипереоценкафункциональногосостоянияоргановисистеморганизма:

•Цель–определитьобъемдиагностическихпроцедуринеотложнойпо- мощи.

ІІа. Анализмеханизмаиобстоятельствтравмы.

ІІв.Последовательноеобъективноеобследованиесемианатомическихобластей(голова,шея,грудь,живот,таз,конечности, позвоночник).

ІІс.Лабораторное,аппаратноеиинструментальноеобследование.

I.Первичныйосмотр:оценкафункциональногосостояниясистемжизнеобеспеченияипотребностивСЛР.

Характеррасстройствосновныхвитальныхфункцийпациентаизначальнодолжен быть установлен бригадой СМП, осуществляющей транспортировку, и координатором службы СМП сообщен в дежурный стационар для обеспечения целенаправленнойпередачипострадавшегопредуведомленнымспециалистам.

При поступлении состояние жизненно важных функций организма должно быть оценено четко и быстро, в определенной последовательности (для простоты запоминания лучше использовать принятую в англоязычных странах аббревиатуру

ABCDЕ):

70 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

А–Airway.Оценка/обеспечениепроходимостидыхательныхпутей;

B–Breathing.Оценка/обеспечениеадекватностивентиляцииидыхания; С–Circulation.Оценка/обеспечениеэффективностикровообращения;

D – Disability or neurologist status. Обездвиженность – оценка расстройств не-

врологическогостатуса(ЦНС).

E – Exposure (undress) with temperature control. Поиск ран – осмотр раздетого пациентаспредотвращениемпереохлаждения.

Последовательностьпредставленныхшаговоценкисостояниявитальных функций организма представлена в порядке их значимости, но на практикеонивыполняютсяпараллельно.

А.Оценкапроходимостидыхательныхпутейнаиболееактуальнаупостра-

давших, находящихся в бессознательном состоянии. У пациента, который может говорить, как правило, проходимость дыхательных путей не нарушена. Причиной непроходимости дыхательных путей являются: запавший язык и инородные тела, повреждениялицевогоскелетаихрящейгортани.

Всеманипуляции,направленныенаобеспечениепроходимостидыхательных путей, должны выполняться совместно с обеспечением иммобилизации шейного отдела позвоночника. При ревизии дыхательных путей излишнюю подвижность, переразгибание и вращение в шейном отделе необходимо исключить. Все пациенты с политравмой, травмой головы и верхней половины туловища, особенно находящиеся без сознания, являются потенциально угрожающими по повреждению шейного отдела позвоночника. Поэтому весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий у этих пострадавших должен выполняться так, будто повреждениешейногоотделапозвоночникаесть,идотехпор,покаононебудетисключено. При этом неврологическая оценка обязательно должна быть подтверждена рентгенологически.

B.Оценкаадекватностидыханиявключаетвыявление/исключение:

•нарушения целостности реберного каркаса и герметичности грудной стенки,

•напряженнойподкожнойэмфиземы,

•неэффективностилегочнойвентиляции.

При осмотре и пальпации выявляются симметричность и подвижность грудной клетки, наличие «сосущей раны» груди, патологическая подвижность ребер, грудины, костный хруст и подкожная эмфизема. Перкуссия и аускультация позволяют выявить массивное скопление крови и воздуха в плевральных полостях, снижение и отсутствие легочной вентиляции. Первично выявленными на этом этапе должныбытьоткрытыйинапряженныйпневмоторакс,флотирующаягрудь.