polytrauma_sheiko

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 71

Подкожнаяэмфиземаотличнопроводитзвукповсейповерхностисвоего распространения и может извращать аускультативную характеристику таким образом, что дыхание от неповрежденного легкого можетвыслушиватьсяинадколлабированнымлегким,идаженаголовеи кистяхрук,еслиэмфизематудадостигла!

С.Оценкасердечнойдеятельностиикровообращениявключаетанализ:

•эффективности кровообращения: пульсации периферических артерий (приотсутствии–сонныхартерий),

•сердечнойдеятельности:ЧССисердечногоритма,

•выявлениеисточниковнаружногокровотечения,

•объемациркулирующейкрови(ОЦК)иегодефицита.

В абсолютном большинстве наблюдений причиной функциональных рас- стройствсердечно-сосудистойсистемыпритравмеявляетсякровопотеря.Экстрен- ную оценку гемодинамических расстройств проводят на основании цвета кожи, пульсаиуровнясистолическогоартериальногодавления.

Наиболее ранние, компенсированные организмом гемодинамические расстройства позволяет выявить функциональная ортостатическая проба с оценкой параметров гемодинамики при изменении положения теласгоризонтальногонавертикальное.

Изменение положения тела приводит к перераспределению крови под действием силы тяжести, которая на фоне дефицита ОЦК требует дополнительной адренергической стимуляции для адаптации сосудистой емкости вазоконстрикцией. Клинически это проявляется возрастанием тахикардии, а при несоответствии объема крови к адаптированной конечной сосудистой емкости – снижением уровня артериального давления. Этот прием необходим только для компенсированных расстройств (без гипотензии), при этом пациента не нужно ставить на ноги, достаточноусадитьиопуститьнижниеконечности.

Наиболее часто для подобной оценки гемодинамических расстройств при кровопотере используют 4 уровневую градацию, предложенную American College ofSurgeons,1982(Рис.3.19).

72 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Рис.3.19.Клиническаяоценкатяжестикровопотери(AmericanCollegeofSurgeons,1982).

Цветкожныхпокрововменяетсявзависимостиотнаполнениясосудовкожи. Так, резко бледная, серая и мраморная кожа свидетельствует о резком снижении ОЦК, микроциркуляции и перфузии. И, наоборот, розовая кожа и слизистые – свидетельствуютонормальномОЦК.

Характеристики пульса меняются с изменением кровонаполнения периферических и центральных артерий и снижении эффективности сердечной деятельно- сти.Так,частыйислабыйпульс–признакнесоответствияОЦКемкостисосудистого русла при кровопотере, аритмичный пульс – признак нарушения сердечной деятельности.

Слабая периферическая пульсация на лучевой артерии свидетельствует о гипотензии (сист. АД 60-90 мм рт.ст.), нитевидный пульс на лучевой артерии – об отсутствии органного кровотока (сист. АД<60мм рт.ст.), пульсация только на сонной артерии–отерминальномсостояниисуровнемАД<40ммрт.ст.Отсутствиепульса- циинасонныхартерияхсвидетельствуетопрекращениисердечнойдеятельности.

Уровень систолического артериального давления отражает адекватность компенсаторных реакций организма в ответ на уменьшающийся ОЦК и снижение сердечного выброса. Низкое артериальное давление свидетельствует о значительнойкровопотереидекомпенсациикровообращения.

Выявление и остановка наружного кровотечения неотъемлемлемый элемент первичного осмотра пострадавшего с травмой. При этом наложение жгута, как безальтернативного метода, допустимо лишь на культю конечности при ее травматическойампутации.

При оценке эффективности кровообращения необходимо помнить о том, что черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация, гиперэргический симпатоадреналовый эффект молодых физически развитых пациентов, коррегирующие медикаментозные введения вазопрессоров в значительной степени могут маскироватьимеющиесярасстройствагемодинамики.

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 73

D. Состояние ЦНС у пострадавшего с травмой может зависеть от трех основныхфакторов:

•гипоксии мозга вследствие снижения мозгового кровообращения при массивнойкровопотере,

•поврежденияголовногоиспинногомозга,

•алкогольнойинаркотическойинтоксикации.

Основной причиной нарушенного сознания следует считать травматическое повреждение,покапоследнеенеисключено.

Первичная оценка состояния ЦНС должна включать анализ уровня сознания, реакции на внешние раздражители (речь – боль), зрачкового рефлекса, двигательнойактивности.

Уровень сознания при первичном осмотре оценивается достаточно упрощенно (ясное – оглушение (умеренное – глубокое) – сопор – кома). У пациентов с нарушенным сознанием (сопор, кома) необходима оценка реакции на внешние раздражители с выявлением координированной или некоординированной реакции, или полного отсутствия реакции. Зрачковый рефлекс оценивают у пациентов, находящихсявтерминальномсостоянии.

II. Вторичный осмотр: выявление анатомических повреждений и переоценкафункциональногосостоянияоргановисистеморганизма.

Этот этап неотложной диагностики начинают лишь после обеспечения лечебно-реанимационныхмероприятий,направленныхнаустранениекатастрофи- ческихрасстройствсистемжизнеобеспечениятравмированногоорганизма.

Лечебные и диагностические задачи у пациентов с политравмой совме- щаютсявединыйлечебно-диагностическийпроцесс.

II а. Анализ механизма и обстоятельств травмы. Непосредственно перед объективным обследованием травмированного пациента необходимо выяснить максимальный объем информации о происшествии. Источником информации является как сам пострадавший, так и сопровождающие родственники, свидетели и бригада СМП. При этом следует помнить, что контакт с пострадавшим в любой момент может быть утрачен при ухудшении его состояния. Обязательные элементы опроса:

Механизмтравмы:

•закрытаятравма(направленноевоздействиеилиудар,падениеилисдавливание);

•ранение (колотое, резаное, рубленное, рваное, огнестрельное, минновзрывное);

•видиразмерповреждающегофактора(оружия,предмета);

•направлениеискоростьперемещениятравмирующегоагента,высотападения;

•область соударения и противоудара, последующего перемещения и падения;

74 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•наличиепредметовзащиты(предметыобстановки,ремнибезопасности, бронежилетит.д),

Повреждениевусловияхзащитыбронежилетом:

•риск тяжелых внутренних (инерционных) повреждений при отсутствии значимыхнаружных,

•обязательна фиксация в диагнозе фразы «контузия в условиях защиты бронежилетом», иначе теряется актуальность «пристрастного» мониторингаприпередислокациипациента.

Обстоятельстватравмы:

–времяпрошедшеесмоментаповреждения;

–ктоискакойцельюнанестравму,

–возможныепереохлаждениеитермическоевоздействие,

–дополнительныепоражающиефакторы(алкоголь,наркотики,продукты горения,

–токсическиеметаболиты,электричество,химическиевеществаит.п.).

Сведения,влияющиенапрограммулечения:

–имевшиеместопотерясознания,кровопотеря,расстройствадыхания;

–последниеприемпищи,алкоголя,физиологическиеотправления,

–введениялекарственныхпрепаратов,

–имевшиеместолечебныеманипуляции(вправлениядеформаций конечностей,иммобилизация,наложениежгутовит.п.);

–наличиехроническихзаболеваний,аллергий;

–перенесенныеранеетяжелыезаболевания,травмыихирургические операции;

–уженщинрепродуктивноговозраста–возможностьбеременности.

Характерповреждения:

Ранения – повреждения с нарушением целостности покровных тканей. Важную информацию относительно возможных внутренних повреждений дают сведения о характере ранящего оружия (колющее, режущее, огнестрельное), непосредственно области ранения и прилежащих к ране регионов, направлении (траектории)ранениявтелепострадавшего,характеротделяемогоизраны(кровотечениеи егоинтенсивность,кишечноесодержимое,эвентрациявнутреннихоргановит.д.).

Закрытая травма наиболее часто возникает вследствие транспортных происшествий, падений с высоты, сдавлений, избиений. Важную информацию о возможныхвнутреннихповрежденияхдают:

•областьприложенияинаправлениеповреждающеговоздействия,

•скорость(инерционность)воздействияиливысотападения,

•вторичные(инерционные)деформации,соударенияиповреждения.

Необходимопомнить,чтолюбыевысокоскоростныетравмы,какправило,сопровождаются не только внутренними повреждениями по вектору движения, но и «удаленными» повреждениями вследствие инерционных деформаций и противоударов. Наиболее часто инерционный механизм высокоскоростных взаимодей-

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 75

ствий сопровождается повреждением шейного отдела позвоночника и черепномозговойтравмой,разрывамисвязочногоаппаратапеченииселезенки,брыжейки кишки.

Дополнительные повреждающие факторы. Усугубить общую патологиче-

скую ситуацию у пациентов с механической травмой могут дополнительные поражающиефакторы:

•ожогикожныхпокрововидыхательныхпутей;

•гипотермия;

•отравленияпродуктамигорения,суррогатамиалкоголя,наркотиками;

•загрязнениепациентахимическиагрессивнымиирадиационнымивеществами.

Термическиеповрежденияспособнызначительновлиятьнасостояниевитальныхфункцийупациентовстравмой.Ожогисопровождаютсяинтенсивнойболевой импульсацией, плазмопотерей; ожоги дыхательных путей – нарушением дыхания. Гипотермияспособнавызыватькаклокальные,такигенерализованныехолодовые повреждения. При этом клинически значимые гипотермические поражения могут развиватьсяпридлительнойэкспозицииитемпературеокружающейсреды15°С,а в воде и влажной одежде даже при температуре 22-25°С. Алкогольная и наркотическая интоксикация сопровождается вазодилятацией и способствует усугублению гипотермическихпоражений.

Отравления продуктами горения (задымленность, угарный газ, фенолы, смолы, летучие органические и неорганические кислоты и т.п.) способны явиться причиной критического состояния пациента. Важную информацию о характере отравлений дают сведения о продуктах горения (нефтепродукты, пластмассы и т.п.), интенсивностиихгоренияиобъемеокружающегопространства(замкнутоеилиоткрытое).

Загрязненность пациента химически агрессивными и радиационными веществами представляет угрозу не только для пострадавшего, но и медицинского персонала.Важноезначениевтакихслучаяхприобретаютсведенияохарактеретехногенныхкатастроф.Пострадавшиеподлежатизоляцииидезактивации.

II в. Физикальное обследование анатомических областей. Тщательное об-

следование пациента и выявление всех имеющихся анатомических повреждений проводят последовательно в семи анатомических областях с четким соблюдением хронологии:

голова–шея–грудь–живот–таз–конечности–позвоночник.

Одновременно с оценкой анатомических повреждений производится анализ и переоценка функционального состояния органов и систем организма в соответствующих анатомических областях. Конечным элементом диагностического поиска является объективная оценка тяжести анатомических повреждений и тяжести функциональногосостояниятравмированногопациента.

76 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Для адекватного выявления всех имеющихся повреждений пациент предварительно должен быть полностью освобожден от одежды, при этом необходимо создать все условия для предупреждения его переохлаждения с исследованием задней поверхности тела (ранения и гематомы). Оценивается окраска кожных покрововислизистыхоболочек.

Голова. Обследование пациента должно начинаться с головы и включать три элемента:

•переоценка состояния ЦНС (уровень сознания, реакции на внешние раздражители)сопределениембаллашкалыкомГлазго(ШКГ);

•исследованиемозговогочерепа;

•исследованиелицевогочерепаиоргановчувств.

Объективная оценка тяжести нарушения сознания и расстройства функций ЦНС производится в балах шкалы ком Глазго (Рис. 12.2). Балл ШКГ позволяет не толькоопределитьтяжестьдисфункцииЦНС,ноиеемониторингвдинамике.

Исследование мозгового черепа включает осмотр и тщательную пальпацию свода черепа для выявления ран, деформаций, вдавлений, трещин и расхождения швов,состояниеслуховыхпроходовиналичиевнихкровиилиликвора. Приисследовании лицевого черепа обращают особое внимание на конфигурацию глазниц, носа, челюстей, наличие гематом параорбитальных областей, состояние носовых проходов и наличие в них крови или ликвора. Необходимо оценить состояние и подвижность глазных яблок, адекватность движения нижней челюсти, состояние зубовиисключитьналичиеинородныхтелвротоглотке.

•ПривыявлениианатомическихповрежденийифункциональныхрасстройствЦНСназначаютсядополнительноеобследованиевобъеме:полипозиционнаярентгенография,

•компьютернаятомографиячерепа;

•спино-мозговаяпункция;

•консультациянейрохирурга(невролога);

•консультацииофтальмолога,оториноляринголога,челюстно-лицевого хирургамогутбытьотсроченыдостабилизациивитальныхфункцийпациента.

Нарушенноесознание(ШКГ≤8)илипоявлениеотрицательнойдинамикиупациентастравмойголовыналюбомэтапедиагностическогопоискатребуетэкстренной консультации нейрохирурга. При этом должны быть созданы все условия для обеспеченияадекватнойоксигенациимозгаипрофилактикиразвитияегоотека.

Шея. У всех пострадавших с политравмой при ее инерционном (высокоскоростном) характере, наличии травмы черепа и/или верхней половины грудной клетки,упациентовбезсознания,должнобытьзаподозреноповреждениешейногоотделапозвоночника.Приэтомтолькоотсутствиехарактернойневрологической симптоматики не позволяет его обосновано исключить: это возможно только при

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 77

рентгенологическом исследовании. Поэтому у этой категории пострадавших рентгенография шейного отдела позвоночника должна быть стандартной процедурой. Всвязисэтимвесьобъемдиагностическогопоискадолженвыполнятьсясиммобилизированной шеей до тех пор, пока повреждение шейного отдела позвоночника небудетисключено.

Исследование шеи включает осмотр и пальпацию для выявления ран, гематом, подкожной эмфиземы, деформации гортани, адекватности пульсации сонных артерий.

Зондовая ревизия ран шеи допустима лишь в операционной. Наличие кровотечения из раны, нарастающей гематомы, нарушения проходимости дыхательных путей требует экстренного хирургического вмешательства без малейшего промедлениянафонепротивошоковойтерапии.

При закрытых повреждениях шеи возможны повреждения интимы артерий с формированием острых посттравматических аневризм, которые выявляются при аускультации (по появлению характерного шума по ходу артерии), УЗИ и доплерометрии.

Ранения и закрытые повреждения хрящей гортани могут вызывать обтурационную асфиксию и потребовать срочной интубации трахеи, а при ее невозможно- сти–выполнениякрикотиреостомии.

Наличие тетраплегии, пареза или паралича верхних конечностей свидетельствуетоповрежденииспинногомозгалибоегокорешков.

При выявлении анатомических повреждений шеи и функциональных расстройств периферической нервной системы назначаются дополнительное обследованиевобъеме:

•полипозиционнаярентгенография,

•компьютернаятомографияшеи;

•спино-мозговаяпункция;

•консультациянейрохирурга(невролога).

Грудь. Обследование груди у пациента предусматривает выявление/исключение:

•поврежденийреберногокаркасагрудиидиафрагмы;

•гемо-ипневмоторакса;

•адекватностилегочнойвентиляции;

•эффективностисердечныхсокращений;

•поврежденийоргановсредостения.

Оцениваются характеристики периферического пульса, реакция ногтевого ложа, частота сердечных сокращений, качественные характеристики сердечных тонов, сердечный ритм, уровень артериального давления, частота и адекватность дыхательныхдвижений.

При осмотре грудной клетки пострадавшего выявляются раны, в том числе с открытым пневмотораксом («сосущая рана груди»), деформацию грудной клетки примножественныхпереломахребер,флотирующиепереднийипереднебоковые

78 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

фрагменты груди при переломах грудины с нарушением хондрокостальных сочленений и множественных двойных переломах ребер. Пальпация позволяет выявить подкожнуюэмфизему,деформациюихрустребер,грудины,ключицы.Перкуторно определяютсяскоплениевоздухаиликровивплевральныхполостях;аускультатив- но–адекватностьпроведениядыхательныхшумовисердечныхтонов.

На основании данных объективного обследования должны быть выявлены такие угрожающие жизни состояния, как напряженный и открытый пневмоторакс, тампонадасердцавперикарде.

При выявлении анатомических повреждений груди и функциональных расстройств сердечной деятельности и дыхания назначаются дополнительное обследованиевобъеме:

•полипозиционнаярентгенографиягруднойклетки;

•электрокардиография;

•компьютернаятомографиягруднойполости;

•фибробронхоскопияифиброэзофагоскопия;

•пульсоксиметрия;

•консультациикардиолога,торакальногоисосудистогохирурга.

Живот. Обследование области живота предусматривает выявление/исключение:

•ранбрюшнойстенкиибрюшнойполости;

•гемоперитонеума;

•перитонита.

При осмотре пострадавшего выявляются раны брюшной стенки, оценивается характер отделяемого (кровь, кишечное содержимое, желчь), наличие эвентерации сальника или кишки. Пальпация позволяет выявить защитное напряжение брюшных мышц; перкуссия – скопление крови в отлогих местах брюшной полости иперитонеальныезнаки;аускультация–адекватностькишечныхшумов.

Необъяснимая тахикардия и гипотензия у пациента с травмой живота либо у пациента с нарушенным сознанием являются показанием к безотлагательному проведению УЗИ (протокол FAST – Focused assessment with sonography for trauma),

лапароцентезаиперитонеальноголаважа.

Издополнительныхобследованийприабдоминальнойтравмепоказаны:

•ультразвуковоеисследование(FAST-протокол)(см.гл.9);

•обзорнаярентгенографиябрюшнойполости;

•компьютернаятомографиябрюшнойполости,диафрагмыитаза;

•фиброгастродуоденоскопия;

•лапароскопия.

Таз.Обследованиетазапредусматривает выявление/исключение:

•раненийягодичныхобластей,промежностиинаружныхполовыхорганов;

80В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

икостный хруст при переломах костей, так и нарушение физиологических движений при вывихах и ишемических контрактурах мышц. В обязательном порядке исследуется адекватность пульсации периферических артерий, двигательная и сенсорнаячувствительность.

Издополнительныхобследованийпритравмеконечностейпоказаны:

•полипозиционнаярентгенографиякостейконечностей;

•доплерография;

•консультациятравматологаиангиохирурга;

•ангиография.

Позвоночник. Обследование области позвоночного столба требует изменения положения тела пациента, переворачивания его на живот с предотвращением ротации позвоночника, поэтому выполняется в последнюю очередь. Выявление у пациента расстройств чувствительности, двигательной активности, парестезий, парезов или параличей требует незамедлительного проведения полипозиционного рентгенологического исследования, компьютерной томографии позвоночника, люмбальной пункции и консультации нейрохирурга. На всех этапах обследования, при транспортировке, перекладывании пациента позвоночный столб должен быть обездвижен до тех пор пока рентгенологически повреждение позвоночника не будетисключено.

IІ с. Лабораторное, аппаратное и инструментальное обследование. Объ-

ем дополнительного обследования пациента с политравмой определяется выявленнымианатомическимиповреждениями.Задачейжедополнительногообследования является выявление скрытых повреждений и имеющихся функциональных расстройствсистемжизнеобеспечения.

Дополнительное обследование включает стандартный лабораторный контроль крови, мочи, спинно-мозговой жидкости; аппаратные и инструментальные исследования: рентгенографию костей скелета и полостей тела, ультразвуковое обследование полостей тела и внутренних органов, компьютерную томографию полостейчерепа,грудииживота,позвоночника,эндоскопическиеисследования.

Диагностический поиск при политравме должен носить активный характер с широким использованием инвазивных манипуляций: лапароцентеза с перитонеальным лаважем, плевральных и перикардиальных пункций, торако- и лапароскопии. Динамическое наблюдение у пациентов с политравмой является тактической ошибкойипорочнымметодом.

Объем консультативной помощи определяется ответственным хирургом в зависимости от характера политравмы. При вторичном осмотре обязательными являются осмотр пациента хирургом, травматологом, нейрохирургом (неврологом) и реаниматологом. Консультации «узких» специалистов в структуре дополнительного обследования – немаловажный элемент лечения тяжелой сочетанной травмы

–могутбытьотсроченыдостабилизациивитальныхфункцийорганизма. Ключевым элементом профилактики развития угрожающих жизни состояний