polytrauma_sheiko

Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 41

al., 1987, 1994) – специфична, т.е. разработана для пациентов с травмами, и основананаанализевыраженностидисфункций4основныхжизненноважныхорганов: легкие, почки, печень и сердце. Авторы шкалы констатировали, что несмотря на то,чтонепрерывностьорганныхдисфункцийопределяется8системамижизнеобеспечения, 4 из них – ЖКТ, кровь, ЦНС и метаболизм были исключены из рутинного анализа ввиду субъективности критериальной оценки и незначительного вклада в прогностическуюэффективность.

Денверскаяшкалапосттравматическойполиорганнойнедостаточности

(A.Sauaiaetal.,1994)

Органнаядисфункция=суммабаллов1-2; ПОН=суммабаллов4иболее,констатируетсянеранее48часовпослетравмы.

Для оценки тяжести функциональных расстройств и выраженности органных дисфункций по шкалам MODS, SOFA, Денвера определение значения итогового балла должно производится многократно, что является основой адекватного прогнозирования течения и исходов травматической болезни. Динамическая оценка позволяет своевременно определить систему, в которой прогрессирует дисфункция, углубить исследования ее функционального состояния с помощью соответствующихдополнительныхметодик,провестикоррекциюлечебнойтактики.

Сравнительный анализ наиболее широко используемых сегодня систем объективной оценкитяжестисостояния пациентов с политравмой,ориентированных на прогнозирование исходов травматической болезни показал неоднозначные результаты.Наиболееэффективнойвоценкетяжестисостоянияпациентовприполитравме с высокой прогностической значимостью была универсальная шкала APACHE II, а в выраженности синдрома полиорганной дисфункции – Денверская шкала. Использование последней целесообразно для рутинного мониторинга выраженности органныхдисфункцийиоптимизациилечебнойтактикиприполитравме.

42 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

РЕЗЮМЕ

1.Объективизированный подход к оценке тяжести политравмы на основе оценочных шкал по двум независимым параметрам: тяжести анатомических повреждений (1) и тяжести состояния (2) позволяет аргументировано прогнозировать вероятнуюдинамикутравматическойболезнииопределятьпрограммулечения.

2.Завершающим этапом диагностического поиска при политравме должно являться не простое формулирование развернутого диагноза, но и бальная (цифровая) оценка тяжести анатомических повреждений и тяжести функциональных рас- стройствсоответственнопошкаламNISSиАРАСНЕ-ІІ.

3.Шкалы оценки тяжести органных дисфункций (MODS, Денвер) необходимы для ежедневногомониторингавОРИТ,чтопозволитнетолько своевременнопрогнозировать и диагностировать СПОД – основную причину гибели пациентов с политравмой,нопроводитькоррекциюлечебнойтактики.

4.Внедрениевпрактикуобъективныхсистемоценкитяжестиполитравмыпозволит сравнить результаты лечения политравм в различных стационарах, определить стандарты оказания помощи пациентам с различной тяжестью политравмы, планировать медико-экономическое обеспечение стационаров на государственном уровне.

А.Сердечно-легочнаяреанимация.

Основнымипричинамираннейгибелипострадавшихсполитравмойявляются:

•несовместимыесжизньюповрежденияжизненноважныхорганов,

•остраякровопотеряпревышающая50%ОЦК,

•декомпенсированныйшокскритическойишемиейжизненноважныхорганов, определяющей полиорганную функциональную недостаточностьнесостоятельность.

К сожалению, пациенты относящиеся к первой категории являются потенциальноинкурабельнымиипогибаютвабсолютномбольшинственаблюденийнаместе происшествия. Даже если эти пострадавшие и успевают доставляться в стационар,онибыстроумираютнесмотрянаусилияспециалистов.

Совершенно иная ситуация у пациентов с политравмой, относящихся ко второй и третьей, потенциально курируемой категориям. Острая массивная кровопотерятребуетраннейболюснойинфузиивысокомолекулярныхплазмозаменителей для предупреждения остановки «пустого» сердца. Борьба с шоком и критической гипоксиейдолжнабытьориентировананаееэтиологическуюпричину:

•дыхательная гипоксия, которая развивается вследствие обтурационной (западение языка, инородные тела) или травматической (разрушение гортани, двусторонний пневмоторакс, нестабильная грудная клетка) асфиксии;повреждениипаренхимылегких(токсическоепоражение,интерстициальныйотек);

•циркуляторная гипоксия – возникает при критических расстройствах гемодинамики (тампонада сердца в перикарде, декомпенсированный шок);

•гемическая гипоксия – возникает при массивной кровопотере, превы- шающей40-45%ОЦК.

Затянувшаяся критическая гипоксия приводит к генерализованному ишемическому поражению головного мозга, других жизненно важных органов травмированного организма и является основной причиной ранней смерти пациентов с политравмой.

Выявление ведущего патологического синдрома у критического пациента с политравмой должно быть осуществлено при первичном осмотре пострадавшего наоснованиианализафункциональногосостояниявитальныхфункций.

Традиционноначальныйэтапнеотложнойдиагностикиинеотложнойпомощи проводитсяпопроцедуреABC(Рис.3.1).

44В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

А– Air way (дыхательные пути): неотложнаядиагностика.

По механизму нарушения проходимости дыхательных путей различают

обтурационную и травматическую

Рис.3.1.Реанимационная процедураАВс. асфиксии(асфиксия–удушье):

1). Обтрурационнаяасфиксия:

а) обтурациядыхательныхпутейинороднымителами; б) параличязыкасегозападением; в) аспирациямокротой,кровью,рвотнымимассами;

г) сдавлениеизвне(напряженнаягематома,емфизема); д) остроеразвитие отекаприожогахгортани;аллергии(отекКвинке).

2). Травматическаяасфиксия:

а) разрушениенижнейчелюстисзападениемязыка; б) нарушениецелостностихрящейгортани;

в) центральныйвывихключицыизсочленениясгрудинойикомпрессиейтрахеи;

г) множественныедвусторонниепереломыреберснарушениемкар- касагруднойклетки–«реберныйхаос»;

д) двустороннийпневмоторакс;

е) напряженныйпневмоторакс,напряженнаямедиастинальнаяэмфизема.

Проблема выявления нарушенной проходимости дыхательных путей наиболее актуальна у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. Если пострадавший в сознании и разговаривает, то, как правило, проходимость дыхательных путей не нарушена. С другой стороны, если пациент возбужден, хрипит, речь нарушена, дыхательные экскурсии частые и поверхностные, кожа цианотична, то вероятнеевсегоимеетсяобтурационнаяасфиксия.

Следует обратить внимание на то, что у пострадавших с политравмойклиническиепроявленияасфиксиимогутбытьнетипичными:

•Черепно-мозговая травма, алкогольная и наркотическая интоксикации могут сопровождаться угнетением не только сознания, но и дыхания. В такихситуацияхтахипноэможетбытьневыражено.

•Выраженнаякровопотерясопровождаетсяснижениемгемоглобинаможет маскироватьцианоз,обусловленныйнакоплениемкарбоксигемоглобина.

Полная обтурация дыхательных путей сопровождается отсутствием дыхания через рот, нос и неподвижностью грудной клетки, может отмечаться втягивание надключичных областей и межреберных промежутков. При апноэ, когда спонтанные дыхательные движения отсутствуют, обтурационную асфиксию выявляют по невозможностипровести ИВЛ.

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 45

Частичнаяобтурациядыхательныхпутейраспознаетсяпошумномупрохождению воздухапривдохе(храп,хрип,клокотание), которое сопровождаетсявтяжениеммежреберныхмышц,надключичныхияремнойямок.

Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти) может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии втечение 1—2 мин вызывает потерю сознания из-за гипоксемии. Поэтому важно первично оценить адекватность открытия дыхательных путей и в динамике обследования осуществлять ее переоценку, особенно

убессознательныхпациентов.

Упациентовсполитравмойнеобходимостьвоценкепроходимостидыхательныхпутейвозникаетвследующихклиническихситуациях:

1. Принарушенномсознании:

• западениеязыка,

• аспирацияжелудочнымсодержимым,кровью.

2.Припереломахкостейлицевогочерепа:

• западениеязыка,

• инородныетела(зубы,слизь,кровь).

3.Притравмахшеи:

•разрушениехрящейгортани,

•сдавлениегематомой.

4.Притравмеплечевогопоясасцентральнымвывихомключицыктрахее.

Травма лица и шеи требует особенно тщательного обследования воздуховодных путей. Переломы костей лицевого черепа могут сопровождаться обильным кровотечением, гиперсекрецией, смещением костных фрагментов, зубов, протезов.Двусторонниепереломы нижнейчелюстимогутсопровождатьсядислокацией языка и диафрагмы рта. Особенно угрожающими являются подобные травмы у пациентовбезсознания,находящихсявположениинаспине.

Раненияшеимогутсопровождатьсяповреждениемкрупныхсосудовсразвитием напряженной гематомы мягких тканей и сдавлением глотки, дислокацией гортани.Травмахрящейгортаниможетстатьпричинойасфиксии.Признакамиповреждениягортаниявляются:хрипота,деформациягортанииподкожнаяэмфизема.

А – Airway, неотложная помощь: обеспечение проходимости дыхательных путей. Это наиболее­ важное мероприятие, иногда единственное, которое в срочныхслучаяхобеспечиваетвероятностьспасенияжизнипострадавшего.

Приналичииобтурационногосиндроманеобходимовосстановить­ проходимость дыхательныхпутей,освобождаяихотинородныхтел,слизи,крови,рвотныхмасс.

Неотложныемероприятияпроводятсявопределеннойпоследовательности:

1.Пострадавшегоукладываютнаспину;

2.Обеспечиваютоткрытиедыхательныхпутей;

3.Проводятревизиюротоглотки.

4.Вводятвоздуховод(S–образнуютрубку)илиинтубируюттрахею.

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 47

вперед; вторым пальцем правой руки скользят по внутренней поверхности щеки к корню языка и согнув палец в виде крючка, стараются захватить и извлечь инородноетелоили,покрайнеймере,сместитьеговсторону.Нельзясмещатьинородное теловглубь!Еслипальцемудалитьинородноетелонепредставляетсявозможнымего

Рис.3.3.Удалениеинородныхтел.

удаляютприпомощилярингоскопаихирургическогозажима.Жидкоесодержимоеотсасывается через катетер, введенный в ротоглотку. Если электроотсос отсутствует, пострадавшемунеобходимопридатьдренажноеположение,длячеговсегопациентаповорачиваютнабок,удерживаяголову,шеюитуловищеводнойплоскости.ДляпредупрежденияпоступлениясодержимогоизпищеводаприрегургитациинеобходимовыполнитьприемСеллика:прижатиегортаникпозвоночнику,чемсдавливаетсяверхний отделпищеводаипредупреждаетсявозможнаяаспирацияжелудочногосодержимого.

После открытия и обеспечения проходимости дыхательных путей за корень языка вводят S-образную трубку – воздуховод (Рис. 3.4). Воздуховоды следует вводить только пациентам в состоянии комы, так как они могут спровоцировать рвоту или ларингоспазм. При угрозе аспирации желудочного содержимого, крови, слизи или травме головы с неадекватной регуляцией дыхания необходима интубация

трахеисИВЛ.

Интубация трахеи является наиболее надежным способом длительного обеспечения проходимости дыхательных путей. Интубация трахеи позволяет избежать аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого и крови, осуществлять ИВЛ и оксигенотерапию, санациютрахеобронхиальногодерева.

Методикаортотрахеальнойинтубации

(Рис. 3.5). Пациент находится в положении на спине, голова запрокинута, рот открыт. При сохраненном сознании внутривенно вводят раствор атропина 0,1% – 1мл и сибазона 0,5%

– 2 мл, при необходимости в миорелаксации –

48 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

дитилин1-2мг/кгмассытела.Пациентамбезсознания–медикаментознаяпод- держка не нужна. С началом интубации задержите ваше собственное дыхание ипрекратитепопыткуинтубации,когдасамиуженесможетедышать.Ларингоскоп (в левой руке) вводят в рот, проводят за корень языка и приподнимают егокверхуивлево.Визуализируетсянадгортанник,фиксируетсякрайегоконцом прямого клинка или основание кривым клинком и смещается кверху, при этом становится видна голосовая щель. Для лучшего обзора помощник может сместить щитовидный хрящ кзади или в одну из сторон. Правой рукой из угла рта

Рис.3.5.Эндотрахеальнаяинтубация.

по боковой стенке ротоглотки за голосовую щель в трахею на 3-5 см вводится интубационная трубка. Манжета трубки раздувается 5-10 мм3 воздуха и герметизирует дыхательные пути. В процессе интубации клинком ларингоскопа должна осуществляться постоянная тракция кверху, при этом необходимо избегать касания инструментом передних резцов верхней челюсти во избежание ихотломовиинтерпозициигубмеждузубамииклинкомларингоскопа.Правильность положения трубки определяется вдуванием через нее воздуха. При правильном ее положении дыхание выслушивается над обоими легкими. При чрезмерно глубоком продвижении трубка проходит в правый главный бронх и дыханиенадлевымлегкимневыслушивается,втакойситуацииманжетасдувается, а трубку необходимо подтя­нуть на 5 см и провести повторную аускультацию. Еслипривдуваниивоздухапоявляетсявыпячиваниевэпигастральнойобласти,а дыханиенадлегкиминевыслуши­вается,–трубканаходитсявпищеводеинеоб- ходима повторная интубация после предварительной вентиляции легких 100% кислородомчерезмаскувтечение2мин.Правильноустановленнаятрубкапосле раздувания манжеты фиксируется бинтовой держалкой у ротового отверстия вокруг основания головы, чем исключается возможность случайного смещения и извлечения трубки. В особо сложных случаях интубацию трахеи осуществляют при помощи фибробронхоскопа, для чего в просвет интубационной трубки

Глава3Неотложнаядиагностикаинеотложнаяпомощьприполитравме 49

проводят фиброскоп и под контролем глаза вводят его в трахею, затем трубку смещаютпоимпровизированномупроводникувтрахею,афиброскопизвлекают.

При невозможности удалить инородное тело из глотки, при отеке или разрушении гортани, при невозможности или неудаче интубации трахеи необходимо произвестинеотложнуюконикотомию.

Методика неотложной коникотомии или крикотиреотомии (cricothyreotomia) (Рис. 3.6). Пациент в положении на спине, голова запрокинута, нижняя челюстьподнята.Кожанадгортаньюобрабатываетсяантисептиком,новэкстренной ситуации обработкой можно пренебречь. Левой рукой фиксируется щитовидный хрящ, пальцем правой руки определяется коническая связка, которая находится между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидногохряща.Надсвязкойрассекаетсякожапоперечнымразрезомдлинной1см. Затем тупо пальцем выделяют связку и пефорируют ее скальпелем под углом в 45О к направлению трахеи, после чего кончик скальпеля в связке проворачивают. Диаметротверстиянедолженпревышать5-7мм.Вотверстиевводяттрахео- стомическую или интубационную трубку с наружным диаметром 5-7 мм. Останавливать кровотечение и накладывать швы не нужно. Вокруг трубки укладываютмарлевуюсалфетку,трубкуфиксируютбинтомвокругшеи.

Рис.3.6.Крикотиреотомия.

До начала форсированной ИВЛ необходимо убедиться в отсутствии у пострадавшегонапряженного(клапанного)пневмотораксаинапряженноймедиастинальнойэмфиземы,которыетребуютпредварительного дренирования плевральной полости или средостения для предотвращения возможных остановки сердца и/или разрыва бронха при осуществленииИВЛ.

В–Breathing(вентиляция):неотложнаядиагностика.

Обеспечениепроходимостидыхательныхпутейпервое,наиболееважноемероприятие по предотвращению гипоксии. Следующей, не менее важной задачей

50 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

являетсяобеспечениелегочнойвентиляциииадекватнойоксигенации.Нарушение легочнойвентиляцииможетбытьобусловленотремяпричинами:

1.Черепно-мозговойтравмойспоявлениемпатологическихтиповдыхания ипрогрессирующейнеадекватнойвентиляцией,депрессиейдыхательногоцентра,требующимивентиляционнойподдержки.

2.Повреждениемшейногоотделаспинногомозга,котороеможетсопровождаться параличем межреберных мышц и диафрагмы, либо с изолированнымдиафрагмальнымдыханием,такжетребующимвентиляционной поддержки.

3.Первичной травмой груди с нарушением механики дыхания, требующей неотложнойпомощи.

Признаками неадекватной легочной вентиляции на фоне обеспеченной проходимостидыхательныхпутейявляются:

•тахипноэицианозкожи;

•«парадоксальное»иасимметричноедыхание;

•ослабление или отсутствие дыхательных шумов или диффузные хрипы с однойилиобеихсторонприаускультациинадлегкими.

Даже единичные переломы ребер вызывают интенсивную боль при дыхательных экскурсиях, что ведет к снижению глубины, повышению частотыдыханияипрогрессирующейкислороднойзадолженности.

В–Breathing,неотложнаяпомощь:восстановлениемеханикидыхания.При отсутствиисамостоятельногодыханияпослеобеспеченияпроходимостидыхательныхпутейследует немедленно произвести искусственную вентиляцию легких лю- бымиздоступныхметодов:изортаврот,изортавнос,изортавS-образныйвоздухо- вод,мешкомAmbu.ИВЛнеобходимоначатьдвумяподрядраздуваниямилегких,при этом вентиляцию ни в коем случае нельзя откладывать из-за поиска и/или установки каких-либо дыхательных приспособлений, ранняя вентиляция выдыхаемым воздухом изортавротявляетсялегкодоступнойичастоспасительной.Привнезапномпрекращениидыханиявентиляциявыдыхаемымвоздухомизортавротдаетбольшепользы,чем воздухилидажекислородданныйсопозданиемвнесколькоминут.

Методика вентиляции легких выдыхаемым воздухом изо рта в рот при апноэ (Рис. 3.7). Пострадавшего укладывают на ровной поверхности, голова запрокинута и фиксирована руками реаниматора, находящегося сбоку. Одна рука – на лбу, другаяудерживаетподбородокпациентатак,чтобычелюстьбылаприподнятаирот приоткрыт. Рука, фиксирующая лоб, зажимает нос, либо реаниматор во время вдуваниявоздухаприжимаетсвоейщекойноздрипострадавшегодлягерметизации дыхательных путей. Реаниматор делает глубокий вдох, плотно прижимает свои губы вокруг рта пациента (губы его необходимо накрыть марлевой маской или салфеткой) и вдувает воздух до визуализации подъема грудной клетки. Объем вдувания важнее частоты, поэтому должен быть максимальным – до появления подъема грудной клетки. Каждое вдувание производят плавно в течение