polytrauma_sheiko

32 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

IV. Крайне тяжелые повреждения: 13 и более баллов;

летальность более 50%

Проведенныйнамисравнительныйанализэффективностиразличныхоценочных шкал тяжести анатомических повреждений при политравме позволяет реко- мендоватькширокомуиспользованиюмодифицированнуюшкалуISS–NewISS,ко- торая проста в использовании и дает верные клинически подтвержденные оценки тяжести травмы и прогнозы летальности в 90,5% наблюдений, и позволяет сравниватьрезультатылечениявразличныхучреждениях.

Тяжесть состояния пострадавшего с тяжелой травмой отражает эффективность адаптационно-компенсаторных реакций травмированного организма в борьбе за существование и характеризуется динамичностью. Она зависит от выраженностифункциональныхрасстройствжизненноважныхоргановисистем,подвергшихся непосредственным структурным повреждениям и посттравматическим патологическим метаболическим воздействиям. Кроме того, выраженность функциональныхрасстройствпослеперенесеннойтяжелойтравмывсегдазависитотисходногосостоянияоргановисистемконкретногоорганизма.Фоновыезаболевания способны значительно снижать порог компенсаторной резистентности витальных функций и даже незначительная по тяжести анатомических повреждений травма может привести к декомпенсации функций систем жизнеобеспечения и гибели пострадавшего. На эффективность компенсации функциональных расстройств оказывают влияние своевременность и адекватность лечебных мероприятий на всех этапахмедицинскойпомощи.

Такимобразом,тяжестьсостоянияпострадавшегоопределяетсянесколькими факторами:

1.Локализацией и характером анатомических повреждений и, как следствие,первичнойдисфункциейповрежденныхоргановисистем.

Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 33

2.Вторичной (гипоксической и метаболической) дисфункцией неповрежденныхоргановисистем.

3.Компенсаторными резервами организма, зависящими от возраста пострадавшегоиналичияфоновой(сопутствующей)патологии.

4.Срокамиикачествомнеотложнойпомощи,особенностямилечения.

Взависимости от решения конкретных задач по объективизации оценки тяжести состояния пациентов существует большое количество оценочных шкал и индексов. В мировой практике первые методики объективизации тяжести состояния появились в 1971—1976 гг. В начале для элементарной оценки тяжести состояния были разработаны индексы травмы – Trauma Score (TS), Trauma Index (TI). Позднее

–болеесложные,ноиболееточныеметоды:CHOP,TRISS,CRAMS,SAPS,APACHE.

В1980-1990 годах разрабатывались и апробировались системы комплексной объективной оценки тяжести травм, в которых фиксировались как тяжесть анатомических повреждений, так и тяжесть функционального состояния пострадавшего после травмы, т. е. реализовывалась­ попытка параллельного функционального и анатомического подходов к прогнозированию исходов травм. Впервые комплексная прогностическая система оценки тяжести травм была разработана группой Н.Champion (1980) Вашингтонского госпитального центра. Авторы рекомендовали использоватьшкалуTSвкомплекcесошкалойISS,реализуя­ комплексныйфункциональный и анатомический подходы к прогнозированию исходов травм – система ТRISS.

Шкалатравм–Traumascore(TS)

34 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

На постсоветском пространстве комплексная прогностическая система при травмебылаопубликованав1996г.Е.К.Гуманенкоисоавт.–шкалы«ВПХ»(Военно- Полевая Хирургия). Система шкал ВПХ позволяет оценить как тяжесть анатомических повреждений (ВПХ-П(МТ)и(ОР)), так и динамику тяжести состояния пострадавшего при поступлении (ВПХ-СП) и на этапе госпитализации (ВПХ-СГ). Оценка тяжести состояния пострадавших проводится на основании 12 и 16 базовых функциональныхпоказателей.

Шкалаоценкитяжестисостоянияпострадавшихстравмами припоступлениивлечебноеучреждение«ВПХ-СП»

Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 35

Комплексные прогностические системы ТRISS и ВПХ – те немногие методики, которые специфичны (разрабатывались для травмированных пациентов) и могут эффективно применяться и для оценки тяжести политравмы. Однако они не лишены недостатков. Так, шкала TS – дает высокий процент ошибочных прогнозов и малоинформативна в условиях ОРИТ. Система ВПХ – высокую погрешность прогнозов поисходамтравматическойболезни.

В довольно значительном перечне существующих сегодня универсальных систем объективной оценки тяжести состояния пациентов (в т.ч. пострадавших от травм) можно выделить две наиболее эффективные группы шкал, в которых, несмотрянаединыйметодологическийподходкпроводимойоценке,имеютсяпринципиальныеразличияпоцелямиитоговымпрогнозируемымкритериям.

Первая группа оценочных шкал (АPACHE II, SAPS) используется для анализа исходов заболеваний (в т.ч. травм) в группах пациентов с сопоставимой тяжестью состояния. Их основная цель – оценка тяжести состояния для прогнозирования вероятности летального исхода (жив-мертв). Шкалы АPACHE II и SAPS достаточно сложны, но они позволяют распределить пациентов на группы по тяжести состояния и оценить вероятный прогноз по исходу травматической болезни. На основаниичеткогораспределенияпациентовнагруппыпотяжестисостоянияивероятности летального исхода возможны оптимизация и стандартизация (!) программы лечения. Разработчики этих шкал не рекомендуют их для рутинного ежедневного использованияиоценкидинамикифункциональныхрасстройств.Поэтомуэтишкалы не позволяют определять направления функциональных расстройств и, следо-

36 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

вательно,аргументированнопроводитькоррекциюинтенсивнойтерапииитактики лечения у конкретного пациента. Последний тезис акцентирован в рекомендациях согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины в

1998г.

APACHЕII(AdultPhysiologyАgeChronicHealthEvaluation,W.A.Knausetal.,1981)

наиболее используемая в мире универсальная многомерная шкала оценки тяжести состояния пострадавших и больных. Ее использование основано на оценке 12 основныхфизиологическихпоказателей[А],возрастабольного[В]иналичиясопутствующихзаболеваний[С], сучетомплановыхиэкстренныхопераций.

Система APACHE II (W.A. Knaus et al., 1981)

Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 37

Показатель APACHE-II = (общий острый физиологический показатель­ )[A] + (баллывозраста)[В]+(баллыхроническихзаболеваний)[С]:

APACHE = [А] + [В] + [С] (Если физиологический параметр не определяется его принимают=0).

В 1991 г. авторами опубликована усовершенствованная методика APACHЕ III, которая включает количественную оценку уже 16 патофизиологических параметров, возраста пострадавшего, фоновой патологии и расчетный коэффициент категории патологии у оперированных и неоперированных больных. Система APACHЕ III одна из лучших в настоящее время, хотя и не идеальна: обширный объем оценочных критериев, делает ее привлекательной лишь для компьютерного мониторирования.

Несколько менее распространенной является упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений – SAPS (Simplfied Acute Physiological Score, J.Le Galletal.,1984). Вупрощеннойшкалеисключеныпараметрыгазового составакрови,неучитываютсясопутствующиефоновыезаболевания.

38 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

СистемаSAPS(J.LeGalletal.,1984)

Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 39

Объективная оценка тяжести функционального состояния пациентов в наших условиях, к сожалению, ограничена дефицитом параметров мониторинга за состоянием витальных функций в большинстве стационаров. Однако авторы универсальных шкал АРАСНЕ-II и SAPS рекомендуют их использование и при минимальном наборе критериев, принимая неопределяемые за 0 баллов (т.е. принимая за ихнормальныезначения).

Вторая группа шкал позволяет оценить тяжесть состояния пациентов на основании выраженности органных дисфункций (MODS, SOFA и др.) и может использоваться для динамического мониторирования за конкретным пациентом. Цель их использования – оценка тяжести состояния пациента на основании выраженности дисфункций отдельных систем жизнеобеспечения, в т.ч. в динамике заболевания. Эти системы более просты для практического использования и позволяютнетолькооценитьтяжестьсостоянияпациента,выраженностьконкретных функциональныхрасстройств,ноиоценитьэффективностьпроводимоголеченияи провестиегокоррекцию.

Прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) – основная причина неблагоприятных исходов у пациентов с политравмой, а предупреждение и раннее лечение расстройств систем жизнеобеспечения– определяющее направление в программе их интенсивной терапии. СПОД всегда изменяется во времени, а продолжительность его клинической манифестации от субклинических проявлений до функциональной несостоятельности индивидуальна и определяется распространенностью морфологических поражений жизненноважных органов и системорганизма.Приэтомупострадавших,находящихсявкрайнетяжеломикритическом состоянии, декомпенсация функциональных расстройств часто прогрессирует стремительно. Поэтому для выявления инициированных функциональных расстройств и оценки их динамики необходимы несложные системы, ориентированныенаключевыепараметрывитальныхфункций.

MODS (Multiple organ dysfunction score, J. Marshall, D. Cook, N. Cristou et al., 1988,1995)–шкалаполиорганнойдисфункции–позволяетоценитьтяжестьсостоя- ния пациента по выраженности расстройств 6 систем организма: ЦНС, сердечнососудистойсистемы,дыхания,гемокоагуляции,почекипечени.Усложняетсистему гемодинамическийкритерийPAR=ЧССхЦВД/АДср.

Шкала MODS (J.Marshall et al., 1995)