polytrauma_sheiko

выерастворы.Коллоидныеплазмозаменителиспособствуютвосполнениювнутрисосудистого объема циркулирующей крови и на ранних этапах должны использоваться только как реанимационные средства при критической гипотензии. На госпитальном этапе по возможности рано приступают к возмещению глобулярного объемакровииплазмопотери.

Реализация принципа раннего начала инфузионной терапии требует соответственного материального обеспечения бригад скорой медицинской помощи, как передового этапа медицинской помощи, инфузионными средами, а также приобретениямедицинскимперсоналомнеобходимыхпрактическихнавыков.

2. Быстрая эвакуация пострадавших в специализированные центры по-

литравмы. Время от повреждения до начала адекватного лечения определяет шансы как на выживание пострадавшего, так и на качество его здоровья после лечения. С манифестацией функциональных расстройств, диагностика затрудняется, патологический процесс прогрессирует, а клинические его проявления существенно трансформируются. Поэтому определяющими являются оптимальная организациядогоспитальногоэтапаоказанияпомощи.

Пострадавшие с политравмой – тяжелейшая категория пациентов, которая должна в кратчайшие сроки доставляться не в ближайшие по расстоянию стационары, а в специализированные центры политравмы. Оснащенность специализированного стационара и квалификация специалистов позволяют осуществить одномоментную диагностику всех повреждений. Без полного представления о тяжести иобъемеповрежденийчастоневозможносоставитьпоследовательнуюпрограмму лечебныхмероприятий,определитьпорядокисрокихирургическихвмешательств, содержаниеиобъеминтенсивнойтерапии.

Выжидательная диагностическая тактика, при которой фиксируются клинические признаки в ходе динамического наблюдения, у пострадавшихсполитравмойнеприемлимаивредна!

Только строгое соблюдение последовательности диагностического процесса, включающего аппаратные, инструментальные и инвазивные методы исследования, подкрепленные лабораторными данными, позволяет адекватно оценить масштабность повреждений, функциональную и прогностическую значимость отдельныхегокомпонентов,оптимизироватьпрограммулечебныхмероприятий.

3. Планирование и выполнение хирургических вмешательств с учетом состояния витальных функций и адаптационно-компенсаторных реак-

ций. Принцип реализуется исключением хирургических вмешательств и травматичных манипуляций в период функциональной нестабильности и истощения адаптационно-компенсаторных механизмов с 3 по 7-14 сутки после политравмы и зависитотеетяжести.Приэтомхарактеранатомическихповрежденийопределяет цель хирургического вмешательства, а тяжесть состояния пациента – объем этого вмешательства.

22 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Все хирургические операции по поводу угрожающих жизни состояний должны быть выполнены в течение первых 48-72 часов после травмы – в сроки максимальной активации механизмов срочной компенсации и их оптимальногоресурсавборьбеорганизмазасуществование.

Впервые двое-трое суток производятся три категории хирургических вме-

шательств – реанимационные, экстренные и срочные. Первые две категории неотложных хирургических вмешательств в большинстве клинических ситуаций являются гемостатическими и выполняются в комплексе противошоковых мероприятий. Срочные вмешательства осуществляют после стабилизации гемодинамики. Все прочие вмешательства должны быть отсрочены на 7-14 суток до достижения полной стабилизации витальных функций и восстановления «резервов» адаптационно-компенсаторныхреакций.Такаяхирургическаятактикаспособствует предупреждению декомпенсации органных дисфункций, закреплению формированияпроцессовдолговременнойкомпенсацииивыздоровлениюпострадавших.

Вдинамикетравматическойболезниприполитравметрадиционновыделяют 4категориисрочностихирургическихвмешательств.

• Реанимационные операции – выполняются немедленно при угрозе асистолии в комплексе реанимационных мероприятий и являются их основным, спасающим жизнь элементом. Цель вмешательства – остановка массивного продолжающегося кровотечения, устранение тампонады сердца,механическойасфиксии,открытыймассажсердца.

• Экстренные операции (первой и второй очереди) – производятся в течении первых часов после госпитализации на фоне противошоковой терапии.Этиоперацииявляютсяважныминеотъемлимымэлементомпротивошоковыхмероприятийинаправленынаустранениенепосредственной угрозыдляжизнипациентаиинвалидизацииприпродолжающемсявнутреннемкровотечениибезугрозынемедленнойасистолии,повреждениях внутренних органов без кровотечения, восстановления магистральногокровотокаконечностей

• Срочные операции – выполняются после стабилизации состояния пострадавшего, выведения его из шока, в период, когда еще сохраняют свою эффективностьмеханизмысрочнойкомпенсации–48-72 часовпосле травмы. Эти вмешательства направлены на устранение опасных для жизни осложнений: рецидивирующего пневмо- и гемоторакса, стабилизации нестабильных переломов таза, позвоночника и длинных костей,

ит.д. Коррекция указанных последствий травм в более поздние сроки усугубляет функциональные расстройства, инициированные политравмой и шоком, угрожает срывом неустойчивой стабилизации витальных функцийигибельюпострадавшего.

•Отсроченные операции – выполняются после полной нормализации всех систем жизнеобеспечения, появления устойчивой положительной клиническойдинамикипозднее7-14сутокпослетравмы.Кэтомувреме-

ни восстанавливаются истощенныеадаптационно-компенсаторных реакции, закрепляются процессы долговременной компенсациии организм в состоянии перенести хирургическую агрессию без угрозы развития очереднойволныорганныхдисфункций.

Такаяпрограммахирургическихвмешательствупострадавшихсполитравмой позволяет улучшить результаты лечения за счет планирования сроков хирургической коррекции повреждений в соответствии с возможностями травмированного организма перенести дополнительную агрессию и избежать прогрессирования инициированныхтравмойорганныхдисфункций.

4.Назначение превентивной комплексной антибактериальной терапии.

Развитиеинфекционныхосложненийупострадавшихсполитравмойявляетсянеслучайностью, а закономерностью. Поэтому антибактериальная терапия должна быть упреждающей и ориентированной на возможное изменение микробных пассажей (внегоспитальные–госпитальныештаммы)вдинамикетравматическойболезни.

Для обеспечения максимально эффективного антимикробного спектра необходимоприменятьдеэскалационнуюмодельтерапиисиспользованиемкомплексапрепаратов, ориентированных на локализацию и характер повреждений с оценкой вероятного микробного пассажа. Стандартной должна быть двух компонентная модель с комбинацииейантибиотикаширокогоспектрадействия(цефалоспорины,фторхинолоны)иантианаэробногопрепарата.Первичныйвыборпрепаратовдолженбытьориентированнаконтаминациювнегоспитальнойиэндогеннойфлорой.Приповреждениях мягких тканей, грудной клетки и верхнего ЖКТ обычно преобладает кокковая микро- флора;приранениянижнегоЖКТитаза–грамм-отрицательнаяфлора.Повреждения толстой кишки, огнестрельные ранения любой локализации, загрязненные грунтом ранытребуютназначенияпрепаратовсантианаэробнойактивностью.

Предотвращениегенерализациираневойинфекциисостоитвсвоевременном выявлении и санации очагов травматической деструкции, гематом, нагноения ран

иабсцессов. Для профилактики «бактериального просачивания» со 2-3 суток необходимообеспечитьначалоэнтерального(естественногоилизондового)питания.

5.Прогнозирование и упреждающее лечение органных и полиорганной дисфункций в динамике травматической болезни. Основным элементом этого принципа является предупреждение развития синдрома полиорганной дисфункции. Реализация его основана на знании ключевых патогенетических механизмов органных дисфункций в каждом периоде травматической болезни и осуществленииадекватногомониторингазасостояниемосновныхвитальныхфункцийпострадавшегосполитравмой.

ЭффективнаяпрофилактикаразвитияСПОДзависитот:

• раннего восполнения ОЦК и обеспечения адекватной перфузии периферическихтканей;

• предупрежденияи/илиминимизацииреперфузионногоэндотоксикоза;

• нивелированияпосттравматическойсистемнойвоспалительнойреакции;

• исключения неадекватных вторичных, в том числе и ятрогенных повреждений.

24 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

Приполитравмеприобретаютособоезначениеметодыинтенсивнойтерапии: многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия, прологнированная искусственнаявентиляциялегких,экстракорпоральнаядетоксикацияит.п.

6. Обеспечение физиологической и социальной реабилитации инвалидизи-

рованных пациентов. Спасение жизни пациента с политравмой и успешное лечениеосложненийвовсехпериодахтравматическойболезничастонеприводиткполному выздоровлению и требует длительной реабилитации с многоэтапной хирургическойкоррекциейпоследствийтравмы.Кишечныесвищи,незаживающиераны, анкилозы суставов, деформации и ограничения функции опорно-двигательного аппарата, дефекты костей черепа и т.д. требуют устранения и препятствуют ранней реабилитации. Коррекция каждого из указанных последствий перенесенных поврежденийихирургическихвмешательствтребуетсоответствующейподготовки, восстановительного лечения, что значительно затягивает выздоровление и усложняетсоциальнуюадаптациюпациента.

РЕЗЮМЕ

1.Травматическая болезнь – это патологический процесс, обусловленный истощением компенсаторных резервов организма в ответ на тяжелую травму и шок с высоким риском развития типовых осложнений; понимание четкой последовательности патофизиологических процессов позволяет прогнозировать и предупреждатьразвитиевероятныхосложненийвопределенныееепериоды.

2.В клиническом течении травматической болезни выделяют острый период (фазы шока и первичного СПОД), переходный период (неустойчивой стабилизации) и период реабилитации; периодизация позволяет определить временные промежутки,втечениекоторыхследуетожидатьразвитиетипичныхосложненийиосуществлятьихпрофилактику.

3.Тяжестьполитравмыопределяетдинамикутечениятравматическойболезни:чем значимее истощение срочных компенсаторных механизмов в «острой борьбе за жизнь», тем более выражены энерго-функциональный дефицит систем жизнеобеспечения, риск развития органных и полиорганной дисфункций, гнойносептическихосложнений,затяжнойреабилитации.

4.Хирургические вмешательства при политравме периодизируются в 4 категории: реанимационные–выполняютсянемедленно,экстренные–впервыечасыпосле госпитализации, срочные – в первые 48-72 часа (максимальная эффективность механизмов срочной компенсации в борьбе организма за существование) и от- сроченные–позднее7-14сутокпослетравмы.

5.При планировании этапной хирургической коррекции последствий политравмы важноисключитьлюбуювнешнююагрессиюс3по7-14суткипослетравмы–пе- риод неустойчивой стабилизации систем жизнеобеспечения, когда любая хирургическая операция или транспортировка может привести к срыву компенсаторныхреакций,прогрессированиюполиорганнойдисфункцииигибелиорганизма.

2травматической болезни

Вповседневнойклиническойпрактикеэффективностьоценкитяжеститравмы

упострадавших всецело зависит от квалификации, личного опыта и интуиции конкретногоспециалиста.Исходяизпроведеннойоценкитяжестиповреждений,определяется объем и состав противошоковой интенсивной терапии, характер и объем оперативных вмешательств, прогнозируются вероятные осложнения и т.д. Такая оценкавсегдасубъективнаинередкобываетнедостаточноточнойидажеошибочной.Поэтомуважнойпроблемойсегодняявляетсяобъективизацияоценкитяжести травм,когдатрадиционныеградации–легкая,среднетяжелая,тяжелая,крайнетя- желая – переводят на язык объективных, цифровых критериев определенной шка- лы(scale–лестница)либоматематическойформулы,которыеразрабатываютсяпо результатаммногомерногостатистическогоанализадинамикитравматическойболезнивбольшомколичественаблюденийиразныхгруппахпострадавших.

Насовременномэтаперазвитияхирургииповрежденийоценкатяжеститравм производитсяподвумнезависимымпараметрам–тяжестианатомическихповреж- денийитяжестисостоянияпострадавших.Приэтомтяжестьанатомическихповреждений отражает морфологическую, не меняющуюся характеристику травмы

–результатвзаимодействияорганизмастравмирующимфакторомиопределяется локализациейимасштабомповрежденияструктурныхэлементов.Тяжестьсостояния отражает функциональную, меняющуюся в динамике характеристику травмы и определяется выраженностью посттравматической и постшоковой дисфункции системжизнеобеспечения.

Объективизацияоценкитяжеститравмипрогнозированиядинамикииисходов травматической болезни достигается при использовании многокритериальных оценочныхшкал,позволяющихвбаллахоценитьтяжестьтравмыисостоянияпострадавших. Результаты многочисленных исследований и опыт развитых стран свидетельствуют, что при объективной количественной оценке тяжести травмы ее точность значительно превышает субъективные оценки опытных врачей, а прогнозирование исходовобеспечиваетпроведениеболеераннегоиэффективноголечения.

Числовое выражение тяжести травмы, таким образом, позволяет объективно оценить состояние пострадавшего и вероятный прогноз течения травматической болезни вне зависимости от опыта врача, что положительно влияет на определениелечебнойтактики.Крометого,появляетсявозможностьадекватногосравнения результатов лечения пострадавших в различных лечебных учреждениях. Немаловажнымаспектомиспользованияоценочныхшкалявляетсярешениеюридических и финансовых споров, которые неизбежно возникают со становлением страховой медицины.

26 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

тяжестьанатомическихповреждений.Наиболееширокоприменяемымив мировой практике системами оценки тяжести анатомических повреждений в настоящее время являются шкалы АIS, ISS, PTS, ЦИТО, ВПХ-П (МП, ОР). Однако эффективность использования этих шкал у пострадавших с политравмой по оценке тяжестиповрежденийипрогнозамлетальностидалеконеоднородна.

Перечисленныешкалыоценкитяжестиповрежденийможноразделитьнадве группы:

1.Шкалытяжестианатомическихповреждений,наосновеоценкиисключи- тельноанатомическихпоследствийтравм(АIS,ISS,ВПХ-П(МП,ОР)идр.).

2.Шкалы тяжести травм, на основе смешанной оценки как анатомических повреждений, так ранних функциональных расстройств (PTS, ЦИТО, индекс±ТЦыбинаидр.),внастоящеевремяпрактическинеиспользуются.

Принципиальноеразличиевэтихгруппахшкалопределяетсяразличнымиметодологическими подходами в отношении функционального компонента травмы. Сторонники оценки анатомических и функциональных параметров в одной шкале считаютпреимуществомпервичныйучетфактанеодинаковойфункциональнойреакции организма на одинаковую анатомическую травму у разных пациентов (например,умолодыхистариков).Сторонникираздельногоподходавоценкетяжести травм не отрицают необходимость оценки тяжести состояния при травме, но настаиваютнараздельномшкалированиифункциональногокомпонентатравмы«параллельной», специализированной шкалой. При таком подходе достижимо более адекватное сравнение результатов лечения пациентов с одинаковыми анатомическимиповреждениямии,чтонаиболееважно,оценкатяжестисостоянияпациента требует динамической оценки функциональных расстройств, что объективно невозможноприналичиинеменяющегосяанатомическогокомпонента.

Первой и широко используемой в практической медицине методикой объективной оценки тяжести травм явилась разработанная в США сокращенная шкала травм–АIS(1972г.),котораязатембылаусовершенствованаS.Bakerисоавт. (1974 г.)иприобрелавидшкалыанатомо-топографическихповреждений–InjurySeverity Score (ISS). В шкале ISS для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: 1) покровы тела (кожа и мягкие ткани); 2) голова (включая лицо и шею); 3) грудь; 4) живот, 5) конечности (включая таз). По тяжести все повреждения разделены на 5 категорий: незначительные повреждения – 1 балл; повреждения средней тяжести – 2 балла; тяжелая травма, не угрожающая жизни пострадавшего – 3 балла; тяжелая травма, угрожающая жизни, но с реальным выживанием

– 4 балла; крайне тяжелые повреждения с сомнительным прогнозом – 5 баллов. S. Вaker для прогнозирования исходов при множественных и сочетанных травмах предложил после оценки всех имеющихся повреждений в 5 регионах выделять 3 наиболеезначимых,аитоговыйбаллпошкалеISSопределятьнаоснованиисуммы квадратов баллов этих трех повреждений. По мнению большинства исследователей, метод суммирования квадратов баллов значительно увеличивает достоверностьпрогнозапритравмахразличнойтяжести.Чемболеезначимыповреждения,

Глава2Оценкатяжеститравмыипрогнозированиеисходовтравматическойболезни 27

тем итоговая сумма квадратов баллов достовернее отличается от нетяжелых повреждений, что позволяет учитывать в оценке синдром взаимного отягощения повреждений. Шкала ISS с успехом применена для количественной оценки тяжести огнестрельныхповреждений.

Существенным недостатком первичного варианта шкалы ISS являлся обязательный учет трех наиболее тяжелых повреждений исключительно в трех различных анатомических областях, при этом сопутствующие конкурентные по тяжести повреждения (при их множественном характере) в пределах одной области, не учитывались – только наиболее тяжелое. Таким образом, при нескольких тяжелых повреждениях в одной анатомической области эффективность оценки тяжести повреждений резко снижалась. Поэтому в 1997 г. авторами шкала модифицирована в NewISS с рекомендациями расчета итогового балла на основании трех наиболее тяжелых повреждений вне зависимости от их локализации. Такой вариант использования шкалы значительно повысил ее эффективность: с возрастанием итогового балла шкалы ISS (NISS) четко возрастает летальность, продолжительность пребывания в ОРИТ, объем и себестоимость лечения. Кроме того, авторами шкалы отмечена ее неодинаковая прогностическая значимость для пациентов различного возраста: в пожилом возрасте летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS была разработана таблица зависимости показателей балла ISS от возраста с выделением уровня летальности в 50% (LD 50) для различныхвозрастныхгрупп:

30 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

академии им. Кирова. Е.К. Гуманенко и соавт. (СПб, 1996 г.) предложили шкалу “ВПХ”(Военно–Полевая Хирургия),котораяпозволяетоценитьтяжестькакизолированных так множественных и сочетанных механических повреждений (ВПХ-П(МТ)), кроме того, впервые отдельно выделена градация тяжести огнестрельных ранений (ВПХ-П(ОР)). Позднее авторы рекомендовали совместное использование шкалы с оригинальнымифизиологическимишкалами:(ВПХ-СП)и(ВПХ-СГ).

Шкалатяжестиповреждений«ВПХ-П(МТ)»