Ч 2

вития. При лабораторном обследовании отмечается низкий уровень глюкозы в крови.

Описан в 1934 г. американским педиатром I. McQuarrie.

Синдром Нейрата–Кушинга. Сочетание симптомов гигантизма и адипозогенитальной дистрофии.

Описан австрийским педиатром R. Neurath (1869–1944) и американским хирургом Н. W. Gushing (1869–1939).

Синдром (болезнь) Олбрайта I (синоним – болезнь Олбрайта–Мак-

Кьюна–Штернберга). Болезнь неясной этиологии, проявляющаяся преждевременным половым созреванием, множественной фиброзной остеодисплазией и гиперпигментацией кожных покровов (рис. 13.10).

Описан в 1949 г. американским врачом F. Albright.

Синдром Пархона. Несахарный диабет, ведущими признаками которого является олигурия с высоким удельным весом мочи и отёками. Олигурия сменяется периодами полиурии, во время которых организм освобождается от задержанной в нём воды, и олигодиспепсией. Кроме характерных признаков синдрома, таких как олигодиспепсия, олигоурия и высокий удельный вес мочи, отмечается постоянная отёчность век обоих глаз, лица, стоп, кистей при отсутствии признаков поражения почек и сердечно-сосудистой системы. Наблюдается также стойкое функциональное поражение гипоталамической области мозга, которое приводит к гиперпродукции антидиуретического гормона.

Описан в 1933 г. врачом К. И. Пархоном.

Синдром Пейджа. Артериальная гипертензия, развивающаяся вследствие поражения или раздражения гипоталамуса. Характеризуется нестойкой гипертензией, тахикардией, гиперплазией щитовидной железы с повышением основного обмена, появлением красных пятен на лице и шее. Ошибочно предпринимаемая струмэктомия не приносит облегчения.

Описан американским врачом J. Н. Page.

Рис. 13.10. Гиперпигментация кожи при синдроме Олбрайта I

Приведено по: http://history.nih.gov/exhibits/rodbell/images/MA_syndrome.jpg

461

Синдром (болезнь) Рефсума (синонимы – наследственная сенсомоторная полиневропатия IV типа, наследственная полиневропатическая атак-

сия). Редкое врождённое (с аутосомно-рецессивным типом наследования) заболевание (нередко с кровным родством родителей пациентов), связанное с нарушением метаболизма и накоплением в организме фитановой кислоты. Болезнь может выявляться у детей и у взрослых (обычно в возрасте до 40 лет). Патогенез окончательно не изучен.

Заболевание характеризуется главным образом поражением периферической нервной системы (полиневропатия), мозжечковой атаксией, нарушением зрения (пигментная дистрофия сетчатки) и развитием ювенильного сахарного диабета. При биохимическом исследовании выявляют повышение содержания в крови фитановой кислоты (20-углеродной жирной кислоты с разветвлённой цепью) и её значительное накопление в периферической нервной системе, головном и спинном мозге, печени, почках, сердце и других органах (что позволяет относить это заболевание к группе наследственных липидозов). В нервной системе (преимущественно в нервах, их корешках, клетках передних рогов спинного мозга, мозжечковых путях) и сетчатке глаза обнаруживают распространённые дегенеративные изменения. Отмечают также утолщение мягкой мозговой оболочки. Поражение периферической нервной системы вызывает появление парестезий в ногах и развитие двустороннего пареза разгибателей стопы, ведущего к изменению походки. Наблюдается мозжечковая атаксия и снижается интеллект. В результате развития пигментной дистрофии сетчатки и частичной атрофии зрительных нервов значительно ухудшается зрение. Нередко наблюдаются также деформация стопы (полая стопа), потеря обоняния, глухота (в результате поражения слуховых нервов), измене - ния кожи по типу ихтиоза и кардиомиопатия. В цереброспинальной жидкости отмечается белково-клеточная диссоциация. Течение заболевания медленно прогрессирующее (иногда стационарное).

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, данных исследования глазного дна, цереброспинальной жидкости и электромиографических признаков невропатии. Прогноз для жизни в целом благоприятный, однако при поражении сердца возможна внезапная смерть.

Описан норвежским невропатологом S. B. Refsum.

Синдром Хенда–Шюллера–Крисчена (синонимы – гистиоцитоз X, липоидный гранулематоз, болезнь Крисчена–Шюллера, липогранулематоз).

Системный гиперпластический ретикулогистиоцитоз, обусловленный расстройством обмена веществ и сопровождающийся накоплением продуктов обмена в клетках ретикулоэндотелиальной системы (образованием в костях, коже, лимфатических узлах, костном мозге и внутренних органах очагов пролиферации клеток, предположительно осёдлых макрофагов).

Проявляется триадой признаков – несахарным диабетом, пучеглазием и дефектами (очагами деструкции) костей (преимущественно костей черепа). Начинается в детском возрасте (чаще всего между 2 и 10 годами). На рентге-

462

нограммах определяются чётко отграниченные просветления в костях черепа, нижней челюсти, таза и других костях скелета, сливающиеся между собой и формирующие неправильной формы картоподобные дефекты. В трубчатых костях поражаются в основном метафизы, кортикальный слой истончается и разрушается с местным вздутием кости. Выявляется деформация костей основания черепа. Поражённые позвонки деформируются и сплющиваются. Нередко поражаются внутренние органы (рис. 13.11).

Описан американским педиатром

A. Hand (1868–1949), австрийским невропатологом A. Schuller (1874–1958)

и американским врачом Н. A. Christian (1876–1951).

Синдром Херриса. Отмечается у пациентов с аденоматозом или дру-

гими опухолями поджелудочной железы. Основным и ведущим симптомом является гипогликемия. В начале заболевания наблюдаются потливость, слабость, парестезии, головная боль и чувство голода, позже присоединяются судороги и расстройство сознания (вплоть до комы).

Описан врачом H. S. Harris.

Синдром Швахмана (синоним – синдром Швахмана–Даймонда–Оски).

Наследственная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы вследствие её гипоплазии, сочетающаяся с нейтропенией и панцитопенией, карликовым ростом и аномалиями костей. Наследуется по аутосом- но-рецессивному типу. Этиология не известна. Представляет собой тотальное замещение функционирующей паренхимы поджелудочной железы жировой тканью. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы проявляется нарушением процессов пищеварения и стеатореей с последующим присоединением недостаточности инсулярного аппарата (сахарного диабета). Характерны также кашицеобразный стул (жирный и обильный), сахарный диабет, нейтропения и тромбоцитопения.

Диагноз устанавливают на основании признаков экзокринной недостаточности железы, низкого уровня бета-каротинов в крови, характерных гематологических сдвигов (анемия, тромбоцитопения, панцитопения), признаков поражения опорно-двигательного аппарата. Электролитный баланс, в отличие от муковисцидоза, не изменён. Данный синдром может сочетаться со ксерофтальмией, болезнью Гиршспрунга, умственной отсталостью, фиброзом эндо-

463

карда, синдактилией, галактозурией, гипертрофией клитора, микрофтальмией, повышением уровня фетального гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов на рентгенограммах выявляют признаки дисхондроплазии метафизов костей (как правило, первой поражается бедренная кость). У ряда пациентов обнаруживают короткие рёбра со свободными передними концами или крайнюю узость грудной клетки (что затрудняет дыхание). Прогноз неблагоприятный.

Впервые описан в 1951 г. американским педиатром Н. Shwachman.

Синдром Штейна–Левенталя. Гинекологическое заболевание, характеризующееся поликистозом яичников с резким утолщением и склерозированием белочной оболочки. Проявляется аменореей (иногда – ациклическими маточными кровотечениями), гирсутизмом (рис. 13.12), ожирением и бесплодием. Диагностика осуществляется по клиническим признакам, данным УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также лапароскопии.

Описан в 1938 г. американскими гинекологами J. F. Stein и M. L. Leventhal. Триада Уиппла. Проявления инсуломы: спонтанная гипогликемия (прежде всего утром, иногда с потерей сознания, после мышечной нагрузки или голодания; глюкоза менее 45 мг/дл), типичная клиника гипогликемии (вегетативная симптоматика, потливость, дрожь, слабость и чувство сильного голо-

да), быстрое улучшение состояния после введения глюкозы. Описана в 1914 г. американским хирургом А. О. Whipple.

13.3. Полигландулопатии и их проявления

Синдром Вермера (синонимы – множественная эндокринная неоплазия типа I, или МЭН типа I, випома, РРома, WDHH-синдром, псевдохолера, панкреатическая холера, синдром Вермера–Моррисона). Обусловлен-

ное генетическими дефектами заболевание (наследуется по аутосомно-доми- нантному типу), для которого характерны:

а) гиперпаратиреоз (встречается более чем у 90 % пациентов; обусловлен гиперплазией нескольких паращитовидных желёз, поражения почек и костей наблюдаются не всегда);

б) опухоли аденогипофиза (отмечаются более чем у 50% пациентов; обычно эти опухоли не секретируют гормоны; активно растущие злокачественные опухоли сдавливают и разрушают гипофиз и приводят к гипопитуитаризму; реже встречаются аденомы, секретирующие пролактин, СТГ или АКТГ, вы-

464

зывающие галакторею и аменорею, акромегалию или гипофизарный синдром Кушинга);

в) опухоли из островковых клеток (имеются более чем у 50 % пациентов; обычно они множественные и происходят как из бета-клеток, так и из других островковых клеток; наиболее распространены инсулиномы, глюкагономы, гастриномы и випомы);

г) опухоли надпочечников (встречается у 40 % пациентов; как правило, это гиперплазия или аденома надпочечников; гиперсекреции глюкокортикоидов обычно нет, и потому гиперплазию и аденому обнаруживают случайно либо при детальном обследовании) (рис. 13.13);

д) заболевания щитовидной железы (имеются примерно у 20 % пациентов; обычно это аденомы или злокачественные опухоли, реже встречаются тиреотоксикоз, коллоидный зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит).

Достаточно редко при данном синдроме выявляют рак лёгкого, липомы, полипоз желудка, опухоли яичек и шванномы. Установлено, что причиной МЭН типа I служат мутации гена супрессии опухолей (11q13). Этот ген кодирует белок мэнин, регулирующий пролиферацию клеток – производных нервного гребня. Недостаточность мэнина приводит к гиперплазии, а его отсутствие – к опухолевой трансформации этих клеток. Ещё одна предполагаемая причина МЭН типа I – повышенный уровень фактора роста фибробластов в сыворотке (известно, что фактор роста фибробластов стимулирует пролиферацию клеток паращитовидных желёз). Заболевание чаще всего проявляется между 20 и 40 годами, но может возникнуть и до 10 лет. Первым проявлением МЭН типа I обычно бывает гиперпаратиреоз. При наличии инсулиномы отмечается гипогликемия. Симптомы глюкагономы – гипергликемия и некролитическая мигрирующая эритема. Гастриномы проявляются синдромом Зол- лингера–Эллисона (пациенты с этим синдромом страдают язвенной болезнью и другими нарушениями ЖКТ). Проявление випомы – панкреатическая холе-

Рис. 13.13. Аденома надпочечника при синдроме Вермера Приведено по: http://www.med.unc.edu/medicine/web/adrenalmass.jpg

465

ра (водянистый стул, гипокалиемия, ахлоргидрия, метаболический ацидоз, эксикоз, кахексия, гиповолемический шок, тахикардия, гипотония, мышечная слабость и атония ЖКТ). Это связано с тем, что вазоинтестинальный полипептид, или ВИП, активирует интестинальную и панкреатическую аденилатциклазу – усиливает секрецию поджелудочной железы и тонкой кишки (действие, схожее с действием холерного токсина, приводящего к профузной диарее). Как правило, в каждой эндокринной железе изначально имеется несколько очагов гиперплазии или опухолевого роста, поскольку любая эндокринная клетка потенциально способна к трансформации. Вначале возникает гиперплазия, затем доброкачественная и, наконец, злокачественная опухоль (поэтому заболевание развивается постепенно и может не проявляться до 35–40 лет). Клиническая картина и лабораторные показатели зависят от того, на какой стадии развития опухоли выявлено заболевание.

Описан в 1954 г. врачом Р. Wermer.

Синдром Вернера II (синонимы – прогерия взрослых, ангидратиче-

ский синдром). Наследственное заболевание человека, характеризующееся врождёнными эндокринными расстройствами. По патогенезу оно близко к синдрому Ротмунда (в частности, приводит к преждевременному старению). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется обычно в возрасте 20–30 лет. Чаще страдают лица мужского пола. Характерными признаками являются задержка роста, раннее появление седых волос, облысение, выпадение зубов, склеродермия (особенно выраженная на конечностях), атрофия

подкожно-жирового слоя и мышечной ткани, сахарный диабет и гипогонадизм (рис. 13.14). Кожа становится бледной, истончённой, несколько уплотнённой; лицо заостряется и становится сморщенным (с клювовидным носом); развиваются двухсторонняя катаракта, макулярная дегенерация, пигментный ретинит и хориоретинит. Рентгенологически выявляют признаки остеоартроза, деформации костей стоп, остеоартриты мелких суставов рук и ног. Наблюдаются признаки генерализованного атеросклероза, стенокардия и инфаркты миокарда. Нередко возникают злокачественные опухоли. Прогноз неблагоприятный.

Описан в 1904 г. врачом О. Werner.

Синдром Карпентера (синонимы – ауто-

иммунный полигландулярный синдром II

типа, акроцефалополисиндактилия II типа).

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС), представляющий собой первичное поражение эндокринных желёз с формирова-

466

личных вариантах в нескольких поколениях.

Синдром описан английским педиатром G. Carpenter (1859–1910).

Синдром Сиппла (синоним – множественная эндокринная неоплазия

IIa типа). Заболевание, обусловленное генетическими дефектами, наследуе-

467

(10q11), который кодирует рецептор нейротропного фактора, регулирующего пролиферацию и дифференцировку клеток – производных нервного гребня. Мутации c-ret приводят к активации рецептора тирозинкиназы и к трансформации нейроэктодермальных клеток, а кроме того, они могут затрагивать разные кодоны c-ret.

Расшифровка генетических дефектов, лежащих в основе синдрома Шимке, позволяет оценивать риск заболевания у родственников пациентов и планировать профилактические мероприятия. Диагноз ставят на основании типичных клинических проявлений, данных гормонально-метаболического исследования, гистологическом исследовании биоптатов. МЭН типа IIb прогрессирует медленно. Прогноз при МЭН типа IIb хуже, чем при МЭН типа IIa, поскольку опухоли щитовидной железы и феохромоцитомы при МЭН типа IIb характеризуются более быстрым ростом и большей склонностью к метастазированию.

Описан в 1971 г. американским врачом R. N. Schimke.

Синдром Шмидта (синонимы – аутоиммунный полигландулярный синдром II типа с надпочечниковой недостаточностью, акроцефалополисиндактилия II типа с надпочечниковой недостаточностью). Аутоиммун-

ный полигландулярный синдром (АПГС), представляющий собой первичное поражение эндокринных желёз с формированием их функциональной недостаточности. Часто сочетается с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. АПГС II типа – наиболее распространённый вариант иммуноэндокринных нарушений. Характеризуется поражением эндокринных желёз с развитием первичного гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, поражения щитовидной железы, первичного гипогонадизма, миастении, целиакии, аутоиммунного гастрита, стеатореи, серозитов и тимомы. Этим проявлениям нередко сопутствуют витилиго (рис. 13.18), аллопеция и пернициозная анемия. Все перечисленные заболевания, встречающиеся в комбинации с АПГС II типа, ассоциированы главным

Рис. 13.18. Витилиго у пациента с синдромом Шмидта Приведено по: http://www.infito.ru/vitiligo_dis.files/image002.jpg

469

образом с HLA (преимущественно с гаплотипами HLA B8, Dw3, Dr3, Dr4). В большинстве случаев синдром встречается спорадически, при семейных формах может проявляться в различных вариантах в нескольких поколениях.

Основными клиническими проявлениями этого синдрома являются симптомы хронической недостаточности коры надпочечников и гипотиреоза. У пациентов обнаруживаются антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. Проявлением хронического лимфоцитарного тиреоидита обычно бывает гипотиреоз (на ранних стадиях заболевания гипотиреоз может быть скрытым). Клинически отмечается диффузный зоб. Синдром может сопровождаться атрофией зрительных нервов, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, идиопатическим несахарным диабетом с аутоантителами к вазо- прессин-продуцирующим клеткам, гипофизитом, изолированным дефицитом АКТГ, опухолями гипофиза и склеродермией. Заболевание манифестирует, как правило, в зрелом возрасте (пик в 30 лет), чаще всего клиникой первичной хронической надпочечниковой недостаточности. Другие составляющие (аутоиммунный тиреоидит и т. д.) присоединяются в среднем через 7 лет, хотя этот разрыв может составить и 20 лет. При хронической надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза более чем у 45 % пациентов развивается второе аутоиммунное заболевание.

Впервые описан в 1926 г. врачом М. В. Schmidt.

13.4. Нарушения питания и обмена

Среди нарушений питания наибольшую значимость для врача представляют гипотрофия (недостаточное питание) и избыточный вес (ожирение). Во - просы гипотрофии (хронического расстройства питания, характеризующегося различной степенью потери массы тела) в основном находятся в компетенции врачей-педиатров (пренатальная и постнатальная гипотрофия детей) и психиатров (нервная анорексия), в то время как различными аспектами профилактики и лечения избыточной массы тела и ожирения занимаются многие врачи лечебного профиля, в том числе хирурги.

Ожирение является одной из самых актуальных проблем современности. По данным ВОЗ, избыточную массу тела к концу XX в. имело около 30 % жителей планеты, т. е. около 1,7 млрд человек (J. S. Seidell, 1999). В США избыточная масса тела отмечается у 60 % населения, ожирение – у 27 %. Около 8 млн американцев страдают от патологического ожирения, которое занимает второе место среди причин так называемой «предотвращаемой смертности», уносящей ежегодно около 400 тыс. жизней (И. И. Дедов и др., 2004; Ю. И. Седлецкий и др., 2005).

Прямые затраты государства на лечение ожирения в последние годы составляют 51,6 млрд долларов, что сопоставимо с расходами бюджета на лечение таких хронических заболеваний, как ИБС (40,4 млрд) и сахарный диабет (53,2 млрд) (A. Wolf, 2002). В странах Западной Европы до 20 % мужчин

470